嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读(2017)

提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理、降低死亡 率
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二、术前准备与管理
（一）术前检查
1. 常规检查：血细胞比容（Hct）、血糖
2. 儿茶酚胺相关检查（定性）
首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质
其次：血或尿儿茶酚胺测定（判断类型）
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二、术前准备与管理
（一）术前检查
3. 影像学检查
（1）胸腹腔和盆腔CT （2）123碘-间碘苄胍 （123I-MIBG） 显像，帮助发现 肾上腺外、多发或复发肿瘤 （3）特殊检查
• 内容：有氧运动和抗阻训练
• 嗜铬细胞瘤患者忌剧烈运动
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二、术前准备与管理
2. 营养干预
• 术前口服营养补充
• 欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2 g/kg蛋白 • 有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量
3. 心理干预
• • 心减轻术前焦虑和抑郁水平 心理医师提供
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二、术前准备与管理
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• 经食管超声心动图（TEE）监测 • 置入肺动脉导管，监测肺动脉压及PAWP，评估容量及心室收缩功能 ，
有助于早期诊断心肌缺血，即时监测CO
• 血糖测定 • 尿量监测
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三、术中麻醉管理
（三）术中血流动力学的调控
1. 麻醉诱导
① ② ③ ④ 麻醉深度足够 肌松药充分起效 用阿片类药物抑制插管反射 血流动力学波动，选短效血管活性药控制血压和心率
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二、术前准备与管理
（2） β-肾上腺素能受体阻滞剂
在α-肾上腺素能受体阻滞剂至少 3d~4d后用，避免诱发 心衰、肺水肿。
（3）钙离子通道阻滞剂（补充方案） （4）甲基酪氨酸
机制：竞争酪氨酸羟化酶，其抑制儿茶酚胺合成 术前2~3日开始使用 起始量为250 mg，每日4次，后逐渐加量，最大剂量4 g/d。
（二）并发症防治
1. 血流动力学不稳定
2. 反射性低血糖
3. 肾上腺功能减退
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四、术后管理
（三）术后镇痛与加速康复
1. 术后镇痛
• • • • 区域麻醉技术联合术后多模式镇痛 腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞 椎管内阻滞 选择中长效局麻药物
•
多模式镇痛方案包括PCA
2. 加速术后康复（ERAS）
• • 尽早进食 早期下床活动
• 家族性约10%~20%
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一、概述
4. 临床表现：
① 持续性或阵发性高血压、85%以上
② 代谢紊乱 ③ 三联征
头痛（70%~90%）
大汗（55%~75%） 心悸（50%~70%）
5. 治疗：
手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案
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一、概述
6. 风险：
① 围术期血流动力学不稳定
② 高血压危象 ③ 恶性心律失常 ④ 多器官功能衰竭
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二、术前准备与管理
1. 术前药物准备
联合应用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。
（1） α-肾上腺素能受体阻滞剂： 术前14日开始
首选酚苄明，长效、非特异性
• 初始剂量为10 mg/次， 1~2次/d • 后每2~3日增加10~20 mg/d • 终剂量20 ~100 mg/d 其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。 副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等
2. 手术相关因素
① ② ③ ④ ⑤ 体位 切皮：麻醉足够深 气腹：腹压增高可压迫肿瘤 探查：使用血管活性药物 肿瘤切除后：密切低血压及容量
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三、术中麻醉管理
（四）术中液体治疗
目标导向液体治疗 监测血流动力学的同时对补液进行指导
（五）特殊类型肿瘤的术中管理
1. 合并儿茶酚胺性心肌病 诊断标准：
① 存在嗜铬细胞瘤
• 超声心动图
• 血浆脑钠尿肽（BNP）
• 肌钙蛋白 • 疑多发内分泌腺肿瘤，查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查
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二、术前准备与管理
（二）药物及饮食准备
术前每日行2次卧立位血压和心率监测
目标： 血压：坐位应低于120/80 mmHg
立位收缩压高于90 mmHg
心率：坐位为60~70次/min 立位为70~80次/min
4. 术前未诊断的嗜铬细胞瘤
• 有可疑的患者，术前充分评估 • 麻醉期间出现高血压危象
（1）加深麻醉
（2）应用降压药物 （3）停止手术
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四、术后管理
（一）监测
严密监护： 1. 实时监测动脉血压及血糖
2. 对术后苏醒差，监测电解质及相关激素水平
3. 高龄、术前准备不充分、术中循环波动大，特别是术前未发 现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外
（2） 消化过程中产生大量酪胺的食物：
巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类 、 李子、菠萝、香 蕉、茄子等
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二、术前准备与管理
（三）预康复策略
基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三 联预康复方案。
运动疗法为基础、营养支持、心理干预。
1. 运动疗法：核心是有效、安全和个体化
• 术前4~8周开始，每周至少运动3次，每次运动总时间大于 50min
（四）术前访视
1. 肿瘤相关评估
• 关注肿瘤分泌的激素类型 • 临床表现 • 影像学检查
2. 靶器官受累情况的评估
• 心血管系统 • 肾脏 • 脑
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二、术前准备与管理
3.术前准备评估
准备充分的标准：
（1）血压和心率达标，有体位性低血压者 血压 心率 坐位应低于120/80 mmHg
立位收缩压高于90 mmHg
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二、术前准备与管理
2. 高钠饮食
• 推荐在使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的第2~3日 后 开 始高钠饮食（>5000 mg/d）
• 减轻体位低血压 • 恢复血管内容量 • 充血性心衰或肾功能不全者慎用
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二、术前准备与管理
3. 肿瘤切除前避免使用的药物和食物
（1）引起儿茶酚胺释放的药物
激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、 肌松药（琥珀酰胆碱等）
② 急性胸痛或需住院的心力衰竭
③ ④ 心肌酶检查、ECG、超声心动图显示存在心肌缺血、左室收缩功 能异常 不存在冠状动脉阻塞性疾病
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三、术中麻醉管理
• 类型：扩张性心肌病 心肌炎 • 患者可有冠心病、心律失常、心动过速或过缓、左心功能不全 • 心电图示ST段压低、T波异常 • 大多数患者术前针对性药物治疗6周~16月可完全或部分逆转，因此术前 充分药物治疗至关重要 • 避免过高后负荷 收缩压维持在80~90mmHg 心室率70~90次/min • 避免用抑制心肌收缩力药物，若需要，可泵注米力农
嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家 共识指南解读(2017)
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概述
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术前准备与管理
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术中麻醉管理
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术后管理
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一、概述
1. 性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿 瘤 2. 发生率：高血压患者中的发生率为0.2%~0.6% 3. 分布：
• 单发约90% • 单侧约90% • 良性约90% • 儿童约10% 多发10% 双侧10% 恶性10%
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三、术中麻醉管理
2.合并多发性神经内分泌肿瘤
• 甲状腺髓样癌、原发性甲旁亢 • 先天性巨结肠
• 马方综合征样改变
特点：双侧或多发的比例高
3. 合并妊娠
手术时机尚无定论 多数认为： • 孕24周前发现，充分准备后择期切除 • 孕24周后发现，用药物控制，待足月后同时行剖宫产及肿瘤切除术 22
三、术中麻醉管理
坐位60~70次/min 立位70~80次/min
（2）心电图无ST-T段改变，室性期前收缩＜1次/5min；
（3）血管扩张，血容量恢复，Hct降低，体重增加等 （4）高代谢、糖代谢异常改善
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三、术中麻醉管理
（一）麻醉方法的选择
1. 椎管内麻醉或全麻、或联合
2. 全麻药物的选择
• 优先考虑七氟烷
• 地氟烷可能导致高血压、心动过速，建议避免应用。
• 静脉镇静药物推荐丙泊酚 • 对低血容量或心功能不全，应用依托咪酯 • 阿片类药物 • 肌肉松弛剂
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三、术中麻醉管理
（二）术中监测
• ASA 标 准 监测 ： 血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳
以及体温 • 有创动脉血压监测
• CVP监测