急性肝损伤

急性肝损害

入院记录

主诉：乏力、纳差、尿黄10天

现病史：该患者入院前10天无明显诱因出现乏力、纳差、纳差、恶心、上腹部饱胀感优以饭后加重、随之出现小便色泽加深如浓茶、且无呕吐、发热、头痛、头晕、肝区不适等，于当地未予诊治，近几日上述症状不见好转，为求诊治今日来我院，经查体及化验显示肝功能异常，两对半各项均为阴性，故拟急性肝损害收入我科住院治疗。患者发病以来体重无减轻，大便颜色正常，皮肤无瘙痒及出血点，牙龈无出血，神志及性格无明显改变。

既往史：否认药物过敏史及患有急慢性病史及肝炎病史

个人史：出生生长于原籍，无外地久居史，生活规律，无烟酒等不良嗜好，无毒物接触史，适龄结婚，子女体健。

婚育史：

家族史：家族中无类似病人，无结核及肝炎患者,无家族性及遗传性疾病史。

以上病情属实，病人或其代理人忆阅，签字为证：

体格检查

体温：36 ℃脉搏：70 次/分呼吸：18 次/分血压：120/80 mmHg

一般情况：发育：正常营养：良好体位：自动意识：清楚合作程度：合作

神情合作、精神尚可、全身皮肤及巩膜未见明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3，对光反射（+),外耳道及鼻腔通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：73次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。双侧膝跟腱反射存在，双下肢无浮肿，Babinski征(-)

专科情况：神情合作、精神尚可、全身皮肤及巩膜未见明显黄染，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性下肢无浮肿。

辅助检查：

2010.8.23 肝功能ALT135U/L

2010.8.24两对半各项均未见异常

初步诊断:急性肝损害

首程

一、病例特点：

1．流行病学情况:否认药物过敏史及患有急慢性及肝炎病史

2.现病史摘要：该患者入院前10天无明显诱因出现乏力、纳差、纳差、恶心、上腹部饱胀感优以饭后加重、随之出现小便色泽加深如浓茶、且无呕吐、发热、头痛、头晕、肝区不适等，于当地未予诊治，近几日上述症状不见好转，为求诊治今日来我院，经查体及化验显示肝功能异常，两对半各项均为阴性，故拟急性肝损害收入我科住院治疗。患者发病以来体重无减轻，大便颜色正常，皮肤无瘙痒及出血点，牙龈无出血，神志及性格无明显改变。 3．查体： T36.2℃、P 7次/分、R 18次/分、BP120/80 mmHg, 神情合作、精神尚可、全身皮肤及巩膜未见明显黄染，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3，对光反射（+),外耳道及鼻腔通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一

致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：73次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。双侧膝跟腱反射存在，双下肢无浮肿，Babinski征(-),

4．化验及辅助检查：化验及辅助检查：2010.8.30 .肝功能：ALP:135U/L .余各项未见明显异常

2010.7.30.两对半各项均为阴性

二、拟诊讨论：

1急性肝损害：该患者发病急，主要表现为消化道症状，并随全身乏力及小便色泽加深等不适，化验检查肝功能异常，两对半各项均阴性，进一步明确肝炎分型需待肝炎全项回报。 2药物性肝炎患者于发病前均有服用过对肝脏损害的药物史，肝脏损害程度与用药物剂量有关。停药后肝脏即恢复正常。该患者于发病前否认用过对肝脏损害的药物史。

三、初步诊断:1.急性肝损害

四、诊疗计划：

1、检查项目：完善各项辅助检查，包括：血常规，尿常规，便常规，心电图，生化全项，肝炎全项及腹部B超等。

2、诊疗计划：嘱患者绝对卧床休息，给予保肝、护肝、降黄及对症治疗。

病程记录

2010-09-02 08:36 姜希存科主任查房记录

患者以乏力、纳差、尿黄10天，以急性肝损害收入院第2天，患者进食水较前略增多，未诉恶心呕吐，查体：神情合作、精神尚可、全身皮肤及巩膜未见明显黄染，心音有力，律齐，HR：73次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿.今日跟随姜希存主任查房，主任经系统查体及详细阅读病历后，特分析病情如下：该患者发病急以消化道症状为主要表现，并随小便色泽加深，及周身乏力等不适。化验检查，肝功能异常，综上考虑主任表示同意目前的诊断及治疗方案，具体肝炎分型有待肝炎全项回报后明确。

2010-09-03 08:52

患者未诉不适。查体：BP120/85mmHg、神志清楚，精神尚好、皮肤及巩膜未见黄染、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，肝脾于肋下未及，双下肢不肿。现各项检查均未回报，治疗无变化，继续巩固治疗。

2010-09-04 09:17

患者未诉不适。查体：BP120/80mmHg、神志清楚，精神尚好、皮肤及巩膜未见黄染、双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，肝脾于肋下未及，双下肢不肿。治疗无变化，继续巩固。