骨科围手术期多模式镇痛治疗的进展_杨朝晖

骨科围手术期多模式镇痛治疗的进展

杨朝晖1，熊剑2

1三峡大学人民医院、湖北省宜昌市第一人民医院骨科（443002）；2三峡大学医学院（湖北宜昌443002）

目前，骨科围手术期镇痛的方法比较多，如阿片类、非甾体类药物，硬膜外麻醉，局部麻醉，外周神经阻滞等，但是其使用及效果各有局限性。对于骨科患者来说，术后早期的功能锻炼是极其必要的，但是术后疼痛极大地阻碍了患者功能锻炼及康复。国内外许多专家主张将术后疼痛作为与血压、心率、呼吸、体温等同起来的“第五生命体征”，应予及时正确的处理。良好的术后镇痛在骨科围手术期中起着关键的作用。围手术期的镇痛治疗可以减少术后并发症，减轻患者痛苦，并且让患者及早进行功能锻炼，这一点对于骨科患者的康复尤为重要。目前的镇痛方法有很多，而多模式镇痛已经得到公认。本文就多模式镇痛治疗在骨科围手术期中的应用进行综述。

1多模式镇痛的原理

围手术期的疼痛是几个痛觉机制共同作用的结果，包括手术伤口的刺激、损伤引起的炎症刺激、周围躯体和内脏的痛觉刺激、神经末梢和中枢神经元疼痛的刺激等，因此，术后疼痛的治疗应该结合不同的手术方式，针对不同的疼痛机制，以达到提高患者疼痛阈值和减少药物的不良反应为目的［1］。

多模式镇痛是联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，镇痛的作用相加或者协同，同时每种药物的剂量减小，不良反应相应降低，从而达到最大的效应/不良反应比。

2多模式镇痛在骨科围手术期中的应用

2．1四肢骨折手术翁文杰等［2］研究表明，骨科围手术期中应用多模式镇痛能明显有效地控制术后疼痛，减少阿片类药物的使用量，且具有操作简单、不良反应少等优点。翁文杰［3］将470例手术患者以严重疼痛、重度疼痛、中度疼痛及轻度疼痛的标准划分为A、B、C、D4组，各组在围手术期使用不同的镇痛方式，在术后不同时间段(2、24、48h及4、8、12d)采用视觉模拟评分法评估患者疼痛程度，结果发现评分普遍低，从而得出结论:围手术期采用个体化多模式镇痛能够有效地减轻术后疼痛，有利于患者功能的康复。也有学者［4］认为，曲马多和他喷他多盐酸盐的联合应用，与单纯使用阿片受体激动剂相比，对呼吸抑制的风险系数更小，依赖性更小。REUBEN等［5］的研究显示，术前使用塞来昔布能明显减少术后阿片类药物的使用，术后患者疼痛也明显减轻，术前和术后使用塞来昔布对于手术后出血的发生率没有影响。有研究［6］报道肩关节镜下肩袖修补术围手术期中，使用多模式联合的肩膀注射镇痛比静脉患者自控镇痛能获得更好的镇痛效果。

2．2髋关节置换术曾有学者［7］提出一种思路:用影像学来评价全髋关节置换术后的疼痛。他们认为，在术后，在病理学无法通过常规的方法进行检测和区别的时候，MRI能够对髋关节假体周围组织的病理变化提供有效的影像依据，而临床医生则能根据影像所反映的病理变化来诊断髋关节疼痛的程度和制定相应的治疗方案。

已经有学者［8－9］证明:全髋置换术后，外周神经阻滞与硬膜外镇痛相比，能够提供相同的镇痛效果，而且低血压及尿潴留的发生率较低，但外周神经阻滞需要较高的专业水平，执行起来受到专业和技术的限制。有学者［10］通过进行术后连续股神经阻滞，发现髋关节置换术后进行连续股神经阻滞是一种可以接受的镇痛选择，它可以避免恶心呕吐等一些口服药的并发症，但是不同的穿刺部位(股骨与后路腰丛)对髋关节置换术后的镇痛效果有没有影响还需要进一步研究证实。JOPPICH等［11］通过40例全髋关节置换手术患者的观察研究，发现静脉注射吗啡和羟考酮的结合能够提供较好的镇痛效果，然而，作为一个探索性的试验研究，还需要更多的病例。

也有学者［12］认为，在接受全髋关节置换的患者中，关节止痛注射液的“鸡尾酒”式镇痛方法可能会降低术后全身阿片类药物的使用，并提供更好的疼痛控制和早期康复。李军等［13］认为，在全髋置换术中通过联合使用不同作用机制的镇痛药物和方法，能在不同层面上阻断疼痛的传导路径及其神经递质，得到良好的临床镇痛效果。

2．3全膝关节置换手术PAGNOTTO等［14］的研究证明，使用股骨和坐骨神经阻滞的多模式联合疼痛管理技术可以大大减轻全膝关节置换术后患者的疼痛与并发症。同时有学者［15］提出，全膝关节置换术后连续5d的远红外线热疗法可以降低患者的痛苦，并减少患者的不适感。MEFTAH等［16］将90例单侧全膝置换术患者随机分成两组，分别进行关节周围注射与患者自控硬膜外镇痛和股神经阻滞的多模式镇痛，两组镇痛效果相似，作者认为关节周围注射在全膝关节置换术后镇痛发挥了重要的作用。龙成等［17］通过对60例全膝置换术患者的围手术期的临床观察认为，塞来昔布联合“鸡尾酒”的多模式镇痛方法效果确切。

全膝置换手术是否成功取决于手术技术及术后功能锻炼，而术后功能锻炼则取决于围手术期的镇痛效果。在过去的10年中，对于全膝置换术患者的镇痛方法主要包括:24h 和48h的静脉患者自控镇痛、股神经阻滞、连续硬膜外麻醉镇痛，但是，所有这些技术都有不足之处:疼痛控制不理想及其不良反应。而目前一部分学者［18］强调膝关节周围注射镇痛。他们认为能提供更好的疼痛控制，降低整体麻醉消耗，减少住院时间，同时最大限度地减少并发症，改善功能锻炼。但是他们使用的关节注射液的配液却不相同［18－20］:方案1，罗哌卡因300mg、甲基强的松龙40mg、吗啡5mg、肾上腺素(1ʒ1000)0．5mL，加入生理盐水至100mL;方案2，酮咯酸30mg、吗啡5mg、肾上腺素0．3mg、罗哌卡因150mg，加入生理盐水至100mL;方案3，罗哌卡因375mg、氟比洛芬酯50 mg、吗啡5mg、肾上腺素5mg、地塞米松5mg，加入生理盐水至100mL;方案4，罗哌卡因20mL(10g/L)、复方倍他米松

1mL、吗啡10mg，加入生理盐水至100mL。

2．4腰椎手术HAMA等［21］研究发现，大鼠脊髓损伤后，鞘内注射γ－氨基丁酸受体激动剂和N－甲基－D－天门冬氨酸受体拮抗剂联合镇痛是有效的，但是在临床上的应用还有待进一步证明。KESIMCI等［22］通过对75例单节段腰椎间盘手术的患者研究发现，在术后第1个24h，提前使用25 mg右旋酮洛芬氨丁三醇，吗啡的消耗量减少了达35%;但是，提前使用对乙酰氨基酚500mg，在术后并没有达到预期的镇痛效果。NIYOGI等［23］将60例接受腰椎椎板切除术的患者随机分成两组，A组患者接受可乐定0．5mL(75μg)，加5mL0．25%布比卡因;B组患者接受了5mL0．25%布比卡因加0．5mL的生理盐水。通过观察发现:小剂量可乐定(75μg)5mL加0．25%布比卡因腰椎椎板切除术围手术期能够明显延长术后镇痛和改善患者的满意度，且没有任何临床意义的不良反应。张伟等［24］通过对60例接受腰椎后路椎间盘镜手术治疗的患者进行临床观察，认为舒芬太尼、氟比洛芬酯联合局部浸润麻醉的多模式镇痛方式能提供良好的镇痛，不良反应发生率低且有利于术后恢复。

到目前为止，硬膜外局部麻醉加阿片类、阿片类药物与非甾体抗炎药的组合、对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药的组合也已被证明可以改善围手术期的疼痛治疗［1］。但是他们的研究只证明了围手术期中多模式镇痛的效果更好，但多模式镇痛方法中各种不同组合之间的效果是否有差异、差异有多大、孰优孰劣，却没有涉及。

3小结

关于颈椎和胸椎手术围手术期镇痛的文献报道较少，笔者认为导致报道少的原因是这类患者主要考虑是瘫痪的问题，而非疼痛。多模式镇痛手段让我们告别了单一的镇痛时代，结合手术方式，多手段联合运用，减少了各种药物的用量，也相应减少了不良反应，多模式镇痛的应用将成为主导。但是多种药物的联合运用，也存在药物药性协同、拮抗的机制，并不是所有的药联合运用就能达到好的效果。阿片类的不良反应客观存在，怎样去减少非甾体类消炎药物的封顶作用?很多学者［14，25］证明了某一些联合运用的镇痛方法在围手术期的积极作用，但是他们很少去进行多模式镇痛的横向比较，就如全膝置换术围手术期，很多学者都纵向地证明了膝关节注射能够提供优良的术后镇痛，但是他们所用的注射液都不相同，哪种注射液的搭配更有效?不良反应更小?缺乏横向的比较。所以笔者认为，多模式镇痛未来的研究趋势在于多模式与多模式之间的横向对比，在同一类手术中，哪种组合能更快地让患者进行功能锻炼，不良反应更小，并发症更少，这才是我们所要达到的目标。

参考文献

［1］KEHLET H，DAHL J B．Anaesthesia，surgery，and challenges in postoperative recovery［J］．Lancet，2003，362（9399）：1921－

1928．

［2］翁文杰，陆曌，邱旭升，等．骨科手术围手术期多模式镇痛的疗效评价［J］．骨科，2011，2（2）：79－81．

［3］翁文杰．围手术期个体化多模式镇痛的临床应用［J］．中国骨与关节外科，2012，4（6）：464－466．

［4］NOSSAMAN V E，RAMADHYANI U，KADOWITZ P J，et al．Advances in perioperative pain management：use of medications

with dual analgesic mechanisms，tramadol＆tapentadol［J］．

Anesthesiol Clin，2010，28（4）：647－666．

［5］REUBEN S S，EKMAN E F．The effect of cyclooxygenase－2in-hibition on analgesia and spinal fusion［J］．J Bone Joint Surg Am，2005，87（3）：536－542．

［6］HAN S S，LEE Y H，OH J H，et al．Randomized，controlled trial of multimodal shoulder injection or intravenous patient－controlled

analgesia after arthroscopic rotator cuff repair［J］．Knee Surg

Sports Traumatol Arthrosc，2012Sep19．［Epub ahead of print］［7］COOPER H J，RANAWAT A S，POTTER H G，et al．Magnetic resonance imaging in the diagnosis and management of hip pain after

total hip arthroplasty［J］．J Arthroplasty，2009，24（5）：661－667．［8］CHOI P T，BHANDARI M，SCOTT J，et al．Epidural analgesia for pain relief following hip or knee replacement［J］．Cochrane Da-

tabase Syst Rev，2003（3）：CD003071．

［9］ILFELD B M，DUKE K B，DONOHUE M C．The association be-tween lower extremity continuous peripheral nerve blocks and pa-

tient falls after knee and hip arthroplasty［J］．Anesth Analg，2010，111（6）：1552－1554．

［10］LUAN YEAP Y，BUTTERWORTH J F．Analgesic techniques after total hip arthroplasty［J］．Anesth Analg，2011，113（4）：687－

688．

［11］JOPPICH R，RICHARDS P，KELEN R，et al．Analgesic efficacy and tolerability of intravenous morphine versus combined intravenous

morphine and oxycodone in a2－center，randomized，double－

blind，pilot trial of patients with moderate to severe pain after total

hip replacement［J］．Clin Ther，2012，34（8）：1751－1760．［12］LIU W，CONG R，LI X，et al．Reduced opioid consumption and improved early rehabilitation with local and intraarticular cocktail

analgesic injection in total hip arthroplasty：a randomized con-

trolled clinical trial［J］．Pain Med，2011，12（3）：387－393．［13］李军，王健，史占军．全髋关节置换围术期多模式镇痛［J］．中国矫形外科杂志，2012，20（3）：238－241．

［14］PAGNOTTO M R，PAGNANO M W．Multimodal pain manage-ment with peripheral nerve blocks for total knee arthroplasty［J］．

Instr Course Lect，2012，61：389－395．

［15］WONG C H，LIN L C，LEE H H，et al．The analgesic effect of thermal therapy after total knee arthroplasty［J］．J Altern Comple-

ment Med，2012，18（2）：175－179．

［16］MEFTAH M，WONG A C，NAWABI D H，et al．Pain manage-ment after total knee arthroplasty using a multimodal approach［J］．

Orthopedics，2012，35（5）：e660－e664．

［17］龙成，孙俊英，刘跃洪．全膝关节置换术围手术期多模式镇痛的临床研究［J］．中华关节外科杂志：电子版，2009，3（6）：

718－723．

［18］MAHESHWARI A V，BLUM Y C，SHEKHAR L，et al．Multimo-dal pain management after total hip and knee arthroplasty at the

Ranawat Orthopaedic Center［J］．Clin Orthop Relat Res，2009，467（6）：1418－1423．

［19］VENDITTOLO P A，MAKINEN P，DROLET P，et al．A multimo-dal analgesia protocol for total knee arthroplasty．A randomized，controlled study［J］．Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：282－

289．

［20］BUSCH C A．Efficacy of periarticular multinndal drug injection in total knee arthroplasty．A randomized trial［J］．J Bone Joint Surg

Am，2006，88（5）：959－963．