胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施

胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施

陈凛卢灿荣

100853 北京, 解放军总医院普通外科

(发表于本刊2012年第15卷第2期第109-112页)

术前判断胃周区域淋巴结转移与否,仍然存在一定困难｡因此,第3版日本胃癌治疗指南(全文统称“指南”)规定,内镜黏膜切除术(EMR)､内镜黏膜下剥离术

(ESD)､D

1根治术和D

1

+根治术仅适用于部分病灶小､分化好的早期胃癌;对术前可

疑淋巴结转移或浸润深度T

2者,仍然推荐标准D

2

根治术[1]｡在我国,胃癌患者就诊

时多数已属于进展期,因此,推广标准D

2

胃癌根治术意义重大｡

“指南”将远端､近端或全胃根治术的淋巴结清扫范围固定下来,形成了更为

简明､规范的D

2根治术｡远端胃癌D

2

根治术淋巴结清扫范围包括:No.1､No.3､

No.4Sb､No.4d､No.5､No.6､No.7､No.8a､No.9､No.11p和No.12a;近端D

2

根治术淋

巴结清扫范围包括:No.1､No.2､No.3､No.4Sa､No.4Sb､No.7､No.8a､No.9､No.10

和No.11;全胃D

2

根治术淋巴结清扫范围包括:No.1､No.2､No.3､No.4Sa､No.4Sb､

No.4d､No.5､No.6､No.7､No.8a､No.9､No.10､No.11和No.12a｡淋巴结清扫是D

2

胃癌根治术的核心和难点,本文重点探讨下列各站组淋巴结清扫的技术要点及其实施｡

一、No.6和No.14淋巴结清扫及相关问题

横结肠系膜前叶切除涉及两种层次的入路:(1)浅入路,仅解剖游离与胰腺被膜延续的薄层膜性结构,至胰腺钩突部表面时,可清晰显露Henle干及其属支——副右结肠中静脉及胃网膜右静脉,见图1;于胃网膜右静脉根部结扎离断,然后于胃网膜右动脉根部结扎离断,可确保完整清扫No.6组淋巴结｡副右结肠中静脉与胃网膜右静脉夹角易撕裂而导致出血,助手提拉时应注意勿使该处张力过高｡

(2)深入路,指解剖游离薄层膜性结构及其下脂肪结缔组织,其实质是沿着结肠中血管表面行进,直至跨过胰腺钩突并达胰颈部下缘｡此入路有利于直接显露肠系膜上静脉(肠系膜上动脉位于其左侧毗邻)｡即使是横结肠系膜肥厚的患者,此入路对于清扫No.14v和No.14a淋巴结亦较为便利｡两组淋巴结清扫完成后,于胰腺下缘转换为浅入路可确保No.14v､No.14a和No.6组淋巴结完整清扫｡

图1Henle干和肠系膜上静脉解剖

“指南”将No.14v淋巴结排除在D2清扫范围,但仍存争议[1-2]｡我们赞成对于

进展期胃下部癌,若No.6组淋巴结可疑转移,应常规清扫No.14v淋巴结｡

二､ Kocher解剖与胰十二指肠前筋膜

助手利用末节手指指腹(3或4指并列),将十二指肠降段牵引至术者对侧时,Kocher解剖多可从容完成｡要点是:(1)术者左手以平镊轻提十二指肠侧腹膜,右手执电刀于降段外侧缘,略靠近肠壁实施解剖,可适当采用“锐钝结合”方法,

向上､向下､向内扩展胰十二指肠后方间隙,直到显露腹主动脉左侧缘;(2)向下解剖至降段下部时,十二指肠侧腹膜与肝曲横结肠系膜接续｡此时,术者左手示指于

系膜深面引导,可清晰暴露十二指肠和横结肠间隙,仍可采用“锐钝结合”方法将

两者分离｡该法可最终完整显露降段?鄄水平段交界及位于横结肠系膜中的副右结肠中静脉｡更重要的是,应用该法可顺利行进至胰十二指肠前方并完整切除胰十二指肠前筋膜[3]｡

Kocher解剖的临床意义:(1)探查No.13组(胰头后方)及No.16组(腹主动脉旁)淋巴结;(2)完整切除胰十二指肠前筋膜,使No.6和No.14组淋巴结清扫更加彻底;(3)降低BillrothⅠ式吻合口张力｡“指南”将No.13和No.16组淋巴结归

入M

1｡实践中,若上述两组淋巴结可疑转移､且数目有限,我们主张实施D

2

加No.13

或D

2

加No.16淋巴结清扫｡

三､横结肠系膜前叶解剖及No.15组淋巴结清扫相关问题

中部横结肠系膜前后叶之间的黏着较为致密,两侧疏松｡完整切除前叶的解剖技巧包括:(1)助手向下牵拉横结肠使系膜平展并形成适当张力,术者上提大网膜｡于结肠网膜带开始,横向解剖至结肠系膜带时(3条结肠带分别又称作网膜带､系膜带和独立带),即可显露前后叶间隙,此时应使两叶间保持锐角,如此不易伤及系膜内血管｡开始解剖时,贴近肠壁行进有利于准确找到上述间隙｡(2)由两侧向中央解剖,至中部紧密愈着处时,助手增加系膜牵拉张力,以电刀或传统手术刀略贴近前叶实施分离｡应用上述解剖技巧,右侧可行进至十二指肠及钩突部前方并与胰十二指肠筋膜沿续,上方可行进至胰腺颈体部下缘并与胰腺被膜沿续,左侧行进至脾结肠韧带(反折处)｡

结肠中血管及左､右分支主干位于两叶疏松间隙,当可疑No.15组淋巴结转移时,沿血管表面解剖,将其周围脂肪结缔组织与前叶系膜一起分离,脉络化上述血管并保留系膜后叶｡不慎伤及结肠中血管时,视情形可暂予压迫止血或6-0 Prolene线缝合血管壁裂口,尽量勿予结扎｡观察远端血管搏动及肠壁颜色｡

虽然有观点认为,胃癌侵透后壁浆膜时,可能造成横结肠系膜前叶的微小种植转移｡但是,传统胃癌根治术完整切除网膜囊的要求主要来源于对腹内融合筋膜(fusion fascia)的理解[3]｡胃的胚胎发生来源于前肠尾段,依靠腹侧系膜､背侧系膜分别与腹前､后壁相连｡背侧系膜内含腹腔动脉(发育成腹腔干),淋巴组织与血管并行亦走行于背侧系膜内｡故胃癌的淋巴清扫要求完整切除背侧系膜最终发育形成的各部融合筋膜｡胃的发育由矢状位转为额状位时,背侧系膜随之旋转向左下方折迭､延长,成为各包含两叶的前后两层,前层与胃大弯相连,后层之两叶包绕胰腺在其下缘相融合后继续下行,最终形成横结肠系膜前叶｡如此看来,仅仅切除横结肠膜前叶膜性结构即可满足淋巴清扫目的｡其下方脂肪结缔组织所含淋

道理正在巴系统则隶属于结肠引流区域,对胃癌而言,No.15组淋巴结被认定为M

1

于此｡尽管如此,针对下部及后壁胃癌,若可疑No.15组淋巴结转移,我们主张实加No.15组淋巴结清扫｡

施D

2

值得一提的是,目前尚无高级别证据证明完整网膜囊切除对于预防腹膜复发有益,但已有小型的随机对照研究报道,对于浆膜浸润阳性的胃癌,网膜囊切除可改善愈后[4]｡

四､ No.7､No.8a和No.9组淋巴结清扫

胰腺隆起部(横跨腹主动脉)上缘是找寻腹腔干的解剖标志,分离胰腺被膜至胰腺上缘并于隆起部附近定位肝总动脉或脾动脉是解剖清扫No.7､No.8a和No.9组淋巴结的常规径路｡由于淋巴管网走行于血管外,因此,与胆管癌淋巴结清扫“骨骼化”的要求有所不同,胃癌淋巴结清扫仅需做到“脉络化”｡定位腹腔干的任何一支具名分支(包括胃左动脉),紧贴血管外膜沿血管走行解剖其周围脂肪结缔组织即可实现腹腔干､肝总动脉､胃左动脉及脾动脉起始段的“脉络化”,从而完成No.7､No.8a和No.9组淋巴结清扫,见图2｡另一种解剖径路是“胃十二指肠动脉径路”｡多数患者胃十二指肠动脉位于胰头十二指肠间沟(部分位于胰腺实质内),于根部切断胃网膜右动脉后,顺势解剖胃十二指肠动脉,沿着该血管继续向上解剖则可最终显露并定位肝总动脉｡此径路对开放或腔镜下淋巴结清扫均适用｡

图2No.7、No.8a、No.9组淋巴结清扫