结直肠肛管疾病20141104

Stage Ⅰ
T1, T2
T3 T4 T1, T2
N0
N0 N0 N1
M0
M0 M0 M0
A B
TNM
Stage
ⅡA ⅡB ⅢA
分 期
Stage ⅢB
ⅢC Stage Ⅳ
T3, T4
Any T Any T
N1
N2 Any N
M0
M0 M1
C
D
结肠癌的TNM分类法和Dukes分类法
Tis 结肠癌及腹 黏膜内或侵 膜返折以上 及固有膜 的直肠癌 腹膜返折以 下的直肠癌
肠息肉的区别在于息肉或腺瘤数目之分，临床常用
标准为100枚以上
管状腺瘤 75%～90% 新生物性息肉 绒毛状腺瘤7%～15% 腺瘤性息肉 管状绒毛状腺瘤5%～10% 结直肠息肉 幼年性息肉 非肿瘤性息肉 炎性息肉 家族性腺瘤性息肉病 （FAP） （未经治疗100％癌变） 结直肠息肉病 Peutz-Jeghers综合征
五大症状：
• 肠刺激症状和排便习惯改变 • 便血
• 肠梗阻
• 腹部肿块 • 贫血、消瘦、发热、无力等全身中毒症状
左、右半结肠癌的临床特征成因
右半结肠
胚胎发生 解 剖 学 中原肠 后原肠 肠系膜下动脉 肠系膜下V→脾V→门V→左肝 小 成形、干、块状 贮存大便、排便 浸润型（缩窄型）多见 易引起梗阻 肠梗阻、便血、 肠刺激症状 动脉供应 肠系膜上动脉 静脉回流 肠系膜上V →门V→右肝 肠腔大小 大 稀、糜粥样 吸收水电解质为主 以隆起型（肿块型）多见 常广泛溃烂、出血、感染 腹块、全身症状 非特异性胃肠症状
乙状结肠系膜较长 乙状结肠系膜根部跨度较短 乙状结肠系膜活动度较大 乙状结肠系膜内部积存粪便
180o
低位肠梗阻 低位绞窄性闭 襻性肠梗阻
360o
亚急性
电子结肠镜检复位 (复位率较高、较安全) 择 期
急性 绞窄性低位性肠梗阻
术中 灌肠
乙状结肠切除 一期吻合
肠坏死或积粪
Hartmann手术
来自百度文库
第 4节
结、直肠肛管疾病
Diseases of Colon and Rectum
济宁医学院附属医院 胃肠外科 刘世祺
内容提要
第 1节 第 2节 第3节 第 4节 解剖生理概要 检查方法 乙状结肠扭转 溃疡性结肠炎的外科治疗
第5节 结、直肠息肉与息肉病 第6节 结肠癌 第7节 直肠癌 第8节 直肠肛管先天性疾病 第9节 肛裂 第10节直肠肛管周围脓肿 第11节肛瘘 第12节痔 第13节直肠脱垂 第14节便秘的外科治疗
T1 侵犯黏膜下
T2 侵犯固有肌 层
T3
T4
穿透肌层至 侵犯邻近脏 侵犯浆膜层 器 侵犯直肠固 侵犯脏层腹 有肌层以外 膜及邻近脏 的所有系膜 器 组织
直肠癌的TNM分类法
临床表现
• 常见临床表现（五大症状） • 左、右半结肠癌临床表现的差异 • 直肠癌的临床表现（便血、大便习惯改变、 肠梗阻） • 晚期的临床表现 • 体征
结肠、直肠和肛管生理
结肠: 吸收水分，葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主 要部位：右侧结肠。 储存和转运粪便。 分泌碱性粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。 直肠： 排便、吸收和分泌功能。 吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物； 分泌粘液以利排便。 肛管： 主要功能是排泄粪便。 直肠下端 是排便反射的主要发生部位，是排便功能中 的重要环节。
全结直肠切除及回肠造口术 IPAA 结肠切除、回直肠吻合术
第5节
结直肠息肉与息肉病 Polyps/polyposis of Colon and Rectum
• 结直肠息肉（polyps of colon and rectum）是指结直肠 黏膜上所有的隆起性病变，包括肿瘤性和非肿瘤性 病变
• 结直肠息肉病（polyposis of colon and rectum）与结直
• 结肠淋巴回流: 1 肠壁→
2 肠旁→ 3 中间→ 4 中央
4 2 1 3 4
3
1
• 直肠肛管淋巴回流： 上组—直肠上A淋巴结
中组—直肠下A淋巴结
下组—腹股沟淋巴结
直肠肛管淋巴引流
结直肠肛管的神经 • 迷走神经支配右半结肠。 • 盆腔神经支配左半结肠。 • 交感神经纤维则分别来自肠系膜上 和肠系膜下神经丛。 • 直肠交感神经主要来自骶前（上腹下）神经丛及盆（下腹 下）神经丛。 • 直肠的副交感神经对直肠功能的调节起主要作用。腹下神 经支配射精功能，盆神经丛中含有支配排尿和阴茎勃起的 主要神经（勃起神经）。 • 肛管及其周围主要由阴部神经分支支配，主要的分支有肛 直肠下神经、前括约肌神经、会阴神经和肛尾神经。
结肠或及回肠末端
临床上以血性腹泻为最常见，多为脓血便，腹
痛表现为轻到中度的痉挛性疼痛，少数病人表现里
急后重
手术适应证及手术方式
外科指征 中毒性巨结肠、穿孔、出血、难以忍受的结肠外症状 （坏疽性脓皮病、结节性红斑、肝功能损害、眼的并发症和关节炎） 及癌变
变是病病 肛否变人 管存的年 括在范龄 约不围与 肌典、全 功型程身 能增度状 生和况 和缓 癌急
• 诊断： –定性诊断：是不是结直肠癌？ –分期诊断：有多严重？（肿瘤范围） • 鉴别诊断： –排除其他疾病 –重要的是在诊断其他肠道良性疾病时首先要排除 肠癌 –在最初诊断结直肠癌时，Ⅰ期病人仅15％，Ⅱ期 20%～30%，Ⅲ期30%～40%，Ⅳ期20%～25%。因此， 早期诊断仍是一个需要重视的问题！
病理诊断为癌，有如下之一 有浸润粘膜肌层 及侵犯血管、淋巴管 分化差、切缘阳性者，需按结直肠癌处理
第6-7节
结直肠癌 Carcinoma of Colon and Rectum
是常见的恶性肿瘤；发病率在我国位于恶性肿瘤的第三位
结肠癌发病率 男性：16.6/10万
女性：14.7/10万 直肠癌发病率 男性：11.9/10万 女性： 7.7/10万 死亡率10.25/10万，位于恶性肿瘤致死原因的第五位，
第1节
解剖生理概要
结肠的解剖
• 盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状 结肠（肝曲、脾曲） • 直径不一 • 解剖标志：结肠袋、肠脂垂、结肠带 • 回盲瓣的作用 • 腹膜间位（升、降），内位（横、乙状）
直肠、肛管的解剖
• 直肠 上接乙状结肠，下连肛管，长约 12-15cm • 肛管 上至齿状线、下至肛缘，长约 1.5-2cm
大体分型
隆起型
溃疡型
浸润型
隆起型（回盲部）
溃疡型（横结肠）
浸润型（直肠）
各种类型大肠癌的临床病理特性
大体类型 好发部位 隆起型 右半结肠 组织学 分化较好 侵袭性 较低 预后 较好
溃疡型
浸润型
多见
低分化
恶性度高，
淋巴转移早 恶性度高，
较差
最差
乙状结肠、 未分化
直肠
转移早
组织类型 —— 90%以上为腺癌 腺癌（乳头状、管状） 粘液腺癌 印戒细胞癌 未分化癌 类癌 腺鳞癌 鳞癌
并呈逐年上升态势
我国平均调整死亡率：3.54/10万 （70年代） 4.54/10万 （90年代）
我国结直肠癌流行病学特征
①直肠癌比结肠癌发病率高，约1.2～1.5：1 ②中低位直肠癌所占直肠癌比例高，约为70%，因此大多数直
肠癌可在直肠指诊时触及
③青年人（<30岁）比例较高，约占12%～15% 但近几十年来，随着人民生活水平的提高及饮食结构
的改变，结肠癌比例亦逐渐增多。直肠癌的发病率比较稳
定，而结肠癌的发病率上升较快
病因与预防
发病原因尚不清楚，可能与下列因素有关 大肠癌
饮食
高动物蛋白 高肪、低纤维 化学致癌物
遗传
家庭聚集现象 FAP恶变 HNPCC
癌前病变
腺瘤 溃疡性结肠炎 息肉病
其他
癌肿病史 吸烟 寄生虫
合理饮食
筛查、预测
普查、积极治疗
转移扩散途径
血行转移
种植转移 直接浸润
淋巴转移
临床分期
TNM分期 T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法估计 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌 T1 肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下，或侵及无腹膜覆盖的结肠、直肠周围组织 T4 肿瘤穿透脏层腹膜或直接侵犯其它脏器或组织 N 区域淋巴结（要求至少检测12枚LN） NX 区域淋巴结转移无法估计 N0 无区域淋巴结转移 N1 1～3个区域淋巴结转移 N2 4个或4个以上的区域淋巴结转移 M 远处转移 MX 远处转移无法估计 M0 无远处转移 M1 有远处转移
左半结肠
内容物 生理功能 病理学 临床表现
晚期表现
• • • • • • • • 局部侵袭→骶部疼痛 穿孔→急性腹膜炎、腹部脓肿 压迫梗阻→肠梗阻、尿路梗阻、胆道梗阻 肝转移→肝大、黄疸、腹水 肺转移→咳嗽、气促、血痰 脑转移→昏迷 骨转移→骨痛、跛行等 最后会引起恶液质、全身衰竭
体征
• • • • • 肠腔肿块 腹块 贫血 区域淋巴结肿大 晚期体征
FAP
Peutz-Jeghers
检查方法与诊断 结直肠息肉无特异性临床表现。有家族性、遗传性息肉或 息肉病病人可通过家庭随访和定期检查发现新病人。重要 的是息肉的取材和病理学诊断。无特异临床表现，定期 (每年1次)结肠镜检查。注意多点取材 治疗 <2cm息肉 结肠镜下切除 >2cm 非肿瘤性息肉 结肠镜下切除 >2cm 肿瘤性息肉 腹膜返折以下经肛门局 部切除；返折以上开腹 或腹腔镜切除
肛管、直肠周围间隙（肛提肌为界） ①骨盆直肠间隙 ②直肠后间隙 ③坐骨肛管间隙 （坐骨直肠间隙） ④肛门周围间隙
结肠、直肠和肛管的血管、淋巴和神经
结肠血管 动脉血供 右：肠系膜上A. 左：肠系膜下A. 静脉回流 右：肠系膜上V. 左：肠系膜下V.
→ 门静脉
直肠肛管的血管
动脉血供： 直肠上A，直肠下A，肛管A和骶正中A 静脉回流： 直肠上V→门静脉 直肠下V、肛门V→下腔V
• 直肠肛管肌及其周围间隙 • 直肠肛管肌肉 ①肛管内括约肌，内环外纵，环肌在直肠下端增厚形状内 括约肌，为不随意肌。 ②肛管外括约肌 分为皮下部，浅部和深部 肛管外括约肌组成三个肌环 ③联合纵肌 固定肛管，协助括约肌功能 ④肛提肌的作用 • ⑤肛管直肠环的构成及作用
肛管直肠环的组成及其意义
• 肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部、 邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同构成的肌环 • 绕过肛管直肠分界，指 诊可扪及 • 括约肛管的重要结构 • 大便失禁 肛管括约肌环
溃疡性结肠炎的外科治疗 Surgical Treatment of Ulcerative Colitis
溃疡性结肠炎（ulcerative colitis）是发生在结直 肠黏膜和黏膜下层的一种弥漫性的炎症性病变 可发生在结直肠的任何部位，其中以直肠和乙 状结肠最为常见，也可累及结肠的其他部位、整个
纤维结肠镜检查
目前临床上应用广泛 不仅能观察到直肠、结肠的病变，还可行肿 物活检、结直肠息肉的摘除、出血点的止血、 肠扭转的复位、肠吻合口良性狭窄的扩张等 治疗
钡剂灌肠及气钡双重造影
CT/MRI
影像学检查
腔内超声
PET-CT
第3节
乙状结肠扭转 Sigmoid Volvulus
乙状结肠扭转（sigmoid volvulus）是乙状结肠以其系膜为 中轴发生旋转，导致肠管部分或完全梗阻。是结肠扭转最常见的 发生部位，约占65%～80%。60岁以上的老年人是年轻人发生率的 20倍 病因和病理 1.解剖学基础 2.肠腔内常有粪便积存，重力作用，体位突然改变可诱发扭转 临床表现 主要为腹痛和进行性腹胀，分亚急性（约80%）和急性（20%） 诊断和鉴别诊断 病史与临床表现、腹部平片、钡剂灌肠、纤维电子结肠镜等 治疗 1.非手术治疗 禁食、胃肠减压、纠正水、电解质平衡失调以 及温盐水低压灌肠法、乙状结肠插管法、纤维电子结肠镜复位等 2.手术治疗 Hartmann手术、乙状结肠切除并一期吻合等
Dukes’分期

A期 癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移 B期 癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或直肠周围
组织，但无淋巴结转移

C期 癌瘤伴有淋巴结转移 D期 癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛
转移而切除后无法治愈或无法切除者
Duke s分
期 Stage 0 Tis N0 M0
第2 节
检查方法
常用体位
检查方法
• • • • • • • 肛门视诊 直肠指检 肛门镜(肛门窥器) 乙状结肠镜 纤维电子结肠镜检查 影像学检查 直肠肛管功能检查
检查记录方法
按时钟定位
表明体位
重视直肠指诊！！！
• 简单但重要的临床检查方法 • 70%直肠癌可通过指检发现
• 而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未 作直肠指诊