肾上腺皮质激素的合理使用

肾上腺皮质激素的合理使用
医药保健UC聊天室 反冲力
内容
• • • • • • • • 肾上腺皮质激素不合理使用 应用目的 如何选用激素 剂量选择 激素的用法 激素的疗程 激素的减量与停药 激素ADR的预防与控制
引 言
• 如何使用好激素是每位临床医生需要修炼的一门 艺术，激素的运用，是最能考验医生用药技艺的 试金石，而肾上腺皮质激素，尤其是糖等质激素， 是临床上许多疾病的首选和有效药物，疗效迅速 可靠，正确及时合理地运用激素，往往能起到事 半功倍之效，但是病情控制后，常出现激素副作 用并发症以及激素撤减而引起的病情反跳，肾上 腺危象甚至死亡等等。可是用药剂量，给药方式 疗程长短和病人的年龄、疾病性质等因素有关， 而此时若能辨证地合理运用，能克服或减慢激素 的副作用与并发症，以及抑制病情的反跳。
引 言
• 肾上腺皮质激素(激素)已经在临床上应用了 半个多世纪，是临床应用最广的药物之一。 几乎每一位临床医生都非常熟悉，不少医 生在日常的医疗工作中积累了丰富的使用 经验，并形成了各自的激素用药习惯。然 而，临床上不合理使用激素的现象却非常 普遍。而且在激素的用法上，的确还存在 一些似是而非的问题。因此，激素的临床 合理应用，虽然不是一个新颖的问题，却 是一个值得讨论的话题。
引 言
• 自糖皮质激素问世以来，学术界对其临床 应用一直争论不休。因激素良好的临床疗 效后面隐藏着潜在的ADR，许多医生把激 素比作“双刃剑”，患者也因其严重的 ADR而谈之色变。
肾上腺皮质激素不合理使用
正常人皮质醇的分泌特性
• (1) 昼夜周期分泌节律性：无论ACTH或皮质醇,每 天6 :00～9 :00 分泌最高，以后逐渐下降，到午 夜时最低。这种节律性受下丘脑CRH 和大脑神经 控制。 • (2) 脉冲性分泌：脉冲分泌峰以6 :00～9 :00 最高、 密集,以后渐变稀、变小，到午夜时达谷底。皮质 醇的分泌峰稍落后于ACTH。 • (3) 应激性：手术、外伤、感染、发烧、急性心肌 梗死及脑血管意外等任何应激刺激均可激发其分 泌,甚至抽血时疼痛、精神紧张也可促进分泌。
不合理使用
• 大量研究资料证实，激素的ADR大多数来 自于不合理的应用： • 超剂量、超疗程、超范围用药、无指征用 药； • 畏惧ADR而用药剂量、疗程不足； • 一些临床医生把激素类药物当成灵丹妙药， 盲目滥用； • 把激素作为退热首选药物；
不合理使用
• 有些医生(特别是个体诊所和基层医院)治疗 普通感冒时把激素作为退热首选药物。发 热是人体针对病毒、细菌感染的防御反应， 体温升高在一定范围内(不超过38.5)可提高 机体的防御功能。 • 多数患者在体温升高时，把退热作为医生 治疗有效的惟一凭证。医生为达到明显退 热的效果，用激素(多为地塞米松肌注或静 注)来强行退热，激素虽可迅速降低体温， 但它无杀菌、抗病毒作用，还削弱机体的 抵抗力，促使感染扩散，使病情加重，延 长自然病程，有弊无利。
不合理使用
• 对发热病因不明的患者盲目应用激素退热，可以 掩盖真实病因、加重病情、贻误治疗时机。 • 如有报道：患有纵隔淋巴结结核病，伴发热，当 其诊断未明确时医生为“退热”，不适当用糖皮 质激素，表面上解除了发热，但纵隔淋巴结却不 断地增大，到后来通过活检和病理学检查证实其 为结核性淋巴结炎，淋巴结内呈干酪样坏死，继 续随诊的结果观察到此类病例后来抗结核药物治 疗的效果比没有用糖皮质激素的病例差。 • “退热”的措施有许多，像物理降温，适量的解 热药剂或采取辩证施治方法用中药等都能起到一 定的效果，并不一定要用糖皮质激素。关键的问 题是应明确其发热的原因再加以解决。
不合理使用
• 更有甚者，一些江湖郎中打着祖传秘方的幌子， 将激素碾成粉末掺入自制的中药中，患者毫不知 情，出现严重ADR时悔之晚矣。 • 美容市场的混乱与美容化妆品滥用：近十年来， 随着美容业的迅速发展和美容院的激烈竞争，有 的美容院为了拉住消费者，将激素掺进嫩肤、美 白的化妆品中蒙骗消费者，使不少渴求美容护肤 的消费者，在长期应用他们的所谓“特效嫩肤、 美白的化妆品”后产生依赖，而导致激素依赖性 皮炎。
不合理使用
• 临床医生、药师和患者都需要了解激素的 药理、生理作用以及激素的通用原则，熟 悉激素的应用目的、指征、剂量、疗程、 减量或撤药和激素ADR的预防与控制。充 分发挥激素的治疗作用，防止不合理使用， 避免或降低不良事件发生。
肾上腺皮质激素应用目的
应用目的
• 目前临床上至少有200～300种疾病可应用 激素治疗，临床医生在选择应用激素之前 应明确使用目的，避免滥用。 • 药物的应用目的必须符合药物的药理作用。 因此激素的应用目的主要是利用其抗炎、 免疫抑制、抗毒和抗休克作用。 • 激素在不同疾病有不同的应用目的，如
应用目的
• 对于SARS、急性粟粒型肺结核、中毒性菌痢等 急性重症感染，激素作为辅助治疗手段，可发挥 其抗炎和抗毒作用； • 在早期应用激素预防非特异性眼炎、脑膜炎、心 包炎等炎症后遗症时，主要是利用激素的抗炎作 用； • 对于系统性红斑狼疮、系统性血管炎、肾病综合 症等自身免疫疾病、过敏性疾病及器官移植患者， 应用激素主要目的是免疫抑制和抗炎； • 不同病因的休克治疗均可应用激素的抗休克作用。 • 明确激素的应用目的后，根据选择的药理作用可 以基本确定激素的剂量、剂型与疗程。
肾上腺皮质激素应用指征
应用指征
• 对于每种疾病，用激素治疗都有不同的应 用指征。 • 如激素治疗SARS的应用指征为: • ① 有严重中毒症状，高热3日不退； • ②48小时内肺部阴影进展超过50％； • ③ 急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)。
应用指征
• 对于类风湿关节炎， 其应用指征是： • ① 常规治疗无效时， 可与一、二线药物合 用； • ② 严重关节外并发症，如心包炎、胸膜炎、 血管炎及虹膜睫状体炎等。
应用指征
• 值得注意的是同一疾病因严重程度不同而 会有不同剂型或剂量的应用指征。如 • 系统性红斑狼疮出现严重中枢神经系统病 变或突然恶化的狼疮肾炎时，须应用甲基 强的松龙冲击治疗； • 对于轻型狼疮，激素的起始用量则为30-60mg/日。
应用指征
• 糖皮质激素替代治疗方法 • 需糖皮质激素替代治疗的主要疾病有两类: (1) 下丘脑-垂体-肾上腺轴病损所致的继发 或原发性肾上腺皮质功能减低,常见为垂体 前叶功能减低和慢性原发性肾上腺皮质功 能减低(Addison 病) 。 (2) 因羟化酶缺陷等原因导致皮质醇合成障 碍。
应用指征
• 原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗 • 多为成年发病的慢性疾病,一般替代治疗原则为: • 1. 平时维持剂量:个体激素需要量各异。一般氢化 考的松20～30 mg/ d , 强的松5～7. 5 mg/ d 或地 塞米松0. 25～0.75 mg/ d。由于地塞米松作用超 过24 h ,药物容易累积,用量比短效和中效激素为 小。应用氢化考的松等短效激素替代时,日剂量分 两次给药,清早给全日量的2/ 3 ,下午给1/ 3 ;中长 效制剂可早上1 次给药。
应用指征
• • • • • • 原发和继发性肾上腺皮质功能减低替代治疗 多为成年发病的慢性疾病，一般替代治疗原则为: 2. 应激时剂量调整: 根据应激刺激大小，临时增加剂量 轻度应激(如感冒、轻度外伤等) 原口服剂量加倍; 中度应激(如中等手术、较重创伤等) 增用静滴氢 化考的松100 mg/d，分2～3 次给; • 重度应激(大手术、严重感染和重度外伤等)增用 静滴氢化考的松200～400 mg/ d，分3～4 次静滴。 • 激消除后逐渐恢复到平时剂量。
应用指征
• 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方 法有所区别 • Addison 病替代治疗:因肾上腺被破坏,皮质 醇、醛固酮的合成可能同时受损。临床上 除有皮质功能减低症状外,皮肤粘膜色素沉 着是特征性表现。内分泌检查以高血浆 ACTH、低血清皮质醇和低尿游离皮质醇 (UFC) 水平为特点。治疗上应选用滞钠作 用强的氢化考的松,同时进高钠饮食。
应用指征
• 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所 区别 • 由于氢化考的松作用时间短,即使分两次给药,有些 病人到晚上还是出现轻度的皮质功能减低症状,皮 肤色素沉着消退不理想,测定0 :00 和8 :00 的血浆 ACTH 水平仍很高。可在原氢化考的松治疗基础 上,晚餐时加用地塞米松0. 25 mg ,常可获良效。 但要注意防止激素过量,根据血压、血钠及ACTH 水平变化,酌情调整地塞米松或氢化考的松剂量。 若用氢化考的松替代不能维持正常血压和血钠水 平,需用盐皮质激素替代治疗,如口服9α2氟氢考的 松,0. 1 mg/ d。
应用指征
• 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方法有所 区别 • 疗效判定主要根据: (1) 临床上皮质功能减低的表 现完全消除,不出现激素过量征象。(2) 上午8 :00 和午夜的血浆ACTH水平降至正常或略低是替代 剂量适宜的重要指标。(3) 血清钾、钠和血压监测 是盐皮质激素替代是否适宜的指标,若血钠偏低、 体位性低血压是盐皮质激素不足表现,相反血压过 高是过量征象。由于替代的氢化考的松吸收快、 排出快,与皮质醇自然分泌、代谢过程不同,所以测 定替代后血清皮质醇和UFC 的水平不能正确反映 替代激素的实际效果。
应用指征
• 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方 法有所区别 • 急性原发性肾上腺皮质功能减低(危象) 的病 人应立即治疗,即使诊断未确定也不应等待 实验室结果。静脉滴注氢化考的松100 mg ,6～8 h 1 次。同时输入足够的生理盐 水,纠正低血压及低血钠。如没有持续的应 激因素存在,一般3 天后可逐渐改为维持量。
应用指征
• 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方 法有所区别 • 慢性继发性肾上腺皮质功能减低病人替代 治疗因垂体前叶功能减低主要影响皮质醇 的合成,醛固酮分泌主要受肾素-血管紧张素 系统调节,其合成不受影响,所以选用滞钠作 用弱、作用时间较长的强的松治疗较为适 宜。也可选用地塞米松。一般早晨一次服 强的松5 mg 或地塞米松0. 375～0. 75 mg , 服强的松者少数病人需下午补充剂量2.5mg。
应用指征
• 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方 法有所区别 • 疗效判定:主要根据临床表现评估。测定血 浆ACTH、皮质醇和UFC 对疗效评估无意 义。继发肾上腺皮质功能减低者往往还有 垂体-甲状腺、性腺轴功能减低,这些功能替 代治疗应放在糖皮质激素替代之后进行。 • 垂体危象病人糖皮质激素治疗也和肾上腺 皮质危象一样,立即用氢化考的松静滴治疗。 也可用地塞米松5～10 mg静脉推注。稳定 后改用强的松口服维持。
应用指征
• 原发性和继发性肾上腺功能减低的替代方 法有所区别 • 无论原发或继发肾上腺皮质功能减低者妊 娠期间均应继续用糖皮质激素替代治疗,以 确保母子安全。头3 个月有严重妊娠反应不 能口服者,可肌注地塞米松1～2 mg/ d。在 妊娠最后3 个月替代剂量可稍增加。分娩时 可静脉给水溶性琥珀酰氢化考的松25 mg ,6 h 1 次或地塞米松2～5 mg/ d ,并补足够盐 水葡萄糖液。难产者按应激程度酌情增加 剂量。分娩后3 天内恢复到维持量。
应用指征
• 羟化酶缺陷病人的替代治疗 • 常见的羟化酶缺陷包括21-羟化酶(CYP21) 、 11β-羟化酶(CYP11B1) 和17α-羟化酶 (CYP17) 缺陷。这组病人病情比较复杂,替 代治疗较为困难。他们共同点是存在皮质 醇合成障碍,导致垂体持续高分泌ACTH。
应用指征
• 羟化酶缺陷病人的替代治疗 • 持续高水平的ACTH 刺激肾上腺皮质分泌雄性激 素和盐皮质激素过多。其中21-羟化酶缺陷产生雄 激素过多,表现为女性男性化和男性性早熟;17α-羟 化酶缺陷引起盐皮质激素过多(主要为DOC) ,表现 为低肾素性高血压和低血钾;11β-羟化酶缺陷者两 组症群皆有。糖皮质激素替代治疗可纠正女性男 性化和高血压、低血钾表现;但不能纠正17-羟化 酶缺陷引起的性激素合成障碍及性腺不发育,也难 以纠正21-羟化酶缺陷完全失盐型的低血压、低血 钠和高血钾表现。