肠结核

高热伴有明显毒血症者， 主要见于渗出型、干酪型，或 见于伴有粟粒型结核、干酪样 肺炎等严重结核病患者。疾病 后期有营养不良，表现为消瘦、 浮肿、苍白、舌炎、口角炎、 维生素A缺乏症等。
二、腹痛
早期腹痛不明显，以后可以出 现持续性隐痛或钝痛，也可始终 不出现腹痛。疼痛部位多位于脐周、 下腹，有时表现为全腹痛。腹痛除 由腹膜炎引起外，常与活动性肠结 核、肠系膜淋巴结结核或盆腔结核 有关。
临床 表现
发病年龄主要见于青状年，女性略 多于男性。
腹痛
病变多位于回盲部，疼痛部 位多在右下腹。上腹痛和脐周痛是由于 回盲部病变牵涉痛所致。疼痛一般为隐 痛或钝痛，可由进餐诱发，也可出现腹 痛与排便，排便后腹痛有不同程度的缓 解。增生型肠结核或并发肠梗阻时，临 床上可出现肠梗阻的相应的临床表现。
腹泻 与便秘
四、X线检查
腹部 X 线平片检查， 可见到 钙化影， 提示钙化的肠系膜淋巴结 结核。胃肠 X 线检查可发现肠粘连 、肠结核、肠腔外肿块等征象，必 要时可行CT检查，对诊断有辅助 价值。
五、腹腔镜检查
一般适用于有游离腹水的 患者，可窥见腹膜、网膜、内脏 表面有散在或积聚的灰白色结节 ，浆膜失去正常光泽，呈混浊粗 糙。取活组织检查有确诊意义。 腹膜广泛粘连者禁止腹腔镜检查。
腹水的葡萄糖含量降低， <3.4mmol/L,pH值<7.35都有 助于诊断细菌感染; 腺苷脱氨酶（ADA)活性 增高时，可能是结核性腹膜 炎。 腹水细胞学检查是为排 除癌性腹水.
三、腹部超声检查 可发现少量腹水，可提示 腹水穿刺的部位。对腹部肿块性 质鉴别有一定意义。近年来通过 超声检查，发现增厚的腹膜和大 网膜，在超声探头引导下行局部 穿刺活检，对结核性腹膜炎有确 诊意义。
手术 治疗
以下情况应考虑手术治疗。 ①完全性肠梗阻； ②急性肠穿孔，或慢性肠穿 孔粪瘘经内科治疗而未能 闭合者； ③肠道大量出血经积极抢救 不能满意止血者。
预后
肠结核病预后取决早期诊断 与及时的治疗。当病变处于渗出 阶段时经积极抗结核治疗可以完 全愈合，预后良好。合理的选用 抗结核药物，足计量足疗程也是 决定其预后的关键。
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核结
定义：
病因：
肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起 的特异性感染。
肠结核主要是由人型结核杆菌引起。 偶有因饮用未经消毒的牛奶或乳制品， 而因牛结核杆菌感染发生肠结核者。 结核杆菌侵犯肠道主要途径: 1.经口感染,患者多有开放性肺结核或喉 结核。 2.粟粒性肺结核:可因血行播散引起肠结 核； 3.腹腔内的结核:病灶如女性的生殖器结 核直接蔓延亦可导致肠结核
二、腹水检查
对鉴别腹水性质有重要价值。 结核性腹膜炎腹水为渗出液。静置 后有凝块，少数有淡血色， 偶见乳 糜腹水，比重一般超过1.018，蛋白 质含量在 30/L 以上，白细胞计数 超过500×106/L，以淋巴细胞为主。

腹水渗出液与漏出液鉴别 Item exudate transudate A- LDH >200IU <200IU A-LDH/S-LDH >0.6 <0.6 A-protein/S-protein >0.5 <0.5 A:ascites; S:serum
鉴别 诊断
一、克罗恩病 二、右侧结肠癌 三、阿米巴病和血吸虫病 性肉芽肿 四、肠道肿瘤和少见的感 染性疾病
治疗
肠结核的治疗目的是消除症状、 改善全身情况、促使病灶愈合 及防止并发症。 一、一般治疗 休息和营养。 二、抗结核化学药物治疗 同肺结核。 三、对症治疗 针对腹痛可应用阿托品 或其他抗胆碱能药物。摄入不足或 有严重腹泻的患者应注意纠正水、 电解质和酸碱平衡紊乱。有不完全 肠梗阻的患者，应进行胃肠减压， 以缓解近段肠管的膨胀与潴留。
并发症
晚期患者常有肠梗阻， 慢性穿孔时可有漏管形成， 肠出血极少见，偶有急性肠 穿孔，如并发结核性腹膜炎 时可有相应的临床症状。
实验室和 其他检查 一、常规检查 贫血：溃疡型肠结核可有中度贫 血，无并发症者一般白细胞 在正常范围内。 血沉：增快可作为估计结核病活动 程度的指标之一。 结核菌素：呈强阳性对诊断有帮助。 粪便检查：一般为粘液便，不含脓 血，镜下可含有少量的 脓细胞与红血球。
实验室和 其他检查
一、血象、血沉与结核菌素实验 部分患者有轻度到中度贫血。白 细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低 。有腹腔活动性病灶的急性扩散或在 干酪型患者，白细胞计数可增高。。
血沉：可作为判断有无活动性 病灶的简易指标，病灶趋于静止 时逐渐恢复正常。 结核菌素试验：强阳性者有利 于诊断，但粟粒型结核或重症患者 反而可呈阴性。
如发生不全肠梗阻时 可出现阵发性腹痛。偶可 表现为急腹症，系因肠系 膜淋巴结结核或腹腔内其 他结核的干酪样坏死病灶 破溃引起，也可由肠结核 急性穿孔所致。
三、腹部触诊 结核性腹膜炎常常可出现腹 壁柔韧感，是腹膜遭受轻度 刺激 或有慢性炎症的一种表现。腹部 压痛一般轻微，少数压痛严重， 且有反跳痛， 常见于干酪型结核 性腹膜炎。
全身症状 肠外结核 表现
溃疡型肠结核:常有结核毒血症，表 现为午后低热、不规则热、弛张热或稽 留高热，伴有盗汗。患者倦怠、消瘦 、苍白，可出现维生素缺乏、脂肪肝 、营养不良性水肿等表现。 增生型肠结核:病程较长,全身情况一 般较好，无发热或有时低热，多不伴有 活动性肺结核或其他肠外结核证据。
并发症
六、其他
患者常有腹泻一般为每日3-4 次，大便呈糊状。腹泻可由腹膜 炎所致的肠功能紊乱引起，也可 由溃疡型肠结核所导致的吸收不 良、不完全性肠梗阻、干酪样坏 死病变引起的肠管内瘘引起。有 时腹泻和便秘交替出现。营养不良 所致的脂肪肝或肝结核可导致肝脏肿大。
并发症
常见的并发症为肠梗阻， 多发生于粘连型结核性腹膜炎。 梗阻的近端的肠段可发生急性穿 孔。肠瘘一般多见于干酪型，往 往同时有腹腔脓肿形成。
四、腹水
患者常有腹胀感，可由结核 毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱 引起，不一定伴有腹水。少量腹 水在临床检查中不易发现，一般 在腹水量超过 1000ml 时经仔细检 查才能发现移动浊音。结核性腹 膜炎以少量或中等量腹水为多见， 因此必须认真检查。
五、腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，常 见于脐周，也可见于其他部位。 肿块多由增厚的大网膜、肿大的 肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或 干酪样坏死脓性物积聚而成，大小 不等，边缘不整，表面不平，有时 呈结节感，不易推动，容易误诊为 肿瘤或肿大的腹腔脏器。
病因和 发病 机理
本病是由结核杆菌引起的腹膜炎 症，主要继发于肺结核或体内其他部 位结核病，一部分患者可同时发现结 核的原发病灶。感染的途径以腹腔内 的病灶直接蔓延为主，肠系膜的淋巴 结结核、输卵管结核、肠结核为常见 的直接原发病灶。腹腔内的干酪样病 灶破溃，可引起急性弥漫性腹膜炎。 少数可由血行播散所致。
肠结核的病理改变依人体对结 核杆菌的免疫力和过敏反应的情况 而定: 1.溃疡型肠结核:如果人体的过 敏反应强，病变以渗出为主；当细菌 菌量多、毒力大，可有干酪样坏死， 形成溃疡。 2.增生型肠结核:如机体状态好， 表现为肉芽组织增生、纤维化。 3.两者病变兼有者亦不少见，称 为混合型或溃疡增生型肠结核。
X线 检查
胃肠钡餐造影或钡灌肠对肠 结核的诊断具有重要意义。 对并发肠梗阻者因钡剂检查 可加重肠梗阻应慎重，必要 时可用稀钡作钡餐透视检查 。病变累及结肠者宜行钡剂 灌肠检查。
结肠镜 检查
对诊断肠结核有重要价 值。病变主要在回盲部，内 镜下见病变肠粘膜充血、水 肿，溃疡形成（环形溃疡、 溃疡边缘呈鼠咬状有一定特 征），大小及形态各异的炎症息 肉，肠腔变窄等。活检如能找到 干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌 具有确诊意义。
病理
三、 干酪型 以干酪坏死病 变为主。肠曲、大网膜、肠系 膜或腹腔内其他脏器之间相互 粘连，分隔成许多小房，小房 腔内有混浊积液，干酪样坏死 的肠系膜淋巴结经常参与其中， 形成结核性脓肿。小房可向肠曲 、腹腔或阴道穿破而形成瘘道或 瘘管。
临床 表现
一、全身症状 结核毒血症常见，主要表现 为发热和盗汗。热型以低热 和中等热为常见， 1/3 的患者出 现弛张热，少数患者可出现稽留 热。
病理
根据病理特点可分为以下三 种类型。一、 渗出型 腹膜充血、 水肿，表面覆有纤维蛋白渗出物 ，有许多黄白色或灰白色的细小 结节，可融合成较大的结节或斑 块。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出 物积聚，可出现少量至中等量的 腹水，呈草黄色，有时呈淡红色 ，偶见乳糜腹水。
病理
二、 粘连型 有大量纤
维组织增生，腹膜、肠系膜 明显增厚。肠袢相互粘连并 和其他脏器紧紧缠结在一起， 肠曲常因受到压迫与束缚而 发生肠梗阻。大网膜增厚变 硬，卷缩成团块。严重者可 出现腹腔完全闭索。
预防
肠结核的预防应着重于 肠外结核特别是肺结核的早期 诊断与积极治疗，使痰菌阳性 的患者尽快转阴。强调有关结 核的卫生教育。肺结核患者不 可吞咽痰液，应保持排便通畅 ，并提倡公筷进餐。牛奶应经 过灭菌消毒后食用。
tuberc ulous perito nitis
膜性 结 炎腹 核
定义
结核性腹膜炎是由结核 杆菌引起的慢性、弥漫性腹 膜感染。可以发生在任何年 龄，但以青壮年最常见，女 性患者大约是男性的2倍。
肠结核多发生在回盲部可能与 下列因素有关： 1.含结核杆菌的的肠内容物在回 盲部停留较久，结核杆菌有机会 和肠粘膜密切接触，增加了肠粘 膜的感染机会； 2.回盲部有丰富的淋巴组织，而结 核杆菌容易侵犯淋巴组织，因此 回盲部成为肠结核的好发部位。
病理
肠结核主要位于回盲部，其 他部位依次为升结肠、空肠、横 结肠、降结肠、阑尾、十二指 肠和乙状结肠等处，少数见于 直肠。偶有胃结核、食管结核 的报道。
腹泻是肠结核的主要临床表现之一. 每日在 2-4 次不等，糊状便，一般 不含粘液和脓血，不伴里急后重。病 变严重者腹泻次数增多，每日可达10 余次有时粪便中可含有少量粘液、脓 液，但血便极少见。患者可出现腹泻 便秘交替现象，是由于肠功能紊乱所 致。在增生型肠结核则以便秘为主要 表现。
腹部 肿块
主要见于增生型肠结核。溃疡 型肠结核合并有局限性腹膜炎， 病变肠曲和周围组织粘连，或 同时有肠系膜淋巴结结核，也 可出现腹部肿块。腹部肿块常 位于右下腹，一般比较固定， 质地中等硬，可伴有轻度和中 度压痛。
治疗
一、一般治疗 包括休息与营养 二、抗结核化学药物治疗 三、大量腹水可适当放腹水以减 轻症状 四、手术治疗
预防
对肺结核及腹腔其 他脏器的结核积极治预 防本病的重要措施。
诊断
1）青壮年患者， 有结核病 史伴有其他器官结核的证据； 2）发热原因不明2周以上， 伴有腹痛、腹胀、腹水或腹部肿块、 腹部压痛或腹壁柔韧感； 3）渗出性腹水，以淋巴细胞为 主，细菌培养阴性，未找到瘤细胞。 4）X线发现肠粘连等征象； 5）结核菌素试验强阳性。
鉴别诊断
1）以腹水为主要表现者应 与腹腔肿瘤，肝硬化腹水，以及 可能引起腹水的其他疾病相鉴别。 2）以腹部肿块为主要表现 者应与腹部肿瘤、克罗恩病相鉴别。 3）以发热为主要表现者应与 其他可以导致长期发热的疾病相鉴别。 4）以急性腹痛为主要表现者应与外 科急腹症相鉴别。
盲肠结核 粘膜水肿，多发性溃疡。
回盲部结核 回盲瓣受累，溃疡形成， 瓣口狭窄。
诊断
一、青状年患者有肠外结核，主 要是肺结核。 二、临床表现有腹泻、腹痛、右 下腹压痛，腹部肿回盲部有 激惹、肠腔狭窄、肠段缩窄、 变形等征象。 四、结核菌素试验强阳性。