抗抑郁药的过度使用

抗抑郁药的过度使用的现状

【摘要】抗抑郁药使用量在全球范围内日益加速增加。如此迅猛地扩张，原因是抗抑郁药是有效的；被用于治疗的疾病是也很常见的疾病；新的抗抑郁药是非常安全的药物。但抗抑郁药仍存在过度使用的问题，形成原因可能有：经济原因、医学本身的复杂性与医生的诊疗水平的原因、法律法规制度的原因、医生的道德水平的原因、医患关系紧张、个别病人的不合理要求、医药企业的不当营销等。这为精神科医生提出新的挑战和责任，即教育、指导公众和医务工作者正确识别能从药物获益的临床情况，以及鉴别无需药物治疗、可自行缓解的自限性应激状况。在解决这个问题挑战，我们必须认识到，过度使用的抗抑郁药与使用不足同时存在，应当把这些问题纳入一个更为平衡的视角。

【关键词】抗抑郁药；过度医疗

抗抑郁药使用量在全球范围内日益加速增加。根据美国医疗保健研究和质量署的数据，美国在1996－2006年抑郁症等精神疾病的治疗费用从3500万美元增至5800万美元，涨幅接近2/3，精神疾病在所有疾病医疗支出排名第五【1】。英国医生在2006年开出的抗抑郁药处方超过3100万张，比2005年增加6%，调查显示有超过一半的英国成年妇女服用抗抑郁药，氟西汀等新型抗抑郁药用量在这一年内增长了10%。生育子女、照顾双亲、离婚等压力都成为触发女性抑郁症的因素。在西班牙，女性公民中服用抗抑郁药的比例高达24%。。为了克服考试等原因引发的焦虑，越来越多的青少年也开始服用抗抑

郁药。有调查显示在2003年英国就有14万张抗抑郁药处方开给了16-18岁的学生。英国国民健康保险体系在2006年仅抗抑郁药一项就支出2.915亿英镑2006年。我国抗抑郁药物的市场规模已达12.58亿元，我国专家测算显示由抑郁症导致的直接经济负担约为141亿人民币，总经济负担高达622亿人民币。

抗抑郁药的使用如此迅猛地扩张，原因是什么呢？第一个是，抗抑郁药是有效的，它们被用于治疗的疾病是也很常见的疾病。如抑郁症，预计到2020年，它将成为世界第一的致残原因，现在在许多西方国家它已经超过头号心血管疾病。在最坏的情况，可能会导致抑郁症自杀，悲剧性的死亡伴随的损失每年约850万人的生命。此外，焦虑症也为致残残疾的十大原因之一。而它们使用抗抑郁药治疗效果良好，并有良好的预防复发的作用。许多国家希望减少的苯二氮卓类药物的处方导致切换到新的抗抑郁药，尤其是选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。虽然SSRIs类药物需要几个星期才开始发挥疗效，可以在开始治疗后数周甚至恶化焦虑。抗抑郁药仍成为非常有效的的抗焦虑治疗，其疗效超过的苯二氮卓类药物。SSRIs类药物同时也有使用其他适应症，如疼痛，有的睡眠障碍和性问题（特别是SSRIs类药物对早泄）【2】。在使用抗抑郁药增长的其他因素中其中最重要的是，新的抗抑郁药是非常安全的药物。在他们的发明之前，最常用的抗抑郁剂是那些三环类药物如阿米替林和丙咪嗪。然而，它们都过量毒性很大，在其使用的高峰期，它们在英国最常见的死亡原因是过量，现今仍然每年杀死数百人。抑郁症患者自杀的危险性非常

高，在发明前的SSRIs类药物前，抑郁症患者多用他们的抗抑郁药杀自己。新一代的抗抑郁药物以SSRIs为代表，但也包括文拉法辛，米氮平，度洛西汀和阿戈美拉汀等，比三环类药物过量更安全，精神科医生更喜欢新型抗抑郁药也出于这个原因，它们的使用已普遍地使自杀率减少。

有一些符合抑郁症标准的患者没有得到治疗（美国估计有1/3的抑郁症患者不寻求治疗，而只有十分之一得到恰当的治疗。），中国的统计数据显示，我国抑郁症发病率为3%-5%，目前约有3000万人患病，每年带给中国的经济负担达621.91亿元。北京的调查数据显示，北京社区15岁以上人群，抑郁症的终身患病率为6.87%，调查时点患病率为3.31%，以此推算，北京地区抑郁症的现患人数约达30万。然而，市民对抑郁症的知晓率较低，60%的患者不知道自己患病，仅不足10%的患者接受相关药物治疗。因此抗抑郁药处方量增加是个好消息。但抗抑郁药仍存在过度使用的问题【3】。

过度使用（Overuse）一般是指临床上多因素引起的过度运用超出疾病诊疗根本需求的诊疗手段的过程【4】。其判定标准：第一、诊疗手段是否超出疾病诊疗的根本需要；第二、是否符合疾病诊疗的规律和特点；第三、是否超出当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平；第四、是否有利于病人的生理、心理的康复，而非损害。是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。药物的过度使用在医疗界是一个常见的现象【5-6】。在美国的抗抑郁药的过度使用估计

为20％，其中多数集中在新一代的抗抑郁药的过度使用（74％）【7】。我国的政府、医疗界也需警惕抗抑郁药的过度使用现象。形成原因可能有以下原因：

1、经济原因，如：改革开放以后，国家财政对医院由全额投入变成差额拨款，国家卫生事业费用占财政支出的比例由“八五”期间的2.37%下降到“十五”期间的1.66%。每年财政拨款仅占医院总收入的7%—8%.其余90%以上都要靠医院自己组织医疗服务获取。医院的发展和运转资金必须靠医疗服务收费和卖药收益，在医疗服务价格不能较大幅度提高的情况下，医院和医生物质方面的需求和压力都变大了，医院必然会将经济效益放在十分重要的位置上。但是医务人员的工资、福利同医疗收益挂钩，极易诱生过度医疗行为，以期获得较好收益。医生作为过度医疗的直接执行方固然有着不可推卸的责任，但是驱动此行为的利益机制是医疗服务利益链上各主体共同作用的结果。从利润分配的角度剖析医药服务利益链上各主体的利益关系，以及由利益关系促成的过度医疗利益驱动机制。改变激励机制，改变医院对于政府给予医保定额“不用作废”的观念，政府将结余的医保金额以一定的比例返予院方作为奖励，提高医疗服务的价格，使医生可以通过自己的知识劳动可以获得应得的报酬，可以有尊严的工作。这种方法可以在政府与医院间、医院与科室间、科室与医生间贯通使用。如此，医生就会力求以最高效、经济的方法诊治患者。

2、医学本身的复杂性与医生的诊疗水平的原因；抗抑郁药在不同的国家有列为管制药品、处方药和OTC药的不同。抗抑郁药处方