慢性心衰的心率管理-

静息心率加快预示心血管死亡风险增加: 流行病学证据
研究名称 人群 随访时间
15 年
心血管死亡相对风险（RR）
>94 vs. ≤60 bpm M: 1.6 W: 1.1 (ns) M: 1.5 W: 1.4 (ns) 缺血性心脏病死亡 3.3 5.2 per 20 bpm M: 2.2 W: 1.1 (ns) M: 1.6 W: 1.1 2.0 W: 1.5 (>94 vs.<66) <55y:1.5 >55y:1.3 2.3
心血管疾病患者的静息心率
Kim Fox, Jeffrey S. Borer, A. John Camm, Nicolas Danchin, Roberto Ferrari, JoséL. Lopez Sendon, Philippe Gabriel Steg, Jean-Claude Tardif, Luigi Tavazzi, Michal Tendera, for the Heart Rate Working Group
40-60 bpm Heart failure readmissions Hazard ratios 30 days Adjusted
P value
61-70 bpm reference
>90 bpm
0.87 (0.71-1.08)
0.205
1.26 (1.04-1.54)
0.021
Cardiovascular disease readmissions Hazard ratios 30 days Adjusted
早期控制心率带来长期获益
出院时心率与长期生存相关
N=1658HF patients (170 hospitals); HR at discharge 71 bpm; 1-year mortality: 33%
41%
Logeart D, et al. Eur Heart J. 2012;33 (Abstract Suppl) 485.
Cullington D et al. 2010
60bpm为最佳心率
静息心率水平与心力衰竭预后显著相关
CHARM研究事后分析（ 2012 ）
全因死亡
0.40 0.40
心血管死亡/心衰恶化入院
0.30
0.30
事件概率
事件概率
0.20
0.20
0.10
log-rank p=0.001
0 6 12 18 24 30 36 42
• 多数患者不能达到β受体阻滞剂的目标剂量：真实世界近 80%患者未能达到目标剂量(RECO I, RECO II, ESC HF Pilot)，原因包括绝对相对禁忌证、病情反复、副作用等
• 加量过程如出现不良反应处理相对棘手（HFSA指南 2010）：如果在增加剂量的过程中出现不耐受的情况，需 要调整血管扩张剂及利尿剂用量。有的患者需要延长加量 时长，有的甚至需要减少β受体用量甚至停用
心力衰竭出院后1年总体死亡率高达33%
100 90 80
RASI+β受体阻滞剂 RAS抑制剂（RASI）
70
未经药物治疗
60
0
60
120
180
240
300
360
2010年3月至2011年4月间入选的36,504例心衰患者随访调查
www.ucl.ac.uk/nicor/nicor/hfannualreport10-11
≥90 vs. <70 bpm 36 年 8年 12 年 18.2 年 12 年 8年 23 年 14 年
>100 vs. <60 bpm >90 vs. ≤ 90 bpm 猝死 >100 vs. <60 bpm 5th vs. 3rd quintile ≥90 vs. <70 bpm M: 1.4 (>84 vs. <60) >80 vs. ≤ 80 bpm
β受体阻滞剂治疗CHF： 心率降低幅度与LVEF改善成正比
应用β受体阻滞剂治疗慢性心率衰竭患者的META分析
P<0.001
Meta分析，入选26项研究，n=3389，心力衰竭患者，分析应用beta受体心率降低幅度与 LVEF变化的关系
Am J Cardiol. 2008;101:865
心率加快是心力衰竭患者预后的独立危险因素
SHIFT研究，n=3264，慢性心力衰竭，HR≥70 bpm，窦性心律，EF≤35%，中位数随访22.9个月，主 要终点事件为心血管死亡及心衰入院 Lancet. 2010;376:886-894.
BB获益与心率降低相关，而与BB剂量、 性别、年龄、心衰病因、LVEF等无关
18%
Meta分析，入选23项β受体阻滞剂研究，19 209例心衰患者
54.6
Patients (%)
53.4
55.6
31 22.5
Fra Baidu bibliotek29.7
17.2
33.7
20.7
HR 70 bpm
HR >75 bpm
HR >80 bpm
*Courtesy of Prof Tavazzi **Courtesy of Prof Maggioni
β受体阻滞剂疗效确切，但临床使用仍存障碍 尤其在早期控制心率方面
Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2007; 16: 152-159
生活质量评分平均差（95%CI)
Meta 分 析 显 示 : β受体阻滞剂未 显著改善心衰患 者生活质量
β受体阻滞剂更佳 -1 -0.5 0 0.5 安慰剂更佳 1
目录
• 心衰治疗现状 • 早期控制静息心率是心衰治疗进一步改善的关 键因素 • f通道抑制剂伊伐布雷定在心衰患者心率管理中 的新进展
早期控制心率的重要性
1-week heart rate 4-week heart rate
Stephen J et al. JACC: Heart Failure. 2013;1:6:488-496.
早期控制心率的重要性—显著降低再住院风险
Association of discharge heart rate with readmissions
常规治疗对生活质量的改善有限
研究或亚组 美托洛尔 Goldstein et al RESOLVD MDC MERIT HF Sanderson et al 亚组汇总 卡维地洛/布新洛尔/塞利洛尔 Coluci et al MOCHA PRECISE Polock et al Sanderson 亚组汇总 汇总 入选9项RCT，n=1954，慢性心衰患者
Chicago Gas Company ’80 1 233 M Chicago Heart Ass.Project ’80 33 781 M&W 22 年 Framingham ’93 4 530 M&W HTN British Regional Heart ’93 735 M Spandau ’97 4 756 M&W Benetos ’99 19 386 M&W Castel ’99 1 938 M&W Cordis ’00 3 257 M Reunanen ’00 10 717 M&W Thomas ’01 60 343 M HTN Matiss ’01 2 533 M Ohasama ’04 1 780 M&W Okamura ’04 8 800 M&W Jouven ’05 5 713 M
McAlister FA et al. Ann Intern Med.2009;150:784-794
β受体阻滞剂使用剂量和心衰患者生存率的无正比关系
654 名心衰门诊患者； HR/BB 剂量在基线和4个月时评估；随访至少36个月； 主要终点为全因死亡
实际上，β受体阻滞剂剂量（大于50%靶剂量或低剂量）不影响患者生存率
安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例
50
P<0.0001
40
≥87 bpm 80 to <87 bpm 75 to <80 bpm 72 to <75 bpm 70 to <72 bpm
(%)
30 20 10 0 0 6 12 18 24
月 30
心率每加快1 bpm，风险增加3%
心率每加快5 bpm，风险增加16%
目录
• 心衰治疗现状 • 早期控制静息心率是心衰治疗进一步改善的关 键因素 • f通道抑制剂伊伐布雷定在心衰患者心率管理中 的新进展
9年
10 年 16.5 年 23 年
per 20 bpm: 1.5
≥90 vs. <60 bpm: 2.7
M: 1.2 W: 1.1 (ns) per 5 bpm per 11 bpm (1 SD) M: 1.3 W: 1.2
心肌梗死心源性猝死 3.92 (>75 bpm)
上述文献发表时间跨越25年，总共超过155 000例患者，随访8~36年 Adapted from Aboyans V, et al. J Clin Epidemiol. 2006;59:547-558.
随访时间（月）
随访时间（月）
回顾性分析，在苏格兰医院初诊 16224 例男性 + 14842 例女性入院患者，随访 5 年
Eur J Heart Fail. 2001; 3: 315–22
近期研究显示即使经常规治疗, 心衰残余死亡率仍接近30%
英国国家心血管预后研究所 (NICOR)心衰审计报告2011：
“目前数据表明，心率是心血管死亡的危险因素，独立于目前已经公认的 危险因素，提示优化心率管理有潜在获益”…
“这些数据表明，未来心血管指南应重视心率的预后价值及心率调控”…
超过50%的CHF患者HR≥70 bpm
IMPACT RECO III 1407 patients HF OUTCOME* 3480 patients ESC PILOT HF** 2450 patients
基线心率与心衰患者1年死亡率呈正相关
18 16 14 1年死亡率 % 安慰剂组
12
10 8 6 4 2 0 基线心率 ≤72 bpm 72<基线心率≤84 bpm 基线心率 >84 bpm
CIBIS II 研究，对照组资料，n=1268例慢性心力衰竭患者
Lechat P, et al. Circulation. 2001;13:1428-1433.
死亡人数（/1000人）
心衰人数（/1000人）
600
500 400 300 200 100 0
500
450
400
350 79 80 85 90 95 00 06
年份
79
80
85
90
95
00
06
United States: 1979-2006 Circulation. 2010 Feb 23;121(7):e46-e215
心率增快与心血管疾病
心肌耗氧量 ↑ NA合成↑ 心室重构↑ 心率↑ 舒张期↓
慢 性 心 力 衰 竭
剪切应力↑ 内皮受损↑ 斑块形成↑ 斑块破裂风险↑
心 绞 痛 冠 心 病
/
左室充盈↓ 心输出量↓
冠脉血供↓
Arnold JM et al, Can J Cardiol 2008;24(Suppl. A):3A-8A
慢性心衰的心率管理
目录
• 心衰治疗现状 • 早期控制静息心率是心衰治疗进一步改善的关 键因素 • f通道抑制剂伊伐布雷定在心衰患者心率管理中 的新进展
Risk Factors for Heart Failure
近年来冠心病死亡率降低 但心衰发病率却逐年增加
冠心病患者死亡率
550 700
男
女
出院后心力衰竭发生率
心衰患者5年生存预后差于肿瘤
女性
1.0 1.0
男性
0.8
累积生存率
乳腺癌 心梗
0.8
0.6
0.6 0.4 0.2 0.0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
心梗 膀胱癌 前列腺癌 肠癌 心衰
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
肠癌 卵巢癌 心衰
0.4 0.2 0.0
0.10
0.00
0.00
log-rank p<0.001
0 6 12 18 24 30 36 42
月
月
HR
60(57–64)
72(70–75)
84(80–91)
n=7599, 心衰患者,NYHA II~IV级,随机分为ARB或安慰剂两组,随访38个月
J Am Coll Cardiol 2012;59:1785–95
P value
0.93 (0.78-1.12)
0.459
reference
1.29 (1.08-1.54)
0.004
N=9097 discharged patients with HF (Canada)
Habal MV et al. Circ Heart Fail. December 2, 2013. doi: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.