第十六章 急性腹膜炎病人的护理

护理诊断
体液不足： 与呕吐、禁食，腹腔内及肠道 内液体积聚有关
疼痛：与腹膜受炎症刺激有关
体温过高：与感染毒素吸收有关
焦虑：与疼痛及感染中毒有关
潜在并发症：
消除引起腹膜炎的病因，清理 或引流腹腔，促使脓液渗液局 限，控制及消散炎症
非手术治疗
• • • • • 禁食 胃肠减压 补液、输血 合理使用抗生素 对症处理
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腹腔穿刺
腹腔灌洗
治疗原则
• 非手术治疗：轻度单纯性实质脏器损伤或暂
不能确定有无内脏损伤者。
• 手术治疗：1.腹痛和腹膜刺激征进行性加重；
2.肠鸣音减弱、消失或出现明显腹胀；3.全身情 况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快，或 体温及白细胞计数上升；4.红细胞计数进行性下 降；5.血压由稳定转为不稳定甚至休克；6.胃肠 道出血不易控制；7.腹腔穿刺抽出气体、不凝固 血液、胆汁或胃肠内容物。
【护理要点】

1、向病人解释胃肠减压的意义，取得合作。

2、检查减压装置是否通畅，有无漏气， 衔接是否牢靠。
用注射器抽吸是否有胃液流出； 用注射器快速注入 10-20ml 空气，同时在胃区 用听诊器听气过水声；

3 、减压期间应禁饮食，如必需口服药物，应 研碎后调水注入，并用温水冲洗胃管，停止减 压1小时。
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思考题
患者，男，38岁，左上腹、右背部尖刀刺伤3小时。病史:3小时 前，患者被刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤 口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。 气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以 左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕 血、便血。检查:T36℃，P84次/分，R23次/分， BP100/75mmHg，神清；检查合作， 头颈无异常，右肩部有一 约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱， 叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约 6cm长的伤口，与腹腔相通，有50cm长的肠管突出，呈紫黑色， 少部分充血，全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血 常规:Hb 125g/L,RBC 4.5×1012/L， WBC 9×109/L，N O.78，L O.22。
பைடு நூலகம்
置管期间护理

4、妥善固定、保持通畅：
• 1.固定牢靠：胶布固定于鼻尖处，防止移位或脱出， （一 旦脱出，不可自行再次置入，对于某些病人，再次置管可 引起消化道损伤）
• 2.定期冲管：防止胃管被内容物堵塞，Q4h检查一次，每 日用生理盐水30-40ml左右冲管一次. • 3.保持顺畅：胃管保持通顺，防止打折。搬动或翻动病人 时应防止胃管脱出或打折。
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非手术治疗及术前护理
不随便搬动患者 禁食、胃肠减压 不使用强镇痛剂 抗休克
广谱抗生素
做好术前准备
动态观察生命体征、腹部体征
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腹部损伤的护理
• 一不二测三化验四禁五防
• • • • • 不随意搬动病人 测血压、脉搏 血常规、尿常规、淀粉酶 禁饮食、止痛药、灌肠、泻药 防休克、感染、脱水、电解质紊乱、酸中毒
3.减轻胃粘膜水肿，有利于术后恢复
胃肠减压的禁忌症
• 近期有上消化道出血史 • 严重食管静脉曲张 • 食管阻塞 • 极度衰弱患者
置管准备
【装置和种类】




主要有导管（普通胃管和米－阿氏管）、负压 产生部分和液体收集瓶三部分组成。 种类 ①负压吸引瓶。 ②气箱式重力减压装置。 ③手风琴式一次性吸引袋。 ④自控式胃肠减压器。 ⑤中心吸引装置。
胃肠减压的方法
• 患者取坐位或斜坡位，清洁鼻孔，选择质 量好、刺激小、型号适宜的硅胶管，用石 蜡油充分润滑全管后，止血钳夹闭胃管末 端，将胃管从一侧鼻腔缓缓插入患者的胃 内，边插边嘱患者边吞咽，同时告诉患者 不要紧张，心情要放松，待插入所需长度 ，确定在胃内后，要妥善固定好 ，胃肠减 压管 深度一般为45-55cm.
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问 题
• 写出对本病的诊断及诊断依据
• 写出治疗原则
• 写出对本病护理诊断
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诊断:
①左上腹壁穿通性损伤 ②肠坏死肠穿孔
③弥漫性腹膜炎
④右侧开放性气胸
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依据:
①左上腹、右背部被尖刀刺伤3小时,伤处疼痛，伤口出血 ②气紧，腹痛,腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，
口渴、心慌
③右肩部有一约5cm长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外 渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱 ④左上腹有一约6cm长的伤口，与腹腔相通，有的50cm长的肠 管突出，呈紫黑色 ⑤全腹有肌紧张、 压痛、反跳痛
用药护理：补液与营养；继续胃肠 减压；镇静、止痛；应用抗生素 引流的护理：
伤口护理观察有无腹腔残余脓肿
4.健康指导
第二节 腹部损伤病人的护理
什么是腹部损伤？
腹部创伤是指因各种致伤因素 作用于腹部，导致腹壁，腹腔 内脏器和组织的损伤
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腹部损伤的特点
发生率高:战伤工伤、交通事故、自然灾害 涉及面广:包含多系统的脏器和组织 伤情复杂:可同时出现多脏器和组织损伤 危险性大:大出血和感染是死亡的主因
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处理：
①手术进行肠切除肠吻合
②变开放性气胸为闭合性气胸
护理诊断:
体液不足 疼痛 恐惧 潜在并发症 气体交换受损
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第三节

胃肠减压的护理
定义： 是利用负压吸引的原理，将胃肠道内积 聚的内容物吸出，以降低胃肠道内压力 的方法。
胃肠减压原理
• 胃肠减压术是利用负压吸引原理,将胃肠道 积聚的气体和液体吸出,以降低胃肠道内压 力,改善胃肠壁血液循环,有利于炎症的局限, 促进伤口愈合和胃肠功能恢复的一种治疗 方法。
术后护理措施
体位
禁食和禁灌肠
胃肠减压
输液与营养
病情观察
腹腔引流护理
防治感染
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健康教育
1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传， 避免意外损伤的发生。
2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简
单的急救或自救。 3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能 因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊治。 4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若 有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院 就诊。
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置管期间护理

5、观察引流液的性质和量：胃肠手术后24 小时内，胃液多呈暗红色， 2 ～ 3 天后逐渐 减少。（若有大量新鲜血液流出，说明出血 可能加大） 6、每日更换引流袋。 7 、口腔护理，预防口腔和呼吸道感染，可 用雾化吸入，减少咽部刺激。 8、适当补液和营养，维持体液平衡。




视诊：腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消 失 触诊：压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎 的标志性体征，称为腹膜刺激征 叩诊：鼓音、可有肝浊音界缩小或消失、 移动性浊音阳性 听诊：肠鸣音减弱或消失
辅助检查：
1.血液检查：WBC↑,N ↑
2.影像学检查：腹部平片、B超检查
3.直肠指诊：直肠前壁饱满有压痛，提示盆腔 感染或脓肿形成
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分类（根据损伤的腹内器官性质）
实质性脏器损伤 肝 脾 肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富 易破裂
空腔脏器损伤 小肠 胃 结肠 膀胱直肠
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病理生理
实质性脏器损伤 易伤脏器 肝脾
空腔脏器损伤
易伤脏器
小肠 胃 结肠 膀胱
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临床表现
• 腹壁损伤：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。 • 实质器官损伤：主要病理变化为腹腔内出血， 临床以有效循环血量不足表现为主，如面色 苍白、脉率加快、血压不稳等。 • 空腔器官损伤：主要病理变化为腹膜炎，临 床以腹膜刺激征表现为主，如压痛、反跳痛 和肌紧张。
第一节 急性腹膜炎病人的护理
图例
急性化脓性腹膜炎
急性弥漫性腹膜炎 急性局限性腹膜炎
急性化脓性腹膜炎 原发性腹膜炎
腹腔内无原发病灶， 感染由血源性引起 继发性腹膜炎
继发于腹腔内的感染 ，最常见
病因：
腹腔内脏器穿孔
腹腔内脏器损伤破裂
继发性腹膜炎
腹腔内脏器炎症扩散 腹部手术污染、吻合口瘘
原发性腹膜炎：
手术治疗
• 非手术治疗6-8h后，病情不缓解或反而加 重者； • 腹腔内原发病变严重者； • 出现中毒症状，或合并休克者； • 腹膜炎病因不明，无局限趋势者。
并发症
• 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿 • 粘连性肠梗阻
后退
非手术治疗的护理 术后护理
非手术治疗的护理
1.一般护理： 体位：半卧位 禁食、胃肠减压 输液/输血:保持水、电解质平衡 2.严密观察病情
剖腹探查术处理原则
• 1.先出血、后穿孔 • 2.先易后难 • 3.对于穿孔，先污染重后污染轻
体液不足
常见护理
诊断/问题
疼痛 恐惧
潜在并发症
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【护理措施】
现场急救:
首先抢救 心跳呼吸骤停、窒息、大出血、
张力性气胸； 尽快开放静脉，补液、输血，抗休克； 妥善包扎伤口，止血； 少量肠管脱出，无菌巾或清洁布单包扎，勿 还纳； 大量肠管脱出，将肠管纳入腹腔，再包扎。
[适应证和作用]

肠梗阻——吸出肠道内气体和液体，降低压力，减轻 胃肠壁张力，改善血液循环；


胃肠道穿孔——防止内容物溢入腹腔；
胃肠道手术——减低胃肠道压力，促进吻合口愈合；
肝胰脾手术——有利于操作；
腹腔手术——消除肠胀气，促进肠蠕动恢复。
• 术前准备
1.防止麻醉误吸导致吸入性肺炎
2.降低胃肠膨胀，增加术野显露，便于手术 操作
4.腹腔灌洗： 5.腹腔穿刺
1.原发性腹膜炎: 脓性，色白、黄或草绿，均 可无臭味 2.胃、十二指肠溃疡穿孔: 色黄，含胆汁， 混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）
3.肠绞窄坏死:血性液，常有腥臭味
4.阑尾炎穿孔:脓性，色白或微黄，混浊，稀、 稍臭或无臭味 5.出血坏死性胰腺炎:血性液，一般无臭味 （淀粉酶含量很高） 6.肝脾破裂:鲜血，放置数分钟不易凝固
后退
3.治疗配合
抗感染
营养支持 镇静、止痛、吸氧：诊断不明或病情 观察期间，暂不用止痛药物 心理护理，做好术前准备
术后护理
1.体位：半卧位
2.饮食：禁饮食、胃肠减压→肛门排气
3.活动：尽早下床活动
4.病情观察：
生命征
腹部症状和体征 术口情况 腹腔引流管引流液量、颜色、性质
3.治疗配合


9、适时拔管： 手术后：一般2—3天拔除胃管； 指征： 1）肠鸣音恢复。 2）肛门排气。 肠梗阻：症状和体征消失后拔除。
拔管方法：


先将胃管与负压吸引器分离， 一手捏紧胃管管口， 另一手持手纸在鼻孔处准备扶持和接纳胃管， 嘱病人吸气末屏气， 迅速拔除，以防止误吸。 擦净鼻孔和面部胶布痕迹，整理用物。
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病 因
战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用 力方向
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分类（根据体表有无伤口）
闭合伤 –有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 –有更重要的临床意义 开放伤 –腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。 常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等 医源性损伤 –如内窥镜检查
血源性感染，多见于儿童，病源菌多为溶 血性链球菌或肺炎双球菌、大肠杆菌
后退
临床表现：
症状：
1.腹痛：最主要的症状，为持续性、剧 烈疼痛，原发病灶处最明显。 2.恶心、呕吐：早期—胃内容物；麻痹 性肠梗阻—粪样肠内容物。 3.感染中毒症状：寒战、高热、水盐、 电解质、酸碱平衡紊乱、休克表现。
体征：
辅助检查
三大常规:血常规，尿常规，血、尿淀粉酶 X线检查:胃肠破裂时可见膈下游离气体。
Ｂ超:实质脏器准确率在90%以上
CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优于B
超
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诊断性腹腔穿刺
(Diagnostic abdominocentesis)
诊断准确率较高，90%以上 禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、 不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝 脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤