第26章治疗心力衰竭的药物-充血性心衰的病理生理

第26章治疗心力衰竭的药物

心力衰竭（heart failure,HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）。

第一节CHF的病理生理

（一）心功能的改变

1.心收缩性能下降：心室内压最大上升速度↓，心肌纤维最大缩短

速度↓。

2.心率：早期代偿性加快，使心搏出量↑后期失代偿，心率快，心

输出量↓

3.心衰时，心前负荷↑（左室舒X末压↑）心后负荷↑（外周阻力

↑）

（二）结构改变

心衰早期：可见心肌肥厚重构（AngII刺激心肌细胞及胞外基质合成↑）。

心衰后期：恶性发展至细胞肥大，凋亡。

（三）神经内分泌的改变

1. 交感神经的激活：早期代偿机制，在心衰时窦弓及心内压力感受器

敏感性↓，使交感长期处于激活状态，NA↑。2. 肾素-血管紧X素-醛固酮系统(RAAS)的激活:中、重度心衰，肾素

活性↑,激活（RAAS）使AngII↑,收缩血管，外周阻力↑,还刺激心室肥厚。

3．精氨酸加压素↑作用受体经过PLC通路，胞内Ca++↑,收缩血管。

4．内皮素（endothelin,ET）由内皮细胞分泌，心衰时↑,参与心室肥厚的重构。

5．肿瘤坏死因子（TNF-a）为免疫和炎症反应细胞因子，有负性肌力作用，使心功能↓

6．内皮松弛因子（NO）能舒X血管，抑制心肌，逆转心血管重构。7．PGI2舒X血管，舒X肾血管—排钠利尿；舒X外周血管—改善心功能。

治疗:传统治疗—仅改善症状及血流动力学。

现代观点: 防止、逆转左室肥厚，延长生命，降低病死率，改善预后。【药物分类】

1．强心苷类：地高辛等

2．血管紧X素转化酶抑制药：卡托普利等

血管紧X素II(AT1)受体阻断药：氯沙坦

3．利尿药：氢氯噻嗪等

4．其他

（1）ß-阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等

（2）钙拮抗药：胺氯地平（长效）

（3）非强心苷正性肌力药：磷酸二酯酶抑制药（米力农、维司农）

（4）扩血管药：硝酸甘油、肼屈嗪、硝普钠等

第二节强心苷类

来源：洋地黄、铃兰、黄花夹竹桃等

结构：甙元（活性部分）甾核+不饱和内酯环；糖部分（水溶性↑作用

时间↑）

脂溶性：甾核上羟基少—极性小，脂溶性高

羟基多—极性大，脂溶性低

【分类】

慢效：洋地黄毒甙口服 2h作用 t1/25-7d

中效：地高辛口服 1-2h 33-36h

快效：毛花苷丙静脉 30min内 30h

(XX兰)

【作用】

1.正性肌力作用（增强心收缩性）

（1）心收缩敏捷有力，肌纤维收缩X力↑,肌纤维最大缩短速率↑(2)使衰竭心脏心输出量↑（正性肌力作用；舒X心衰病人外周血管）（3）降低心肌耗氧量

【强心机制】

影响心肌收缩因素：收缩蛋白；心肌代谢与供能；兴奋收缩偶联所需Ca++.

强心苷与Na+-K+-ATP酶（受体）结合，抑制酶活性（20%），水解

ATP↓Na+-K+交换↓胞内Na+↑促进Na+-Ca++交换，胞内Ca++↑；Ca++内流↑，还促进肌浆网Ca++释放（以钙促钙），收缩力↑。

中毒量：显著抑制酶活性，胞内缺K+→中毒。还造成心肌细胞Ca++超载。

2．对神经-激素的影响

（1）CHF交感活性↑NA↑—心毒性。治疗量强心苷抑制交感，使

NA↓。

（2）地高辛抑制肾素-血管紧X素系统，使肾素↓血管紧X素II↓—保护心脏

3．负性频率作用使心衰的心率由快→慢。

心衰：输出量↓窦弓反射敏感性↓—心率↑

强心苷：输出量↑窦弓反射敏感性↑心率↑

强心苷还兴奋迷走中枢；增强Ach敏感性。

4. 生理影响

窦房结自律性↓：兴奋迷走，K+外流↑电压负值↑，原离阈电位蒲氏纤维自律性↑：抑制Na+-K+-ATP酶，跨膜K+浓度差↓接近阈电

位。

蒲氏纤维ERP缩短：最大舒X电位负值↓接近阈电位，故ERP缩短。

心房ERP缩短：促K+外流，细胞内缺K+接近阈电位，故ERP缩短。5．心电图：治疗量使T波低，倒置，ST段降低；P-R延长（抑制传导）；

P-P延长（心率↓）；Q-T间期缩短（蒲氏纤维ERP、APD缩短）。

中毒可见各种心律失常及相应心电图变化。

6．对肾脏的影响

强心—输出量↑—肾血流量↑—利尿

抑制肾小管Na+-K+-ATP，水重吸收↓利尿。

【应用】

治疗CHF能改善症状，仍为部分CHF的首选药。久用致钙超载，缺乏正性松弛作用，长效差，不延长生存时间，使用受限。

1．治疗CHF：伴心房纤颤CHF—疗效最好

高血压、心瓣膜病CHF—疗效良好

贫血、甲亢、V B1缺乏CHF—疗效差

缩窄性心包炎、二尖瓣狭窄—无效

2．心房纤颤：

房率400-600/分，心室率↑强心苷抑制传导，心室率↓保护心

室，为治疗首选药心房纤颤。

3．心房扑动：

房率300次/分，易进入心室强心苷缩短心房ERP,不均一，使

房扑→房颤，进而产生治疗房颤作用。

4．阵发性室上性心动过速

通过兴奋迷走，抑制传导，终止发作（少用），室性禁用。

【不良反应】安全X围窄，毒性大，发生率20%

1．胃肠道：恶心呕吐（催吐化学感受区）、腹泻等。

2．中枢神经：眩晕、头痛、谵妄；视力模糊、色视（黄、绿），中

毒先兆，停药。