最新脂肪栓塞(图文).ppt

脑水肿。磁共振可提示颅脑损伤部位。
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实验室检查 实验室检查
血常规：血红蛋白 67% 的病例早期即表现 为血红蛋白的减少（ 60 ～ 110g/L ）。因
此，血红蛋白减少也可作为早期诊断指标。
血小板减少（ 50% 的病人），因 FES 与其它 严重多发创伤均可出现明显血小板减少， 二者鉴别尚须结合其它指标。 尿常规：尿脂肪滴阳性率为 23% ，出现较 早。在排除假阳性情况下可作为早期诊断 指标。 低钙血症及高血脂。 血清脂酶升高。
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Schunfeld 诊断标准
1983 年 Schunfeld 等提出用脂肪栓塞 指数作为半定量指标诊断脂肪栓塞综 合征，分别以下列项目打分：
皮肤粘膜出血 肺部弥慢性渗出 低氧血症＜9.3Kpa或: 肺部症状： 发热> 38℃ ： 心率快>120次/分： 呼吸快>30/分 ５分 ４分 ３分 １分 １分 １分 １分
七、其 他 药 物 治 疗
尼莫地平 : 扩张脑血管，保护神经 元。昏迷时用尼莫通针剂，清醒后 改成口服。
低分子右旋糖苷 : 扩容改善微循环。 肝素 : 肝素可能有助于刺激脂肪酶 的活性，减少脂肪的聚集，同时抗 凝、改善微循环作用。 氨茶碱 : 解除呼吸道平滑肌痉挛。 抗生素 : 预防感染。 降解血脂药物的应用。
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神经系统表现
神经系统表现
发生率约 86% 。起始症状包括谵妄不
安、嗜睡和意识模糊，继续发展可致
昏迷。如治疗及时，大部分病人可以 完全恢复，但因大脑皮质的高敏感性
可能留下不同程度的后遗症，轻者如
个性变化、创伤后紧张综合征等，重 者如四肢瘫痪等严重神经病理学障碍 。合并头部外伤的复杂骨折病人，其 神经病理学表现的原因常难以确定。
后立即或12-24
小时内突然死亡， 有类似急性右心 衰竭或肺梗死的
症状且常进展为木
僵或昏迷，呼吸困 难，通常有心动过 速和发热。睑结膜、
及皮肤有特殊点状
出血点。
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表现。常由尸检
证实。
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临床表现
无头部外伤的神经症状 昏迷 肺部症状 发绀为特征，伴有 PaO2↓和PCO2↑ 血液系统 血红蛋白急剧下 降，12小时内下 降40-50g/L
因此，对多发性骨折患者应早
期有效制动患肢，减少不必要 的搬动；在搬动病人时，一定
要动作轻柔、敏Hale Waihona Puke Baidu，切忌粗暴。
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治疗措施
二、呼吸功能支持
主要治疗措施。对于 FES 的高危患者， 应通过脉搏氧饱和度或血气分析对呼 吸功能进行早期、连续性监测。应鼻 导管或面罩给氧，使 PO2 维持在 70mmhg 以上。若 PO2 持续低于 60mmHg 或进行性呼吸困难，应给予气管插管 和机械通气。 PEEP 能扩张萎陷的肺泡 ，纠正通气 / 血流比例失调，增加功能 残气量和肺顺应性，有利于氧通过呼 吸膜弥散。
脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrom， FES)是指严重创伤，特别是长骨骨折后24-
48h出现呼吸困难、意识障碍和皮肤黏膜出
血点、进行性低氧血症为特征的综合征。
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脂肪栓塞综合症 FES
病因机理
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脂肪栓塞综合症 FES 病因 FES 常发生于骨创伤及骨手术病人（展
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治疗措施
八、其他治疗措施
防止休克，疼痛治疗。早期适当
止痛能减少对创伤的拟交感神经 反应，有助于降低血游离脂肪酸 水平。
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监测
体温、脉搏监测： 体温、脉搏的测量
是创伤患者的一项重要的基础护理。一 般大骨干或躯干部骨折，可因骨折血肿
和组织损伤引起吸收热，体温最高可达
脂肪栓塞综合症
授课内容
脂肪栓塞综合症的定义
病因及其发病机理
脂肪栓塞综合征的临床表现
脂肪栓塞综合征的诊断标准
治疗与预防
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脂肪栓塞综合症 FES
概念定义
病因机理
临床表现
诊断标准
治疗预防
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脂肪栓塞综合症 FES
概念定义
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脂肪栓塞综合症 FES
结合临床，总分大于5分可诊断FES
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影像学检查
胸部X线片
高分辨胸部CT
颅脑CT扫描或磁共振
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影像学检查
胸部 X 线
有阳性发现者占全部 FES 患者的 1/3 左右。早期可以正常，而后 1-3 天
内逐渐出现肺间质改变及飞跑渗出，
典型表现为两肺中下肺野多发斑点 状实变影，似“暴风雪”样改变。
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治疗措施 三、高压氧治疗
在高压氧条件下血中溶解氧量显著增 加，提高了血氧含量及氧分压，增加 毛细血管血氧弥散距离，改善组织微 循环供氧，减轻或消除病变组织水肿 ，改变组织低氧状态，增强机体的有 氧代谢，有利于损伤组织的修复，是 提高 PaO2 的有效方法，在 FES 的治疗中 起关键作用，如一般情况许可，应尽 早给予高压氧治疗。
有上述主要标准２项目或主要标准１项，而次要标准或参 考标准４项以上者，临床诊断即可成立。无主要标准，只 有次要标准１项及参考标准４项以上者，为可疑诊断。
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Gurd 诊断标准
三项主要标准 点状出血：伤后 2 ～ 3 天在 颈前、前胸、双肩或眼睑结膜 处有出血点。
呼吸系统症状，肺片显示
术均可导致髓腔内压的改变及髓内 血管的破坏。有资料表明全髋置换 术后， FES 发病率大约为 0.1% ，单侧 膝关节置换术为 1.8%-7% ，而双侧膝
关节置换术为 12%-29% 。尤其是全膝
关节置换术中止血带的释放，与 FES 有很大关系。
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创伤性因素 烧伤及脂肪肝挤压伤： 烧伤患 者，皮下脂肪可经损伤的血管 进入血液。脂肪肝挤压伤时， 游离的脂滴可经破裂的小静脉
“暴风雪”样改变。 无脑外伤的脑症状。
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Gurd 诊断标准
两项次要标准
动脉血氧分压低下：低于
60mmHg 以下有诊断意义。 血红蛋白＜１００ g/L
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Gurd 诊断标准
七项参考标准 脉搏： 120 次 / 分以上；
发热：体温在38℃ 以上；
血小板减少＜１０ ９ /L; 尿脂肪滴阳性； 血沉快： 70mm/h 以上有诊 断意义； 血清脂肪醇上升； 血游离脂肪滴阳性。
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意识模糊、嗜睡、抽搐、
心血管系统表现
以呼吸急促，呼吸困难，
心率常在100-120次/
分，血压尚正常，心 电图显示心动过速， 心肌缺血，及右束支
传导阻滞
皮肤黏膜出血点 常在伤后24-48小时内出现，在病 人两侧腋部、胸部前外侧、颈前 部、脐周、结膜和口腔黏膜等处 15
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肺部表现
肺部表现
FES 总病例 90% 以上），但也继发于机体
及其他脂肪组织的创伤，甚至与创伤无 关（约5%）,有关病因如下。 创伤性因素 非创伤性因素
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创伤性因素
1、骨折
2、骨手术
3、烧伤及脂肪 肝挤压伤
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创伤性因素 骨折：骨髓内容物进入损伤的髓内
血管。据报道，长骨骨折后， FES 发
发生率约 75% 。开始于缺氧导致的
呼吸急促及随后的过度换气，紫
绀有时不会出现，但有时可能成 为 FES 的早期体征。涉及肺的 FES
病人大部分 PaO2 水平低 6.67kPa 。
部分病人有咯血。胸部 X 线片示两 肺大块斑片状阴影，称之为“暴
风雪样”改变，尤其在肺的上中
部多见。
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瘀点
瘀点
发生在大约 50-60% 的病人中，常在
伤后 24-48h 内出现。在病人的两侧
腋部、胸部前外侧、颈前部、脐周、 结膜及口腔黏膜等处出现。
引起瘀点的因素包括：血液瘀滞、 凝血因子和血小板的减少、 FFA 损
伤毛细血管壁导致内皮损伤等。
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临床表现
胸部X线片
38℃左右，持续 1 周左右后即可趋向正常 ，同时脉搏多在血液动力学维持稳定后 也恢复在正常范围以内。当体温、脉搏 的变化不能以创伤后反应和急性感染来 加以解释时，应高度警惕 FES 的发生。
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治疗措施 四、激素治疗
肾上腺皮质激素的使用是得到肯定的， 能降低血浆 FFA 水平，对抗 FFA 毒性作 用所引起的肺部“生物化学性”炎症反 应，降低血小板附着，稳定溶酶体膜， 降低毛细血管通透性，减少间质性肺水 肿和脑水肿，缓解脂肪栓塞的严重程度 ，提高 PO2 。可用甲基强的松龙每天 80~160mg 或每天 1g 冲击，连用 3 ～ 5 天 。
进入血液。
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非创伤性因素
急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、长期 使用类固醇激素，改变血脂的物理状态 或释放自由脂肪酸或脂肪颗粒进入循环 心肺复苏术后胃肠营养中脂肪剂的输入， 高原病、镰形红细胞病、输血、体外循 环、骨髓炎等 骨内液体输入，脂肪颗粒易进入髓内血管
脂肪吸引，批下脂肪进入损伤的血管
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实验室检查 实验室检查
动脉血气分析：是最有诊断价值的检查，为低 氧血症及低碳酸血症。长骨骨折的患者，低氧
血症是 FES 最早的体征之一。
脂肪颗粒的检测：对于创伤病人，其支气管肺 泡灌洗液（ BAL ）中巨噬细胞含脂肪颗粒并不 提示有 FES ，但定量检测非创伤病人 BAL 中巨噬
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治疗措施
五、支持疗法
重视能量合剂和极化液的及时应用。
给予白蛋白，纠正低蛋白血症，游离
脂肪酸与之结合。加强营养支持，及 早给予肠内营养。维持足够的血容量。
纠正贫血。
六、脱水剂应用
限制液体输入；给予 20% 的甘露醇及
利尿剂脱水，防止肺、脑组织水肿。
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治疗措施
细胞含脂肪颗粒数量（含脂肪颗粒的巨噬细胞
比例 >5% ）则有助于诊断 FES 。同样，从右心导 管中抽取肺静脉血检测出脂肪颗粒则提示有 FES 。肺内血或周围静脉血血凝块快速冰冻切 片油红染色，光镜下检下检出中性脂肪球，是 早期诊断的一种敏感特异方法。
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脂肪栓塞综合症 FES
治疗措施
若无并发症，肺部阴影约 1 周后即可
消失。
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影像学检查
高分辨胸部 CT 轻症患者可出现双肺毛玻璃样 阴影，小叶间隔增厚，局限性
斑片状影，结节状影等，平均
半月恢复正常。
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影像学检查
颅脑 CT 扫描或磁共振
早期不能显示 FES 颅内病变，但有助 于排除颅脑外伤。核磁是目前诊断 FES 最敏感的影像检查，能准确显示 脑损伤的严重程度，在 FES 神经系统 症状出现 4 小时后能显示深层白质， 基地神经节，脑干，小脑弥漫性高信 号改变。对于合并严重的颅脑脂肪栓 塞的病人，颅脑 CT 扫描显示有进行性
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脂肪栓塞综合症 FES
临床表现
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临床分型
典型脂肪栓塞
综合征
多在48小时内出现 典型的脑功能障碍
不完全型或部 分脂肪栓塞综 合征
有骨折创伤史，
伤后1-6天可出 现轻度发热、心 动过速、呼吸快 等非特异性症状。 故易被忽略。
爆发型脂肪栓 塞综合征
一般在骨折创伤
“暴风雪样”
改变
脑部出血点 标本切片
START
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two
three
four
胸部CT
“暴风雪样” 改变
脑部出血点
CT显示
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脂肪栓塞综合症 FES
诊断标准
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临床诊断标准 现行FES的诊断标准是沿用1974年Gurd的标准。
主要标准3项
次要标准2项
参考标准7项
病率为 0.5%-2% ，在多发性骨折或骨 盆骨折中为 5%-10% 。但在儿童中发
病率较低，原因在于骨髓成分不同， 儿童鬼祟油酸酯含量少，软脂酸酯
及硬脂酸酯含量多。另外，儿童骨
髓腔内造血组织相对占优势，而脂 肪组织较少。
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创伤性因素 骨手术：骨关节矫形手术，如髓内
钉手术，全髋置换术，膝关节置换
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治疗措施
治疗措施
FES 是自限性疾病，目前尚无
特效的治疗方法，主要根据其 病理生理改变和临床表现，采 取针对性或支持性治疗措施， 包括：早期有效制动患肢，呼
吸支持、纠正低氧血症，改善
循环功能等。
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治疗措施 一、早期有效制动患肢
如果骨折端经常移动，势必造 成骨折端再出血，使局部压力 增高，致使脂肪滴进入血循环 的机会增多，诱发或加重 FES 。