肱骨近端骨折教学提纲

肱骨近端骨折Neer分型
六、治 疗
（一）治疗目的和目标
恢复解剖关系，促进软组织和骨组织 愈合，使肩关节恢复最大功能。
（二）基本治疗原则
1．前臂吊带悬吊、超肩小夹板固定、 “∩”形石膏固定。
2．闭合手法整复 3．外展牵引术 ——尺骨鹰嘴牵引术 4．切开复位和内固定。
பைடு நூலகம்
决定是否进行切开复位和内固定手术治 疗的因素很多，包括：骨折移位程度、骨折类型、
肱骨近端骨折
肱骨近端骨折包括肱骨大结节骨折、 肱骨小结节骨折、肱骨上端骨骺分离、肱 骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折（fracture of the surgical neek of the humerus）等。
占全身骨折的5％，以肱骨外科颈骨折 最多见。老年人发病率和女性病人发病率 高。
部分肱骨近端骨折治疗效果欠佳，表现 为术后肩关节活动不满意。
单纯大结节或小结节骨折，或无移位的 骨折，症状可能较轻。 可合并肩部血管神经损伤，尤多见于盂 肱关节前脱位并骨折或单纯肱骨外科颈骨 折的病例中，老年患者发生神经损伤的更 多。最常见的是腋神经损伤。 血管损伤最常见的是腋动脉。
四、影像学诊断
主要诊断方法 普通X线片：肱骨近端正位、侧位或穿胸位
外展牵引或外展骨牵引术。
肱骨解剖颈骨折，外力使
肱骨头移位于肱骨干内收 位，致头颈角小于115°
手法复位方法
过头牵引
外展牵引
(2) 移位的肱骨外科颈骨折 移位特征：肱骨远折段向内，近侧骨折 段则保持中立位或外展位，偶有内收位。 治疗方法 新鲜骨折：应取手法闭合复位，小夹板 或石膏固定。 手法闭合复位失败，或陈旧性骨折病例， 应采用手术切开复位、并用交叉克氏针固定。
移位机制
畸形方式
治疗方法： 移位轻：可不复位，
用小夹板固定或弹力绷带包 扎，或前臂吊带悬吊患臂于 中立位3～4周。
移位较显著：应早期
(3) 嵌插性肱骨外科颈骨折 嵌插性肱骨外科颈骨折后头颈角115°而不 予纠正，可导致肩部功能障碍。 治疗方法 闭合手法复位，成功后用夹板、石膏外固 定，或用前臂吊带、弹力绷带维持患臂于屈 肘90°位3周。若骨折对合不满意，宜用外展 架牵引4～5周。
外展位嵌插型肱 骨外科颈骨折
(4) 无嵌插的肱骨外科颈骨折 移位特点：远折断段受胸大肌牵拉多向 内移或处于中立位，近折断段即肱骨头由于 受冈上肌和肩胛下肌的牵拉而呈轻微外展位。
2．II型肱骨近端骨折 肱骨上端II型骨折包括移位的肱骨大 结节骨折、小结节骨折、肱骨解剖颈或外 科颈骨折等。 各有特点，治疗方法各异。
(1) 移位的肱骨解剖颈骨折
骨折后肱骨头血供受损，易缺血坏死。
肱骨头易愈合在畸形位置上影响患肩的前屈 和外展。
治疗方法
手法复位肩外展石膏型固定。
复位不满意或复位后极不稳定者，应作过头
肱骨近端正位、侧位、穿胸位摄片
主要诊断方法 普通X线片：肩胛骨正位、侧位和腋窝位
肩胛骨正位、侧位摄片
肩关节腋窝位摄片（轴位）
主要诊断方法 CT检查及三维重建有很大帮助。
五、分类
常用的是Neer四部分 分类法。
“四部分”：肱骨头、 大结节、小结节和肱骨近 端。
四部分中任何一部分移位 超过1cm，或旋转成角超过45°， 即为移位骨折。
主要原因： 1、基本因素：年龄、骨折类型、性别 2、治疗方法、康复训练方法 3、骨折的疼痛 4、关节有脱位
一、解剖生理特点
骨性解剖结构
肌性解剖结构
肩袖：由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌组
成，均止于肱骨大、小结节或者结节嵴。
正常肩关节活动时，肩部肌肉的活 动是相互协调，相互作用的。随肩关节 的不同位置，肩部肌肉的活动可有相应 的改变。
二、损伤机制
（一）传导暴力
多数。 影响因素：
1、年龄。 2、暴力的大小及其在肱骨上的着力点。 3、例地时，身躯的重量和速度。 4、倒地时上臂的位置
外展型骨折：儿童 内收型骨折和粉碎型骨折：成人
外展型
内收型
（二）肌肉强力收缩
（三）直接暴力 少数。
三、临床表现
外伤史。 肩部疼痛、肿胀、功能障碍。 活动时疼痛加剧，被动进行局部运动时 可有骨擦音(感)， 或可扪及肿物、骨折端粗 糙隆突并有剧痛。 肩部外形异常，如肩部高耸或下沉，异 常肿胀，凹陷、方肩和松弛形外观等。 肥胖患者局部骨性标志常被掩盖。 患者往往另手抱患手于胸前，避免任何 震动和活动。
（三）各型肱骨上端骨折的治疗方法
1．I型肱骨近端骨折的治疗 (1) I型稳定骨折
肱骨外科颈嵌入骨折，裂缝骨折，大、小结 节骨折无移位者，属I型稳定型肱骨近端骨折。
前臂吊带或用弹力袜套、三角巾悬吊。 患肢早期功能活动。
(2) I型不稳定骨折 I型不稳定骨折指有轻微移位，或运 动后引起骨折片移位加重，或如肱骨解剖 颈骨折等。 治疗时必须给予良好制动如小夹板、 “∩”形石膏或肩外展石膏固定3周以上， 但对老年人不超过4～5周。
移位较少，未超过 1cm 和 45°者；肱骨近端虽碎成几块， 但无移位时，仍应视为一块， 作“无移位”骨折看待。
无移位骨折，为一部分骨折； 四块中的一块相对其他三块 发生移位，为两部分骨折； 四块中有两块相对其他两块 的联合体发生移位，且移位的 两部分骨折块相互间也发生移 位，但肱骨头与关节盂关节不 变的骨折为三部分骨折； 四个解剖部分两两相互之间 均发生移位，肱骨头与关节盂 分离为四部分骨折。
患者的生理年龄、全身情况和是否能配合术后康复训练、 骨的质量、是否有伴发疾病和并发症以及医师本身的手术
经验等。
内固定的方法：克氏针、螺钉、骑缝钉、接骨
板、髓内钉、外固定架等。最常用的是接骨板内固定，但 仍有争议。
手术治疗的基本原则：最简捷的手术途径，最
简单的手术方法，最简单的内固定方法，以期较早恢复肩 部功能。
肱骨近端骨折Neer分型
I型：不论骨折的位置和数 目，各骨折块移位都在1cm 和旋转45°以内。 II型：一处骨折有超过1cm 和旋转45°的移位，其余三 部份无骨折或虽有骨折，但 无显著移位。 III型：两部分骨折有明显移 位，另两部分无骨折或骨折 后仍基本维持对位。 IV型：肱骨上端四部分均骨 折分离移位，大、小结节骨 折移位尤甚。