晕厥的诊断与处理-中国医学科学院阜外心血管病医院-张澍
北京阜外心血管病医院张澍教授“心律失常的治疗:机遇与挑战”专题报告(二)
北京阜外心血管病医院张澍教授“心律失常的治疗：机遇与挑
战”专题报告(二)
傅向华;汪雁博
【期刊名称】《临床荟萃》
【年(卷),期】2012(27)4
【摘要】张澍教授首先对心律失常的常见和危害进行概述：心律失常的发生率具有普遍性、常见性、多发性的特点；其表现形式具有隐蔽性、混淆性、突发性的特点；而其危害往往是长期性、致残性、致命性的。
对于心律失常的治疗策略，一方面要注重及时治疗有严重症状、对患者预后产生严重影响的心律失常，另一方面要注重对原发基础疾病的治疗。
张澍教授主要针对心律失常治疗的技术进展、概念进展以及指南中的新理念进行了讲解。
【总页数】1页(PI0001-I0001)
【关键词】心律失常;阜外心血管病医院;治疗;专题报告;北京;发生率;多发性;隐蔽性【作者】傅向华;汪雁博
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R541.7
【相关文献】
1.心对心的守护——访阜外心血管病医院心律失常诊治中心主任张澎教授 [J], 仍
为水
2.CRT治疗心衰,在过去的一年发展和问题并存——访阜外心血管病医院心律失常
中心副主任华伟教授 [J], 刘志学
3.调脂治疗与冠心病二级预防密切相关--访中国医学科学院阜外心血管病医院陆宗良教授 [J], 朱兴彦
4.调脂治疗与冠心病二级预防密切相关——访中国医学科学院阜外心血管病医院陆宗良教授 [J], 朱兴彦
5.北京阜外心血管病医院乔树宾教授“经皮间隔支化学消融治疗肥厚梗阻型心肌病”专题报告(四) [J], 傅向华;汪雁博
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心源性晕厥的电生理检查及评价
心源性晕厥的电生理检查及评价
张澍
【期刊名称】《心血管病学进展》
【年(卷),期】2006(027)004
【摘要】心源性晕厥的最常见原因为心律失常性,当怀疑晕厥是由于严重心律失常引起,但常规心电图及Holter检查又不能发现证据时,可进行心内电生理检查.心内电生理检查的内容包括:评定窦房结功能,评定希浦氏纤维系统功能,诱发快速心律失常(室上性心动过速、心房扑动或颤动、室性心动过速).正常的电生理检查结果并不能完全除外心律失常引起的晕厥,此时可行植入性循环心电监测仪检查有助于发现晕厥的原因.而异常的电生理检查结果并不一定是晕厥的原因,还需进一步随访观察.【总页数】4页(P395-398)
【作者】张澍
【作者单位】中国医学科学院阜外心血管病医院电生理室,北京,100037
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.食管心脏电生理检查评价阿托品试验阳性的临床观察 [J], 黄玥;孙小平;李忠杰;
2.心源性晕厥的病因及非侵入性诊断技术的评价 [J], 施翔翔;施陈刚
3.通过食管电生理检查对健康人群房室传导阻滞的临床评价 [J], 关欣;贾志越;杨凤翔;王国凤;张溥;吴元军;康雪飞;杨冰;秦小利
4.神经电生理检查评价重度特发性面神经麻痹预后的价值 [J], 宋飞龙;马燕
5.心源性晕厥的病因及非侵入性诊断技术的评价 [J], 施陈刚;蔡孔长
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晕厥的诊断提示及治疗措施
晕厥的诊断提示及治疗措施晕厥(syncope,faint)是由于大脑一时性广泛性脑供血不足所引起的突然的、短暂的意识丧失伴姿势性张力丧失综合征，可自行恢复，很少有后遗症。
其原因大致分为血管舒缩功能障碍、心源性、脑源性及血液成分异常。
以血管抑制性晕厥和体位性低血压晕厥最常见，心律失常所致的晕厥后果最严重。
【诊断提示】1.血管舒缩障碍所致晕厥(1)血管抑制性晕厥：多发生于年轻体弱的女性，常有明显诱因，如精神紧张、疼痛刺激、悲痛、恐惧、创伤等。
常伴有全身无力、疲乏、四肢感觉异常、头晕、眼花、耳鸣、心悸、上肢麻木不适、恶心、出冷汗、面色苍白等先驱症状。
随后表现为意识混乱或丧失而突然摔倒，瞳孔扩大，对光反射仍存在，偶有尿失禁，持续几秒或几分钟，一般不超过30min,此时血压可暂时性下降，脉搏弱而缓慢(40〜50次∕min),醒后可有头痛、遗忘、精神恍惚等，但无明显后遗症。
发生机制是由于各种刺激通过迷走神经，引起短暂的血管床扩张，外周血管阻力降低，回心血量减少、心排血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。
(2)直立性晕厥：病人由卧位或蹲位突然起立或持久站立时发生晕厥，可能是由于下肢静脉张力低、血液蓄积于下肢（体位性），周围血管扩张淤血（服用亚硝酸盐药物）或血循环反射调节障碍等因素，使回心血量减少、心排血量减少、血压下降导致脑供血不足所致。
（3）排尿性晕厥：多见于20-30岁男性，在排尿开始、排尿中或排尿结束时发生晕厥。
原因是睡眠时迷走神经张力增高，膀胱突然排空，产生迷走神经反射而抑制心脏、血管扩张。
再加上腹内压降低使下腔静脉回流缓慢等因素，而引起晕厥。
多无后遗症，部分患者可因发作造成外伤。
2,心源性晕厥是由于心脏疾病时心输出量减少或心脏停搏，导致脑组织缺氧而发生的，常见于病态窦房结综合征、心肌梗死、心脏瓣膜病、阵发性心动过速、心房纤颤等原发疾病。
晕厥多为数秒至数分钟，可伴癫痫样抽搐，偶尔大小便失禁，常有原发疾病症状。
晕厥的诊断提示及治疗措施
晕厥的诊断提示及治疗措施晕厥是指由于大脑缺血或缺氧导致意识丧失的症状，常伴有短暂的姿势性低血压和全身肌肉无力。
晕厥是一种常见的症状，可能是许多不同疾病的表现。
以下是晕厥的一些常见的诊断提示和治疗措施。
诊断提示：1.详细病史：医生应该询问病患的症状、发作频率、持续时间、诱发因素等。
此外，还应该询问是否有家族史、心血管疾病史、药物使用史等，以帮助确定晕厥的原因。
2.身体检查：医生会进行全身体检，包括血压测量、心脏听诊、神经系统检查等，以寻找引起晕厥的潜在疾病。
3.实验室检查：常规的实验室检查，包括血常规、电解质水平、心肌酶水平、甲状腺功能、血糖测定等，可以帮助排除一些疾病的可能性。
4.心电图：心电图可以帮助检测心律失常、心外因素等导致晕厥的原因。
5.深静脉血栓检查：此检查可以检测是否有深静脉血栓形成。
治疗措施：1.针对基础疾病治疗：对于已知的晕厥病因，如心律失常、心肌缺血等，应该针对性地治疗这些疾病，以减少晕厥的发生。
2.避免诱因：有些人会出现晕厥症状是由于特定的诱因，如长时间站立、过度劳累、情绪激动等。
避免这些诱因可以减少晕厥的发生。
3.使用支持性药物：有些药物可以帮助增加血压和血液循环，减少晕厥发生的可能性。
例如，抗失血药物、β受体激动剂等。
4.使用心脏起搏器：对于一些特定类型的心律失常引起的晕厥，植入心脏起搏器可以减少晕厥的发生。
5.使用人工心脏辅助装置：对于一些严重的心血管疾病，如心衰竭，使用人工心脏辅助装置可以帮助维持血液循环，减少晕厥的发生。
6.血浆扩容：有时晕厥是由于血容量不足导致的，补充血浆可以增加血容量，减少晕厥的可能性。
7.特殊情况的处理：一些类型的晕厥，如由于低血糖、低血压、甲状腺功能减退等引起的晕厥，应根据导致晕厥的原因进行相应的治疗。
总结起来，对于晕厥的诊断，医生需要根据详细的病史、身体检查和实验室检查来确定晕厥的原因。
治疗方案则需要根据具体的病因来选择，包括基础疾病治疗、避免诱因、使用支持性药物、植入心脏起搏器或使用人工心脏辅助装置等。
晕厥诊断与治疗
添加标题
直立位舌下硝酸甘油喷雾剂固定剂量为400μg；
添加标题
试验终点为诱发晕厥或完成试验过程包括药物诱发，出现晕厥发作为试验阳性。
倾斜试验阳性反应的分类
1型 混合型 晕厥时心率减慢但心室率不低于40bpm或低于40bpm的时间短于10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。
பைடு நூலகம்
存在明确的器质性心脏病 劳力中或仰卧时 之前有心悸或伴有胸痛 心脏猝死家族史
心脏性晕厥：
01
在上肢锻炼时出现 双上肢的血压和脉搏不同
窃血综合征：
02
ATP试验
倾斜试验引起晕厥的触发因素可能是内源性腺苷的释放。静脉注射腺苷和三磷酸腺苷（ATP）可用于不明原因晕厥的检查。对怀疑不明原因晕厥的患者，通过强烈抑制房室结传导起到纯受体刺激作用，引起房室阻滞导致心室停搏，这可能是自发性晕厥的原因。ATP通过对腺苷快速分解和腺苷对嘌呤受体的继发作用发挥作用。ATP和腺苷在人类作用相似。 由于ATP可能引起气管痉挛，哮喘患者禁用；可能引起冠状动脉窃血，严重冠心病患者亦禁用。
晕厥诊断与治疗
01.
晕厥的概念
晕厥是一种症状，为短暂的、自限性的意识丧失，常常导致晕倒。晕厥的发生机制是短暂脑缺血，发生较快，随即自动完全恢复。 典型的晕厥发作是短暂的，血管迷走神经性晕厥的意识完全丧失的时间一般不超过20秒。个别晕厥发作时间较长可达数分钟，应与其他原因造成的意识丧失相鉴别。
晕厥诊断流程
晕厥病因的临床特征
神经介导性晕厥： 无心脏疾病 晕厥病史 不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后 长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中 伴有恶心，呕吐 在进餐过程中或进餐后 发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧） 劳力后
2018晕厥诊断与治疗中 国专家共识
2018晕厥诊断与治疗中国专家共识晕厥是一种突然发生的、短暂的意识丧失，通常能自行恢复。
由于其病因多样，诊断和治疗存在一定的复杂性和挑战性。
2018 年，中国的专家们就晕厥的诊断与治疗达成了重要的共识，为临床医生提供了更明确的指导。
晕厥的发生往往让患者和家属感到惊恐和担忧。
它可能在各种情况下出现，比如长时间站立、情绪激动、剧烈运动后，甚至在安静状态下也会毫无预兆地发生。
其主要特点是意识丧失迅速发生，持续时间较短，恢复后一般没有明显的后遗症状，但可能会因摔倒而导致身体受伤。
要准确诊断晕厥，需要详细了解患者的病史。
这包括晕厥发生的时间、地点、诱因、前驱症状、意识丧失的持续时间以及恢复后的感觉等。
例如，有的患者在晕厥前可能会感到头晕、心慌、眼前发黑；有的则可能没有任何明显的预兆。
此外，了解患者的基础疾病，如心脏病、脑血管病、糖尿病等，以及近期的用药情况也非常重要。
体格检查在晕厥的诊断中同样不可或缺。
测量血压、心率、心律，检查心脏、神经系统等，有助于发现潜在的问题。
比如，心脏听诊时如果发现异常的心音或杂音，可能提示心脏结构存在异常；神经系统检查中发现肢体肌力或感觉的异常，可能指向神经系统疾病导致的晕厥。
辅助检查对于明确晕厥的病因起着关键作用。
心电图是最常用的检查之一，它可以帮助发现心律失常等问题。
动态心电图能够连续监测患者 24 小时甚至更长时间的心电活动，提高心律失常的检出率。
心脏超声可以评估心脏的结构和功能，了解是否存在心脏瓣膜疾病、心肌肥厚等。
对于怀疑存在脑血管问题的患者，头颅 CT 或磁共振成像（MRI）有助于诊断。
在晕厥的病因中，心源性晕厥是最为凶险的一种。
常见的原因包括严重的心律失常，如室性心动过速、三度房室传导阻滞等，以及严重的心脏结构异常，如急性心肌梗死、肥厚型心肌病等。
这类晕厥往往预示着患者存在严重的心脏疾病，需要及时治疗，否则可能危及生命。
神经介导性晕厥是另一类常见的类型，其中最常见的是血管迷走性晕厥。
晕厥的诊断治疗
晕厥的诊断治疗晕厥是一种突然发生的短暂意识丧失，通常能自行恢复，其原因多种多样。
对于晕厥患者，准确的诊断和恰当的治疗至关重要，这不仅能缓解患者的症状，还能预防严重并发症的发生。
一、晕厥的常见原因1、神经介导性晕厥这是晕厥最常见的类型，包括血管迷走性晕厥、情境性晕厥（如咳嗽性晕厥、排尿性晕厥）等。
通常是由于自主神经功能失调，导致血管扩张和心率减慢，引起脑部供血不足。
2、心源性晕厥这是较为严重的一类晕厥，多由心脏疾病导致，如心律失常（心动过缓、心动过速）、心脏结构异常（心肌病、心脏瓣膜病）等。
心源性晕厥往往预示着较高的猝死风险。
3、直立性低血压性晕厥多发生在体位突然改变时，如从卧位或蹲位迅速站立。
其原因可能是自主神经功能障碍、血容量不足、药物副作用等。
4、脑血管性晕厥由于脑血管疾病，如短暂性脑缺血发作、锁骨下动脉盗血综合征等，影响脑部供血而导致晕厥。
二、晕厥的诊断方法1、详细的病史采集这是诊断晕厥的关键步骤。
医生会询问晕厥发生的时间、地点、诱因、前驱症状（如头晕、恶心、出汗等）、意识丧失的持续时间、恢复的快慢、发作时的体位以及是否有伴随症状（如抽搐、胸痛等）。
此外，还会了解患者的既往病史、用药情况、家族病史等。
2、体格检查包括测量血压（卧位和立位）、心率、心律、心脏杂音、神经系统检查等。
通过检查可以发现一些潜在的疾病线索，如心律失常、心脏杂音提示心脏结构异常、神经系统异常提示脑血管疾病等。
3、实验室检查可能包括血常规、血糖、电解质、心肌酶等检查，以排除贫血、低血糖、电解质紊乱、心肌梗死等可能导致晕厥的原因。
4、心电图检查这是诊断晕厥的重要手段之一，可以发现心律失常、心肌缺血等异常。
如果普通心电图正常，但高度怀疑心律失常导致的晕厥，可能需要进行动态心电图监测（Holter 监测）或植入式心电事件记录仪。
5、超声心动图用于评估心脏的结构和功能，有助于发现心肌病、心脏瓣膜病等结构性心脏病。
6、倾斜试验对于怀疑血管迷走性晕厥的患者，倾斜试验有助于明确诊断。
晕厥
结构性心脏病或心肺疾病 心脏瓣膜疾病
急性心肌梗死或心肌缺血
心房粘液瘤 心包疾病或心包填塞 肺栓塞和肺动脉高压
老年人常见的晕厥类型
直立性低血压性晕厥 定义：从仰卧位改为直立位时，收缩压降低 20mmHg 或舒张压降低 10mmHg以上。大于65岁的老年人约有32%有直立性低血压，并有可能 是引起晕厥的病因。 发病机制可以分为两类：一为压力感受器反射弧受损，基础病多为糖 尿病、多发性神经病、脑干肿瘤、急性脑血管病、多发性硬化以及某 些药物；另一原因为低血容量使心排出量减少，如失血、使用利尿剂、 肾上腺皮质功能不全、重度下肢静脉曲张、应用血管扩张药等。 直立性低血压患者在变换体位时发生，多发生于从卧位或久蹲位突然 转为直立位的短暂时间内，轻者有头晕、眩晕、眼花、下肢发软，重 者发生晕厥。意识丧失时间短，血压急剧下降，心率无大变化。
老年人常见的晕厥类型
颈动脉窦性晕厥 也称为颈动脉窦综合征，由于颈动脉窦反射过敏所致。健康老年人 群中有30%患有颈动脉窦过敏症，而伴有冠心病或高血压的患者中其 发病率更高。 颈动脉窦反射是调节血液循环的生理反射，神经兴奋冲动由舌咽神 经第1支传入延髓，使迷走神经兴奋，心率减慢，或引起交感神经血 管抑制纤维兴奋使血管扩张、血压下降。 颈动脉窦及邻近病变如动脉粥样硬化、动脉炎、肿瘤、淋巴结肿大 等可刺激颈动脉窦使反射过敏，导致发作性晕厥。转头、领口过紧、 低头等颈动脉受压的因素也可诱发。
资料表明，晕厥在医院就诊患者中也占有一定比例，急诊科患者为35%，住院患者为1-3%。
晕厥患者的预后取决于晕厥的病因，所受外伤情况及老龄因素。
年龄本身即为预后不良的标志。老年人增龄相关的生理改变，如血压、 心率、脑血流量等，加之老年人基础病的用药复杂，都使得老年人的 晕厥发生率升高。
《晕厥的诊断与处理》课件
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非药物治疗
生活方式调整
如戒烟、限酒、规律作息等，有 助于预防晕厥的发生。
心理治疗
对于因心理因素引起的晕厥，可采 取心理治疗措施。
其他非药物治疗
如电刺激、生物反馈等，可根据患 者具体情况选择使用。
04
晕厥的预防
健康生活方式
保持适度的运动
定期进行适量的体育锻炼，增强 体质，提高入富 含维生素和矿物质的食品，减少
神经系统检查
检查患者的意识状态、瞳孔反应、肌 力等，以排除神经系统疾病引起的晕 厥。
辅助检查
01
02
03
心电图
检查心脏电活动，以排除 心律失常等心脏疾病引起 的晕厥。
血液检查
检查血糖、电解质等，以 排除低血糖、低血压等引 起的晕厥。
脑电图
检查脑电活动，以排除癫 痫等疾病引起的晕厥。
诊断标准与鉴别诊断
高脂肪、高糖食物的摄入。
控制体重
保持健康的体重范围，避免过度 肥胖或消瘦。
控制危险因素
控制血压
对于高血压患者，应按时服药，定期监测血压， 保持血压在正常范围内。
控制血糖
糖尿病患者应遵循医生的指导，合理饮食和用药 ，将血糖控制在正常范围内。
戒烟限酒
戒烟限酒可以降低心脑血管疾病的风险，预防晕 厥的发生。
定期检查与监测
心电图检查
01
定期进行心电图检查，了解心脏电生理变化，及早发现心律失
常等潜在问题。
血压监测
02
家中自测血压可以及时了解血压情况，发现异常时及时就医。
动态心电图监测
03
对于疑似心律失常引起的晕厥，可考虑进行动态心电图监测，
以便全面了解心脏电生理变化。
晕厥的诊断与治疗
验）
1）早发型OH：立位出现头重脚轻，头晕、视力
障碍、偶伴晕厥
2）经典型OH：头晕和晕厥先兆
3）延迟型（进展型OH）：延迟出现上述症状
02
4）延迟型（进展型）OH合并反射性晕厥
5）直立位反射性晕厥：有反射性晕厥典型的前
驱症状并诱发晕厥
6）POTS：症状性窦性心动过速或血压波动，偶
伴有晕厥
3.心原性晕厥（心电监测、心脏彩超） 1）心律失常性晕厥 ①清醒状态下持续窦性心动过缓（＜40 次/分），反复窦房传导阻滞或者窦性停 搏大于3s，非体育运动训练所致 ②二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞 ③交替性左、右束支传导阻滞 ④室性心动过速或快速的阵发性室上性
明显降低。
体位性心动过速综合征（POTS）
心原性晕厥
包括心律失常或器质性心血管疾 病所致晕厥，危险性最高、预后 较差。
03
心律失常：最为常见。发作时伴有血流动力学障碍，心输 出量和脑血流量明显下降引起晕厥。影响因素包括心率的 快慢，心律失常类型，左心室功能等。
器质性心脏病：多见于老年患者，当大脑的供血量超过心 脏的供血能力，若相应的心输出量增加不足则可引起晕厥。
晕厥评估与危险分层
初步评估的目的
1 明确是否是晕厥 2 是否能确定晕厥的病因 3 是否是高危患者
病史采集和体格检查
01
02
03
04
发现诱发因素，了 解药物的使用情况 及并发症，帮助判 断预后
询问发作时的情境、 前驱症状，患者的自 述和旁观者对晕厥事 件及生命体征的观察 及晕厥后症状。
晕厥与进餐和体力活 动的关系、前驱症状 持续的时间，有助于 鉴别神经介导性和心 原性晕厥。
体格检查包括卧位和 直立3min的血压和 心率变化，注意心率 和节律、心脏杂音等； 神经系统检查。
晕厥的诊断和处理
晕厥的诊断和处理早在公元前400年，希波克拉底（Hippocrates) 就指出“频繁及严重的晕厥病人常发生突然死亡”。
临床上晕厥十分常见，各个科室都能遇到，而且有些晕厥危及患者的生命，但临床医生常常会误诊或延误治疗，因而临床医生有必要掌握晕厥的诊断及处理措施。
1.晕厥的概念1.1 晕厥：是指短暂的意识丧失和不能维持直立姿势，特点是起病迅速、持续时间短，并能自然、快速而完全恢复。
其发病机制是全脑低灌注。
部分患者在晕厥发作前可出现晕厥的前驱症状，包括心悸、恶心、出汗、视力模糊等。
1.2 先兆晕厥或近似晕厥：是指类似于晕厥的前驱症状状态，包括昏倒、出汗、眩晕或头晕眼花，但并不伴随短暂意识丧失。
而且目前还不清楚其发生机制是否同晕厥。
1.3 晕厥的误诊情况：1.3.1 部分或完全意识丧失的疾病，但没有全脑低灌注：（1）癫痫；（2）代谢性疾病，包括低血糖、低氧血症、过度通气（低碳酸）；（3）中毒；（4）椎基底动脉源性短暂脑缺血发作。
1.3.2 没有意识障碍的疾病：1.3.2.1 摔倒或跌倒；1.3.2.2颈动脉源性短暂脑缺血发作。
2.脑血流供血特点2.1 血供丰富：人脑重量平均1.5 kg，占体重2％~3％。
脑血供丰富，成年人约占机体总血流量的15％~20％，儿童脑血供更为丰富，占40％。
氧耗量占机体总氧耗量的20％~25％。
脑动脉供血中，双侧颈动脉供血600-800ml/min，占脑血流量80％，而椎基底动脉供血20％，其中主要供给脑干的延髓。
脑组织每100g供血50ml/min，当供血< 30ml/min时，就会发生晕厥。
2.2 有氧供能：2.2.1 脑组织本身糖原储存很少，其供能几乎完全依赖于血液中的葡萄糖输送；2.2.2 脑组织对缺氧很敏感，因而对缺氧的耐受力极低。
当脑组织完全缺氧3s时，患者就会发生黑矇，而当缺氧6~10 s时就会发生晕厥，当缺氧10~20s是就会发生阿斯综合征。
人脑耐受缺氧的可逆时间4~6min。
晕厥的诊断流程及危险分层
晕厥的诊断流程及危险分层
赵爽 张澍
荫专题述评
[摘要] 晕厥是一种常见的临床症状，机制复杂，常涉及多个学科，晕厥患者往往得不到全面的诊断和治疗。因病因不同，晕 厥预后可能良好、也可能威胁生命，危险分层对指导治疗和减少复发与死亡都非常重要。因此规范晕厥的诊疗流程并明确危险 分层十分重要。近年来国际、国内发表了大量关于晕厥的指南、共识，本文查阅相关文献，提取简洁实用的知识点，就晕厥的诊断 流程及危险分层作一综述。
·1·
患者疑似 TLOC 就诊 是否LOC
头部外伤所致 TLOC
晕厥
非晕厥性 TLOC
晕厥的初步评估
诊断明确或高度可能， 制定相应治疗方案
原因不明， 危险分层
癫痫发作： 心因性：
强直性
心理性假性晕
阵挛性
厥（PPS）
强直 - 阵孪性 心因性非癫痫
失张力性
发作（PNES）
[Key words] Syncope Transient loss of consciousness Diagnostic process Risk stratification
晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂 意识丧失 （transient loss of consciousness，TLOC），特 点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复[1]。 国外研究所报道不同年龄的晕厥年发病率为 2.6‰~ 19.5‰，且发病风险随着年龄的增长逐渐增加[2-3]，我 国目前尚缺乏大规模流行病学统计资料。晕厥依据 病理生理特点可分为：神经介导性晕厥（反射性晕 厥）、直立性低血压（orthostatic hypotension，OH）晕厥 和心源性晕厥[4]。心源性晕厥又分为心律失常性晕 厥和器质性心血管病晕厥。晕厥的病因纷杂，常涉 及多个学科，部分预后不良。目前国内的诊断流程 尚不统一，绝大多数医院没有固定的晕厥诊疗单
晕厥的诊断与治疗
！！！
无器质性心脏病的晕厥病人，直立倾斜试验阳性，血管迷走性晕厥即可诊断。 伴有器质性心脏病的晕厥病人，即使试验阳性，在诊断血管迷走性晕厥之前均应充分除外心源性晕厥的可能。 对于仅仅出现心率血压的变化但未诱发晕厥的试验结果，其意义尚不清楚。
颈动脉窦过敏性晕厥
机制：颈动脉窦反射 过敏 临床特点 发病年龄较大，多>50岁 无先兆症状 多发生于立位，头部转动后
神经介导反射性晕厥3
根据临床特征和对治疗的反应
恶性（无前驱症状或者长时间心脏停搏） 复发性（对于某个特定病人反复发作或频繁发作） 难治性（对治疗无反应或反应很小）
根据最终的血流动力学效应分类
血管抑制性 心脏抑制性 混合性
血管迷走性晕厥是如何发生的？
Venous pooling cardiac output blood pressure baro-receptors catacholamine level ventricular contractivity mechanoreceptors dosal vagal nucleus vagal N , sympathetic N vasodilation bradycardia syncope or presyncope
立位生命体征检查
如果3分钟时血压仍有下降，检查过程可以适当延长。
检查方法：平躺5分钟测量血压和心率。取立位每分钟测量1次血压和心率，直至满3分钟（也可以直接在直立3分钟后测量）。
立位生命体征检查结果判定
直立位低血压：指在站立3分钟之内收缩压下降20mmHg，或者收缩压下降至低于90mmHg。检查过程中病人可以不伴有明显症状。 直立位心动过速：指直立位5分钟之内心率增加至少28次/分，同时出现不能耐受的症状。直立位心动过速的意义在于该症状往往与神经介导性晕厥相互重叠。
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明确病因 53% to 62%
仍然有死亡及损伤的危险 生活质量下降 反复就诊/诊断、就诊/诊断
晕厥
病史+体检+心电图 阴性 可疑 确诊 SHD/ECG Holter 确诊 未确诊 无SHD/ECG 反复 一次
VVS ECG明确
反复
低心排 CSS loop
一次
EPS
CNS CT
HUT loop 心理
对心脏科医生的重要性
<65 years n=607 3%
17% 43% 13% 24% 23%
65 years n=684
10%
18%
19%
30%
Cardiogenic
Vasovagal
CNS
Undetermined
Other
对电生理医生的重要性
心动过缓 36% 正常窦性心律 58% 心动过速
危险程度评估
神经源性—预后好但反复发作/就诊 反复发作性—并不代表预后差 老年人主要看是否合并心脏病
第三部分 晕厥的治疗
晕厥的治疗
器质性心脏病 流出道梗阻
一旦明确诊断，治疗具有针对性 目标 降低死亡率 预防复发 改善生活质量 不明原因晕厥，治疗目标不清楚 有争议 病人教育
生率为3.5％，75岁以上的老年人中的发生率为 6％。
欧洲大约有 150万严重晕厥患者
美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新
发病例
发生率不低!
晕厥：一个严重的临床问题
占全部住院病人的1- 6% 常见并危险! 占急诊病人的3％ 30%反复发作 死亡率 7% 9％～34％为心脏原因引起，严重者可导
Cough Postmicturition
Orthostatic
Cardiac Arrhythmia
Structural CardioPulmonary
4 • Aortic Stenosis • HOCM • Pulmonary Hypertension
Cerebrovascular
2 • Drug Induced • ANS Failure
有意义的指标
诱发出单形室速 诱发出 SVT 伴低血压 SNRT > 3000 ms or CSRT > 600 ms HV interval ≥ 100 ms 心房起搏诱发结下阻滞
脑电图
非一线选用 鉴别晕厥和癫痫
—发作间期也有异常 晕厥—正常
癫痫
不明原因晕厥
不明原因 38% to 47% 1-4
Primary Secondary
3 • Brady
Sick sinus AV block
• Tachy VT*
SVT
5 •Steal Syndrome •TIA •Epilepsy
• Long QT Syndrome
56%
2%
20% Unknown Cause = 18%
3%
<1%
Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928
致猝死，一年内的死亡率为30％
晕厥：一个严重的临床问题
麻烦、费钱!
晕厥严重影响了患者的生活质量
是引起老年人摔伤的常见原因
用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵
将近50％ 未能明确诊断，不能给予有效
治疗
晕厥的原因(晕厥门诊)
NeurallyMediated
1 • Vasovagal • Carotid Sinus • Situational
可做出初步诊断
（ 2 ） Holter/ILR
用于间隔较长的复发者 常规检查不能确诊
21%因晕厥查Holter 2%有心律失常+晕厥 15%有晕厥但无心律失常
*Medtronic data on file
心脏电生理检查
有用有限的评价方法 对器质性心脏病更有意义 SHD 50-80% 无 SHD 18-50% 对心动过缓意义不大 ACC/AHA/NASPE: Class I 指征: 合并器质性心脏病不明原因晕厥
心理 VVS
确诊
确诊/不明
ECHO CSM 确诊/不明
不明晕厥
耳鼻喉检查 病史+体检+心电图 内分泌检查
神经系统检查
心血管病性晕厥 Holter
头颅CT 经颅血管超声 MRI EEM
ELR/ILR 倾斜试验
UCG
冠脉造影 运动试验 晚电位
（ 3 ）危险程度评估
高危人群 心脏源性 –独立高危因素 SCD危险性高于非心脏源性、原因不明 一年死亡率18-33% （非心脏0-12%、原因不明6% ） 合并器质性心脏病
6%
第二部分: 晕厥的诊断
神经科医生
心脏科医生
诊断及评价
初步诊断 病史、体检、ECG 、BP 实验室检查 Holter、Loop、HUT 危险性评价
除外诊断
诊 病史 + 断 不 体检 明 + 确 心电图
详细病史、家族史
查体
晕厥 症状 真 晕 厥 ?
心脏病诊断程序
晕厥诊断程序
诊断明确 治疗
泵衰竭 心包压塞 主动脉夹层 电生理异常 特殊类型 神经系统病变
窦房结功能障碍(98-02)
I 类适应证
窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据， 某些病人心动过缓与常规量药物有关 有症状变时性功能不全
II 类适应证
症状(晕厥)
IIa类： 有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率< 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显
（ 1 ）诊断及鉴别诊断
病史—问什么
晕厥过程描述 本人及目击者 发作方式 发作持续时间 姿势 伴随症状 后果
12-导 ECG
正常与否?
AMI 严重心动过缓及长间隙 AV 及束支阻滞
心动过速(SVT, VT)
WPW, LQT, Brugada
诊断及鉴别 诊断
诊断的“金标准” 在自发症状时记录到症状相关 ECG
不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C) IIb 类：心率经常 < 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时
晕厥的诊断与处理-中国医学 科学院阜外心血管病医院-张 澍
第一部分: 晕厥的一般概念
什么是晕厥?
突发、短暂的意识丧失伴晕倒 — 突然脑灌注不足
与猝死的不同能—“醒过来”
症状四大特点
临床症状:
自发的意识丧失
快速性
有先兆 自限性、完全恢复（与猝死的差别）
晕厥：一个严重的临床问题
Framingham研究：男性发生率为3％，女性发