胸外科手术后呼吸管理
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胸外科手术后的呼吸管理
外科手术的重要目标环节
安全 达到手术目标 舒适，无痛 经济
实现以上目标的核心措施—降低围术期并发症
如何降低胸外科术后呼吸系统并发症?
术前—准确的呼吸功能评估与处理 术中—良好的呼吸功能保护 术后—正确的呼吸支持与脱机等综合治疗保障 术后并发症的预防与治疗
ppoFEV1 %30%-40%：运动耐量、肺实质功能超过危险阈； 能否早期拔管，取决于患者并存因素
ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外镇痛、心肺功能及肺 实质功能良好可考虑早期拔管，否则术后机械通气
预示高危开胸手术的肺功能标准
FVC
FEV1
FEV1% FVC FEF25-75 MEFR MVV
6分钟步行试验
标准心肺联合运动试验：设备要求高，操作繁琐 6分钟步行试验与VO2max有极好的相关性 6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术
的界限 运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2-3层）预示着术后
并发症率及病死率升高
肺功能检查用于指导术后拔管
ppoFEV1 %＞40%：术后完全清醒、合作、温暖舒适；术 后早期拔管
35-45%预计值（肺段切除或楔型切除）
>47% <50%预计值 >45mmHg >22mmHg（静息）；>32mmHg（阻断静息）； ><2125mmml/mHign（ /kg阻断运动
二、术中机械通气管理
单肺通气与肺隔离应用指证
提供良好术野 防止对侧肺分泌物进入，防止肿瘤或病原体的感染播散 维持通气侧肺的气道完整（支气管胸膜瘘，气胸等） 手术方式需要（胸腔镜术，肺移植，肺减容等）
括：心率、S-T段变化、呼 吸频率、作功量、氧耗量 （VO2）、二氧化碳产生量 （VCO2）、通气氧耗比 （VE/ VO2）无氧阈测定等
最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除 术后结局的有效指标
VO2max 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的 增加而上升）时的耗氧量。
高危患者中（ ppoFEV1 ≤40%）
预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标： 术后预计FEV1%（ppoFEV1%）
计算公式： ppoFEV1%=术前FEV1%（1-切除的功能性
肺组织所占的百分数）
Nakahara等发现： ppoFEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少 严重的并发症多见于ppoFEV1%＜40%的患者
ppoFEV1%<30%患者术后100%需机械通气支持 ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生
• VO2max＞20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症 • VO2max＞15ml/kg/min围术期死亡率较低
• ppoVO2max＜10ml/kg/min术后100%死亡，为肺wenku.baidu.com除的绝对禁忌
Chest 1995；108：341 Ann Thorac Surg 1994；58：704
并发症的临界值
通气-灌注显像检查
评估各部分肺组织功能状况 如拟切除肺组织无功能或功
能较小，术后肺功能受影响 就较小 对于拟行全肺切除或 ppoFEV1<40%者十分有用
病变肺与余肺质地相仿
病变肺无功能
病变肺较余肺质地好
病变肺V/Q严重失调
肺实质功能参数
血气分析：
以往PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg为禁忌肺切除术的界值，
传统的心肺功能的试验—登楼试验
患者按自身的步幅行进，不能停顿 能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低 登楼不足两层则被认为是高危因素 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸
标准化评估心肺功能的试验
登车或平板运动试验
可精确控制患者的工作功率 可进行多生命体征监测，包
肺功能正常手术患者
12ml/kg ZEEP vs 6ml/kg 10mmHg PEEP
IL-8, MPO, and elastase 显著降低(P<0.01) ——Anesthesiology. 2008 ;108:46
RV DLCO PaCO2 PAP VO2
<2L <1.7L <70%预计值 <2L（全肺切除）；<1.2L（肺叶切除）；
<0.6L（肺段切除或楔型切除）
<35% <50% 1.6L（全肺切除）；0.6L（肺叶或肺段切除） <200L/min <50%预计值 <55%预计值（全肺切除）；<45%预计值（肺叶切除）；
目前有所放宽
一氧化碳弥散率DLCO：
衡量气体交换量的最有效指标，与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关 ppoDLCO<40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症
心肺联合功能评估 ——肺功能评估中重要的一步
传统的心肺功能试验—登楼试验 标准化心肺功能试验—登车或平板运动试验 简化心肺功能试验— 6分钟步行试验
术中单肺机械通气管理
单肺通气技术
双腔气管导管 支气管阻塞导管
分体式: 支气管阻塞导管 联体式: Univent管 支气管插管
机械通气相关肺损伤
(Ventilator Induced Lung Injury, VILI)
高容量损伤（Volutrauma） 低容量损伤（Atelectotrauma） 生化损伤（Biotrauma） 气压伤(Barotrauma)
一、开胸手术的术前肺功能评估
了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症 明确术式：术后肺功能与功能性肺实质保留量有关
（如肺袖式切除或肺段切除）
估计手术危险性，制定围术期策略
呼吸功能评估的三个组成部分
呼吸动力学
心肺储备功能
肺实质功能
呼吸动力学参数
许多呼吸动力学参数与开胸手术结局相关 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC
术中机械通气期间的附加损伤
缺血－再灌注损伤 高氧浓度相关损伤 淋巴回流系统损伤 液体相对过负荷
•图2 ARDS的压力—容量曲线
保护性机械通气策略
一、低潮气量
ARDS患者
10ml/kg vs 5ml/kg 死亡率39％ vs 31% (P<0.05)
——N Eng J Med 2000 ; 342:1301
外科手术的重要目标环节
安全 达到手术目标 舒适，无痛 经济
实现以上目标的核心措施—降低围术期并发症
如何降低胸外科术后呼吸系统并发症?
术前—准确的呼吸功能评估与处理 术中—良好的呼吸功能保护 术后—正确的呼吸支持与脱机等综合治疗保障 术后并发症的预防与治疗
ppoFEV1 %30%-40%：运动耐量、肺实质功能超过危险阈； 能否早期拔管，取决于患者并存因素
ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外镇痛、心肺功能及肺 实质功能良好可考虑早期拔管，否则术后机械通气
预示高危开胸手术的肺功能标准
FVC
FEV1
FEV1% FVC FEF25-75 MEFR MVV
6分钟步行试验
标准心肺联合运动试验：设备要求高，操作繁琐 6分钟步行试验与VO2max有极好的相关性 6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术
的界限 运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2-3层）预示着术后
并发症率及病死率升高
肺功能检查用于指导术后拔管
ppoFEV1 %＞40%：术后完全清醒、合作、温暖舒适；术 后早期拔管
35-45%预计值（肺段切除或楔型切除）
>47% <50%预计值 >45mmHg >22mmHg（静息）；>32mmHg（阻断静息）； ><2125mmml/mHign（ /kg阻断运动
二、术中机械通气管理
单肺通气与肺隔离应用指证
提供良好术野 防止对侧肺分泌物进入，防止肿瘤或病原体的感染播散 维持通气侧肺的气道完整（支气管胸膜瘘，气胸等） 手术方式需要（胸腔镜术，肺移植，肺减容等）
括：心率、S-T段变化、呼 吸频率、作功量、氧耗量 （VO2）、二氧化碳产生量 （VCO2）、通气氧耗比 （VE/ VO2）无氧阈测定等
最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除 术后结局的有效指标
VO2max 是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的 增加而上升）时的耗氧量。
高危患者中（ ppoFEV1 ≤40%）
预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标： 术后预计FEV1%（ppoFEV1%）
计算公式： ppoFEV1%=术前FEV1%（1-切除的功能性
肺组织所占的百分数）
Nakahara等发现： ppoFEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少 严重的并发症多见于ppoFEV1%＜40%的患者
ppoFEV1%<30%患者术后100%需机械通气支持 ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生
• VO2max＞20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症 • VO2max＞15ml/kg/min围术期死亡率较低
• ppoVO2max＜10ml/kg/min术后100%死亡，为肺wenku.baidu.com除的绝对禁忌
Chest 1995；108：341 Ann Thorac Surg 1994；58：704
并发症的临界值
通气-灌注显像检查
评估各部分肺组织功能状况 如拟切除肺组织无功能或功
能较小，术后肺功能受影响 就较小 对于拟行全肺切除或 ppoFEV1<40%者十分有用
病变肺与余肺质地相仿
病变肺无功能
病变肺较余肺质地好
病变肺V/Q严重失调
肺实质功能参数
血气分析：
以往PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg为禁忌肺切除术的界值，
传统的心肺功能的试验—登楼试验
患者按自身的步幅行进，不能停顿 能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低 登楼不足两层则被认为是高危因素 通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸
标准化评估心肺功能的试验
登车或平板运动试验
可精确控制患者的工作功率 可进行多生命体征监测，包
肺功能正常手术患者
12ml/kg ZEEP vs 6ml/kg 10mmHg PEEP
IL-8, MPO, and elastase 显著降低(P<0.01) ——Anesthesiology. 2008 ;108:46
RV DLCO PaCO2 PAP VO2
<2L <1.7L <70%预计值 <2L（全肺切除）；<1.2L（肺叶切除）；
<0.6L（肺段切除或楔型切除）
<35% <50% 1.6L（全肺切除）；0.6L（肺叶或肺段切除） <200L/min <50%预计值 <55%预计值（全肺切除）；<45%预计值（肺叶切除）；
目前有所放宽
一氧化碳弥散率DLCO：
衡量气体交换量的最有效指标，与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关 ppoDLCO<40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症
心肺联合功能评估 ——肺功能评估中重要的一步
传统的心肺功能试验—登楼试验 标准化心肺功能试验—登车或平板运动试验 简化心肺功能试验— 6分钟步行试验
术中单肺机械通气管理
单肺通气技术
双腔气管导管 支气管阻塞导管
分体式: 支气管阻塞导管 联体式: Univent管 支气管插管
机械通气相关肺损伤
(Ventilator Induced Lung Injury, VILI)
高容量损伤（Volutrauma） 低容量损伤（Atelectotrauma） 生化损伤（Biotrauma） 气压伤(Barotrauma)
一、开胸手术的术前肺功能评估
了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症 明确术式：术后肺功能与功能性肺实质保留量有关
（如肺袖式切除或肺段切除）
估计手术危险性，制定围术期策略
呼吸功能评估的三个组成部分
呼吸动力学
心肺储备功能
肺实质功能
呼吸动力学参数
许多呼吸动力学参数与开胸手术结局相关 FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC
术中机械通气期间的附加损伤
缺血－再灌注损伤 高氧浓度相关损伤 淋巴回流系统损伤 液体相对过负荷
•图2 ARDS的压力—容量曲线
保护性机械通气策略
一、低潮气量
ARDS患者
10ml/kg vs 5ml/kg 死亡率39％ vs 31% (P<0.05)
——N Eng J Med 2000 ; 342:1301