上肢神经损伤

周围神经的传导示意图
轴索
神经纤维
髓鞘 图7 神经内膜
神
外膜
经
支持组织
束膜
干
内膜 图8
营养血管
内丛结构
图
Sunderland试验
• 兔坐骨N，20cm有血运，断7cm • N延长8% 传导障碍，15%传导
受阻
• 因此：7cm×15%＝1.05cm
二 神经损伤的病理变化
1850年，德国医生Wallrian曾描 述蛙的咽神经切断以后，切断神经 的病理变化，后人称此变化为华勒 氏变性（Wallerian Degeneration）
• 闭合伤
20%--根据N再生速度去判断
• 开放伤：切割伤、撕裂伤、弹伤分别处理
五 神经损伤的诊断
（一） 感觉功能障碍
单一N支配区：正中N（示中指末节）， 尺N（小指末节），桡神经（虎口背侧） 两点区分试验：1935年Weber想出，但需 注意以下几点 5 Tinel sign叩击试验 植物N检查：指甲，皮肤
正中神经损伤
低位正中N损伤---拇指外展功能重建 动力 方向 三选择 止点 高位正中N功能重建 拇指外展功能重建 示中环小指屈指肌腱编织缝合 拇指指间关节固定
尺神经损伤
• 解决Claw hand畸形
• 骨间肌重建术 • 掌腱膜挛缩术
神经束移位治疗臂丛 根性撕脱伤
运动40% 肘、腕、前臂中下1/3 束分离
桡N
感觉29%
上臂中1/3
混合束
运动71%
上臂上1/3、肘部 束分离
缝合方法
外膜 束（组）膜
外膜 束（组）膜
外膜 束（组）膜
（二）神经移植
• 电缆式移植 外膜
束膜
• 带蒂N移植
（三）吻合血管的神经移植
• 1976年 Taylor用桡N浅支带桡A、V移植 • 1985年 顾玉东用带小隐V的Sural移植 • 适应症：1.神经缺损＞10cm
2.掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌 示中指深屈肌、拇长屈肌、旋前方 肌麻痹，Horner征（＋）
治疗： 1.神经松解术 2.神经缝合术 3.神经移位术 肋间神经移位 副神经移位 颈丛神经运动支移位 膈神经移位术 4.神经束支移位术
桡神经损伤
旋前圆肌 伸腕肌
尺侧屈腕肌 伸指总肌
掌长肌
伸拇长肌
Schwann sheath 被沟通
近端的Axon轴索以 3-4位数目长入
进入Shwann sheath
进入间质
神经生长速度3mm/日，实际1mm/日
近来研究证明：
华勒氏变性和再生相互重叠，相互影响的 过程 伤后神经轴芽定向生长，感觉 感觉，运 动 运动（相互距离1cm内) 神经终板可以再生
三 神经损伤的分类
远端
轴索 48h后
分裂成 碎片
吞噬Cell 5-6天后 消化清除
增生
碎片
神经干 塌陷
神经内膜管内 Schwann cell
神经内膜 增粗
新生N纤维 长入
近端
同样Wallerian Degeneration仅限2mm内
断裂的N 修复后
伤口处Schwann Cell及成纤维细胞
断端之间支持 组织愈合
大小菱形肌，提肩胛肌，岗上、下 肌，肱二头肌，喙肱肌，肱肌，三 角肌，肱桡旋后肌及部分肱三头肌 麻痹
颈5、6、7 根部损伤
1.麻痹N同C5C6 2.胸前外侧N麻痹
1 .同C5、C6肌肉麻痹范围：旋前圆 桡屈腕
2 .桡侧伸腕长、短肌及胸大肌麻痹
颈8、胸1 根部损伤
1.尺N麻痹 2.正中N内侧头麻痹
1.尺侧腕屈肌、环小指深屈肌及尺N 支配的手内在肌麻痹
上肢神经损伤
内容
周围神经的显微结构 神经损伤的病理变化 神经损伤的分类 神经损伤的治疗原则 神经损伤的诊断 神经损伤的修复方法 移植神经的来源 影响神经功能恢复的因素 常见的神经损伤 神经束支移位治疗臂丛损伤
一 周围神经的显微结构
神经元：
组成神经系 统最基本的结构 和功能单位，它 具有感受刺激 （后根）传导兴 奋作用（前根）
ຫໍສະໝຸດ Baidu
• 尽快恢复连续性 • 最基本的治疗原则 •仔早显剖残张床练
• 仔：仔细检查，仔细记录，除外有无损伤 • 早：尽早恢复其连续性 • 显：显微外科技术 • 剖：自正常组织寻找 • 残：残端的处理 • 张：不能有张力缝合 • 床：接受N的基床血运好 • 练：功能锻炼，康复治疗
80%--Ⅰ 、 Ⅱ类损伤_自行恢复
两点区分试验 Tinel sign叩击试验
• 检查N的单一支配区 • 两点同时接触检查 • 纵向检查 • 移动性两点检查 • 正常值：3--mm
• 用途： 检查神经损伤部位
修复后神经损伤生长是否正常
（二） 运动功能障碍
• 神经伤，肌肉麻，畸形现
正中神经及尺神经麻痹：Flat hand 尺神经麻痹：Claw hand 桡神经麻痹：Drop hand
(三） 肌电图检查
• 两个月内检查不准确
六 神经损伤的修复方法
• 1871年Hueter开始将断裂的N缝合
（一） 神经缝合法
• 外膜缝合法
• 束膜缝合法
•不同部位神经缝合的选择
神经 感觉运动 纤维比
部位
束别
正中N 感觉67%
上臂
混合束
运动33% 肘、腕、掌、手指 束分离
尺N
感觉60% 上臂及前臂中部 混合束
2.N床瘢痕化 3.伴有大血管损伤 4.N伤残端有灼性疼者
（四） 其他
• 骨骼肌挤按 • 异体N移植 • 代用品
七 移植神经来源
• 要求：细长，分支少，表浅，易切取，对
原有功能损伤小
（一）腓肠神经（可切取40cm左右）
• 解剖图
（二） 切取后的并发症
• 1.足背外侧感觉麻木
• 2.42%病人小腿后侧疼痛(不剧烈) • 3.手术瘢痕(女性美观问题) • 4.足的深静脉炎
（一）1943年Seddon分类法
• 神经传导功能障碍（神经失用）
运动障碍而感觉存在，数天-数月自行缓解
• 轴索断裂
• 神经断裂
（二) 1951年Sundenland分类法
• 轴索损伤 • 轴索断裂 • 神经纤维断裂 • 神经外膜尚连续 • 神经完全断裂
Sundenland分类法
四 神经损伤的治疗原则
八 影响N功能恢复的因素
• 损伤程度 • 损伤神经 • 患者年龄 • 损伤部位 • 受伤时间 • 残端处理
图
• 缝合张力 • 缝合方法
九 常见的神经损伤
(一）臂丛N损伤
• 1.解剖图
• 2.诊断(表1)
损伤部位
麻痹神经
临床表现
颈5、6 根部损伤
肩胛背N，肩胛上N, 肌皮N,腋N及部分桡N 麻痹