人为因素

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• 人为因素概述
• 人的特性 • 人为因素分析理论 • 12条有害人为因素 • 飞机维修中的人为因素案例
人为因素概述
人为因素概述
• 人为因素的定义
• 航空安全状况及原因分析 • 飞机维修中的人为因素研究的发展历史
人为因素的定义
• 人为因素(Human Factors)是相对于机械因素、环 境因素而言的,其范畴包含了与人有关而且对人 的行为造成影响的诸多方面。
的人为表现进行研究。
飞机维修中的人为因素研究的发展历史
1978年,美联航173航班事故(油料燃尽,于波特
兰国际机场东南处坠毁)使得: (1)驾驶舱资源管理 (2)飞行机组资源管理 (3)航线模拟飞行培训
与飞行人员相关的人为因素问题研究获得重视。
飞机维修中的人为因素研究的发展历史
• 1988年,美国阿罗哈航243航班事故
况,根据自身的情况有针对性地、深入地、系统地查找自身存在的问 题,服一些有针对性的、预防性的“药”,防范于未然。同时,我们
应该借此机遇开展安全教育,提高全体员工的安全意识。
培训目的
使飞机维修人员了解飞机维修工作中的人为因素,提高
安全意识,在工作中避免差错的发生,从而提高我们的 航空安全水平。
飞机维修中的人为因素
• 简单推断:当眼前的事物与记忆中的过去经验相符时,就
简单认为事物将按经验的那样发展下去,而对其余的可能 性不加考虑而排斥。
• 粗枝大叶、走马观花:随着对输入信息的扫描范围和速度
的增加,忽略细节。
信息处理过程中的人为差错倾向
防止措施: • 在工卡及操作设备等设计中采取恰当的技术措施尽量降低 施工步骤的复杂性。
与飞机维修人员相关的人为因素研究得到重视。
• 1989年,加拿大安大略航1363航班事故(机翼结冰导致起 飞失败坠毁 ) 加拿大交通部成功举办维修人为表现专题研讨会。 • FAA、JAA等政府管理机构以及航空公司相继开展飞机维修
人为因素的研究。
具有里程碑意义的事件
Aloha Airlines, Hawaii, U.S.A. 1988 Upper fuselage separation 737-200
人的记忆力
• 仅仅依靠听,能获取20%的知识内容。 • 仅仅依靠看,能获取40%的知识内容。
• 依靠听和看,能获取50%的知识内容。
• 准备好去讲给别人听,能获得80%的知识内容。
• 亲自动手去做,能获取90%的知识内容。
人的视觉
• 约80%的信息是通过视觉获得的。 • 视觉指标:视力、视角、视野、视力范围 • 视觉的运动规律:
飞行事故率降低50%。
航空安全状况及原因分析
• 在世界民航范围,近40年来,随着航空技术的发展、航空 企业管理水平的提高和航空安全运行规章制度的完善,技 术(机械)原因引发的飞行事故已从早期的80%逐渐降低 到20%,而人为因素引发的飞行事故从早期的20%提升到 80%。
事 故 率
人为因素
技术因素 时间
(3)电线布线不符合规定(包括交叉连接)
(4)将物件(工具)等遗失在航空器中 (5)润滑不够 (6)整流罩和检查口盖未固定 (7)起落架安全销在离场前未取下
飞机维修中的人为因素研究的发展历史
• 在二战期间,开始考虑驾驶舱设计与机组人员操作相匹配 的问题。
• 二战后,对飞机/设备设计、培训、承受压力和警戒状态
随着科技的发展,人为因素对安全的影响越来越突出
航空安全状况及原因分析
• 近些年来,飞机维修原因造成飞行事故的比率有
上升趋势。
• 飞机维修领域的人为差错越来越引起重视。
• 航空公司普遍重视飞机维修领域人为因素研究。
航空安全状况及原因分析
• 英国民航局(UK CAA)统计资料表明,经常重复发生 的维修缺陷按发生次数排在前列的维修问题依次为: (1)组件安装不正确 (2)装错部件
主要表现:
• 感觉器官接受的信息量大,而大脑处理信息能力低,处 理过程中出现“卡脖”现象。 • 为解决处理过程中出现的“卡脖”现象,人在对信息进 行取舍、压缩及变形等预处理时出现以下倾向:
信息处理过程中的人为差错倾向
• 简单化:人具有图省力、把事物简单化的倾向。如在工作 中把自认为与当前操作无关的步骤舍弃,或拆除了安全防 护装置等。
飞机维修中的人为因素
2010世界航空安全状况
2010年世界民用航空运输业客货运输量有稳步回升。然而,空难的阴霾并没有远 离民航业,截止2010年9月共发生了6起重大事故:
1、1月25日埃塞俄比亚航空公司B737起飞后不久坠海,机上90人全部遇难;
2、4月10日波兰总统卡钦斯基专机Ty154在俄罗斯西部斯摩棱斯克市附近坠毁, 机上96人全部遇难; 3、5月12日利比亚泛非航空公司A330飞机在进近过程中坠毁,103人罹难; 4、5月22日印度航空公司B737在降落时冲出跑道,坠落山谷,159人遇难; 5、7月28日巴基斯坦蓝色航空公司A321在伊斯兰堡附近的马格拉山谷坠毁,机 上152人全部遇难; 6、8月24日河南航空公司EMB190/B-3130号在距伊春机场跑道1.5公里处失事, 机上旅客91人和机组5人中,42人遇难,54人受伤。
马斯洛需要层次理论
在某种需要得到相对的满足后,这种需要就失
去对行为的作用,或失去成为主要动力的作用; 这时,另一种需要就会产生,于是,人们又继续 采取新的行为来满足新的需要。
马斯洛需要层次理论
管理者要了解员工当前的主要需要,并针对员
工的这种需要采取相应的激励措施。 当员工某层次的需要得到基本满足时,激励作 用就会大大降低。这时,管理者要采取更高层次 的激励措施来激励员工。
墨菲定律
• 墨菲定律的延伸表示:
1、Every solution breeds new problems
每个解决办法都会衍生出新的问题。 2、The other line always moves faster
你旁边的车道总是比你这条走得快些。
3、Everyone has a scheme for getting rich that will not work
• 在管理制度上预防,如严格按工卡、手册施工等。
• 培训。
人为因素分析理论
人为因素分析理论
• 马斯洛需要层次理论
• 墨菲定律 • SHEL模型 • REASON模型 • 事故链理论
• 海恩法则
• 差错冰山理论
马斯洛需要层次理论
人的需要层次:
1、生理需要
2、安全的需要 3、友爱和归属的需要 4、尊重的需要 5、自我实现的需要
in a catastrophe, then someone will do it.
如果有两种或更多种选择,其中一种将导致灾难, 则必然有人会作出这种选择。
墨菲定律
案例: 1996年,厦门机场新候机楼开始使用,每次航前需将飞 机拖到廊桥,当时,厦航机队有两种机型——B737-3/500、 757-200,虽然一再提醒,但还是出现几起B737 前轮转 弯销误用在B757上导致拖杆剪切销断裂事件。 后来,技术人员设计出两种不同样式的剪切销,相互之间 无法混用,之后,此类事件未再发生。
• 经过中国民航人的努力,中国民航的安全水平达到 了很高的程度。
航空安全状况及原因分析
• 可以预见的将来,航空运输量(至少国内)将大
幅增长,即使飞行事故率保持在目前较低水平, 但事故次数将增加。
• 降低飞行事故率,提高航空安全是国家、社会公
众等各方面对民航的要求。
• 国际民航组织(ICAO)的目标是在今后20年内将
• 依赖性:人具有依赖性,喜欢依赖他人或它物。
• 选择性:对输入的信息进行迅速扫描选择,按轻重缓急排 队处理和记忆,使得注意力过分集中某些特定东西而忽视
其它。
信息处理过程中的人为差错倾向
• 经验与熟练:当对某项操作熟练后,容易不经过大脑而下 意识直接行动。虽然有利于效率,但容易在操作要求发生 变化时出错。
人的信息处理过程
• 维修人员的信息处理过程: 感知---处理和决策---采取行动 感知:视觉、听觉、触觉、味觉 处理和决策:知识、训练、经验
人的记忆力
• 记忆:是人脑对过去经验中的客观事物的识记、保持和回
忆,是由记到忆的一种心理过程,是指至少一次和反复多 次能够回想起某种思维的能力。
1、感觉性记忆 2、短期记忆 3、长期记忆 • 遗忘:指随时间推移和后来的经验,识记的保持量减少, 致使记过的信息不能再认或回忆,或发生错误的再认或回 忆。
其相互关系的目标为安全与效率。
人为因素的定义
人为因素是指与人有关的任何因素,它是相对于机械因素、 环境因素而言的。 wk.baidu.com 人为因素是以人的因素为基本点,通过对事故、设备和环
境进行分析,深入研究其与人的生理、心理及行为之间的
相互关系,从而找出预防事故、避免人为差错的方法。
航空安全状况及原因分析
• 近40年来,在世界范围内,随着航空技术的发展, 大型喷气运输飞行的事故率基本呈下降趋势。 • 按亿客公里事故率计算,民航飞机运输比火车、汽 车、轮船运输安全得多。 • 由于媒体对航空事故的普遍关注和过度宣传,造成 人们对航空运输的安全性的不良印象。
飞机维修中的人为因素研究的发展历史
• 中国民航于1998年12月召开了首次“航空维修人
为因素研讨会”,民航总局于2000年4月成立了
人为因素研究小组,在CCAR-66和CCAR-
145R3中增加了人为因素的相关内容。
人的特性
人的特性
• 人的信息处理过程 • 人的记忆力
• 视觉
• 听觉 • 信息处理过程中的人为差错倾向
系,以提高安全、效率与工作舒适度。
人为因素的定义
国际民航组织(ICAO)对人为因素的定义:
人为因素是关于人的学科;关于在工作和生活环 境中的人,关于人与设备、过程及环境的关系, 关于人与其他人的关系;人为因素包括航空系统 中人的所有特性;它经常利用系统工程学框架,
通过对人体科学的应用,以寻求人的最佳表现。
水平运动比垂直运动快。
视线习惯于从左到右和从上到下运动。
眼睛上下方向运动比水平方向运动更易疲劳。
对运动物体的感知比静止物体更敏感。
人的视觉
• 视力保护
从事一些特种作业(碎屑飞溅的机械加工、焊接、 电瓶充电等)以及在阳光强烈的环境下工作应戴
护目镜。
人的听觉
• 听觉是仅次于视觉的重要感知途径
• 听觉特点:
• 人为因素是跨多门学科的边缘科学。
• 人为因素研究具很强的实践性。
人为因素的定义
• 人为因素(Human Factors):考察工作场所中
人的能力与局限。在航空维修系统中,人为因素 研究者研究维修人员、维修人员所使用的设备与
所遵从的程序与规章,及环境条件之间的交互关
系。
• 人为因素的目标是优化维修人员与系统之间的关
墨菲定律
• 墨菲定律(Murphy’s Law)一: Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错,它将来一定会出差错。
墨菲定律
• 墨菲定律(Murphy’s Law)二:
If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result
2010世界航空安全状况
每一起空难的背后有多少鲜活的生命消失,有多少幸福的家庭破碎。 从11· 21包头空难到8· 24伊春空难,中国民航终结了2102天的安全纪 录。当我们用鲜花和泪水缅怀逝者的时候,做为民航的从业者,我们 更应该从惨痛的事故中吸取教训,引以为戒,“不能把别人的事故当
成‘故事’”。当别人“生病”时,我们首先应该审视一下自身的状
墨菲定律
来源一:根据历史记载,墨菲是二十世纪五十年代美国 海军教学漫画中一个经常出错的机械员形象,为了显示如 何纠正错误,漫画中的墨菲只要有机会,就会犯下各种各 样的错误。
来源二:1949年,一位名叫墨菲的空军上尉工程师, 认为他的某位同事是个倒霉蛋,不经意间开了句玩笑: “如果一件事情有可能被弄糟,让他去做就一定会弄糟。” 这句话迅速流传,并扩散到世界各地。
接受信息无方向性。 听觉的强度辨别有限。 具有方向辨别能力。 可感知声源距离。 听觉的掩蔽效应,选择强度大、低频声。
人的听觉
• 躁声防护
1、控制噪声源
2、控制噪声传播:全面考虑厂房布局,调整声源指向, 采用吸波材料、隔音装置。 3、个人防护:使用耳塞、耳罩等
信息处理过程中的人为差错倾向
人在处理信息过程中的某些特征,决定了人在 信息处理过程中具有发生差错的倾向。
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