病理学泌尿

病因和发病机制
• 病因
–免疫因素引起
• 机制
–抗原抗体反应引起的变态反应>70％ –细胞介导的免疫机制
内源性抗原
• 肾小球本身的成分
–肾小球基膜 –肾小球毛细血管脏层上皮细胞 –内皮和系膜细胞膜抗原
• 非肾小球抗原
–核抗原、肿瘤抗原和甲状腺抗原， –植入性抗原—免疫球蛋白、补体
和DNA
外源性抗原
• 病理变化特点
–毛细血管内增生性病变—内皮细 胞和系膜细胞增生
肉眼
• 大红肾
–体 积 大 ， 充 血 ， 色红。
• 蚤咬肾
–毛 细 血 管 破 裂 出血，肾表面出 血点。
光镜
• 肾小球系膜细胞和内皮细胞增生，中性粒 细胞浸润→肾小球细胞数↑，体积↑→毛 细血管腔狭小或阻塞
• 毛细血管壁纤维素样坏死→毛细血管腔内 微血栓形成
细胞免疫性肾小球肾炎
• 致敏T淋巴细胞
肾小球损伤的介质
• 大分子可溶性生物活性物质
– 补体-白细胞介导的机制 – 不依赖白细胞的补体依赖性机制
抗肾小球细胞的抗体
• 机制：抗体直接与肾小球细胞的 抗原成分反应，通过抗体依赖的 细胞毒反应或其它机制诱发病变
–抗系膜细胞抗原的抗体→系膜溶解、系 膜细胞增生
基膜缺损
蛋白尿轻
新月体阻塞肾球囊腔→血浆滤过障碍→少尿
无尿
↓
↓→水肿
球囊内压↑→ 肾缺血 →高血压 ← 血容量↑
代谢物不能排出→氮质血症，尿毒症
结局
• 预后差，死于尿毒症。 • Ⅰ型(最差）<Ⅲ型<Ⅱ型
肾病综合征及相关的肾炎类型
1. 膜性肾小球病 2. 微小病变性肾小球病 3. 局灶性节段性肾小球硬化 4. 膜增生性肾小球肾炎 5. 系膜增生性肾小球肾炎
• 慢性肾炎综合征
–多尿、夜尿、低比重尿，可伴蛋 白尿、高血压、贫血、氮质血症 和尿毒症。
• 氮质血症
• 尿毒症
病理类型
急性弥漫性增生性 肾小球肾炎
acute diffuse proliferative glomerulonephritis
• 感染后肾小球肾炎
–链球菌感染后肾炎 –非链球菌感染性肾炎
–抗内皮细胞抗原的抗体→内皮细胞损伤、 血栓形成
–抗脏层上皮细胞糖蛋白抗体→蛋白尿
基本病理变化
• 肾小球细胞增多
–系膜细胞、内皮细胞、上皮细胞、中 性、单核巨噬、淋巴
• 基膜增厚 • 炎性渗出和坏死
–cap壁纤维素样坏死、血栓形成
• 玻璃样变和硬化 • 肾小管和间质的改变
临床表现
• 急性肾炎综合征
肾病综合征
• 大量蛋白尿←肾小球cap.壁损伤，血浆蛋白滤过量↑
–起病急，血尿、轻中度蛋白尿和 水肿、高血压
• 急进性肾炎综合征
–起病急，进展快。水肿、血尿、 蛋白尿→迅速出现少尿或无尿，伴 氮质血症。快速进入肾衰。
• 肾病综合征
–大量蛋白尿、明显水肿、低清蛋 白血症、高脂血症和脂尿。
• 无症状性血尿或蛋白尿
–持续或反复发作无症状性镜下或 肉眼血尿，或轻度蛋白尿。
• 肾小球球囊内纤维素和中性粒细胞渗出， 红细胞漏出
• 肾小管变性、各种管型
免疫荧光
• IgG和C3在基膜近上皮侧呈颗粒状荧 光
电镜
• 基膜与脏层上皮细胞间驼峰状或 小丘状
临床病理联系
• 急性肾炎综合征
肾小球毛细血管壁通透性↑→血尿、蛋白尿或管型尿
变态反应→全身毛细血管壁通透性↑→水肿 ↓
少尿无尿 ↑
抗肾小球基膜肾炎
• 肾小球基膜抗原（基膜结构发生改 变；或某些病原与基膜有共同抗原） →抗自身肾小球基膜的抗体→自身 抗体-肾小球基膜结合→抗肾小球底 膜性肾炎—线形荧光
Heymann肾炎
• 近曲小管刷状缘与足突膜有共同 抗原
• 脏层上皮细胞足突抗原→ 抗肾小 管刷状缘抗体-足突抗原→ Heymann肾炎—不连续的颗粒状荧 光
–壁层上皮细胞增生，形成新月体。
类型
• Ⅰ型
–抗肾小球基膜性疾病 –肺出血-肾炎综合征 Goodpasture syndrome
• Ⅱ型
–免疫复合物性疾病
• Ⅲ型
–免疫反应缺乏型 pauci-immune type
肉眼
• 体积增大，色苍白。
光镜
• 基膜损伤→渗出（其中纤维素） →球囊壁 层上皮细胞增生，呈环状（*新月体或环状 体）→肾小球纤维化，玻璃样变。
病理学泌尿
泌尿系统疾病
• 肾小球疾病
– 肾小球肾炎
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ• 肾小管-间质性肾炎
– 肾盂肾炎
• 肾和膀胱常见肿瘤
– 肾细胞癌
肾小球肾炎
glomerulonephritis
肾小球肾炎分类
• 原发性肾小球肾炎
–原发于肾小球，以肾小球损害为 主的变态反应性疾病。
• 继发性肾小球肾炎
–在全身性疾病时出现的肾小球病 变
电荷影响复合物沉积部位
• 大量阳离子的复合物易穿过基膜→ 沉积于上皮下
• 大量阴离子的复合物不易穿过基膜 →沉积于内皮下
• 电荷中性的复合物易沉积于系膜区
复合物大小影响沉积部位
• 体积较大→在循环中被单核巨噬细 胞吞噬
• 中等体积→易沉积于肾小球系膜→ 肾小球损伤
原位免疫复合物形成
• 指抗体与肾小球基膜内固有 的或植入的抗原在原位直接反应 形成抗原抗体复合物，引起肾小 球损伤。
–细胞性新月体----上皮细胞和单核巨噬细胞 –纤维-细胞性新月体 –纤维性新月体----纤维组织。
免疫荧光
• Ⅰ型：线形 • Ⅱ型：颗粒状荧光 • Ⅲ型：免疫球蛋白及
补体均阴性。
电镜
• 基膜上、下或膜内致密物沉积。 基膜裂孔或缺损。
临床病理联系
• 急进性肾炎综合征
毛细血管壁纤维素样坏死 → 血尿明显
• 感染
–细菌 病毒 真菌
• 药物
–青霉胺
• 异种血清、类毒素
寄生虫
免疫发病机制
• 体液免疫机制
–循环免疫复合物形成 –原位免疫复合物形成
• 细胞免疫机制 • 抗肾小球细胞抗体 • 补体的激活
循环免疫复合物形成
由非肾小球性抗原刺激机体产 生相应的抗体，在血循环内形成 抗原抗体复合物，复合物通过肾 小球滤过膜时沉积下来，引起肾 小球的损伤——颗粒状荧光
细胞数↑→管腔狭小和阻塞→ 肾小球滤过率↓ 肾小管重吸收正常 ↓ 水钠潴留→血量↑ ↓ 高血压
结局
• 完全恢复 • 急进性肾小球肾炎<1% • 慢性肾小球肾炎1-2% • 预后：儿童>成人
急进性肾小球肾炎
rapidly progressive
glomerulonephritis,RPGN
• 快速进行性肾小球肾炎 • 毛细血管外增生性肾小球肾炎 • 新月体性肾小球肾炎 • 病变特点