临床诊疗过程

医学生临床诊疗过程注意要点

一、医生应诊过程：

1、辨认病人所带入的新问题最重要和核心的任务? 病人就诊的原因（Reasons）

-问题的性质

-对病人的影响

-ICE（ldeas, concerns, expectati ons）

ICE （想法，忧虑，期望）

可以采用询问以下3 个问题：病人为什么今天来？病人自己认为他是出了什么

问题？病人认为医生可以怎样帮助他？

2、管理病人所带入的新问题

诊断：注意临床思维的逻辑性（具体见本文第二部分）管理：在决定管理计划的过程中与病人，商议细节- 共同“合作” （Collaboration）

3、管理病人的持续性问题

共存的问题例如糖尿病/ 高血压/血脂异常是否得到控制？

4、机会预防性照顾

促进健康与预防疾病，早期或症状前诊断

例如- 测量血压；-子宫颈抹片检查提醒；-免疫状况-高龄人士的听力/ 视力5、改良病人寻求帮助的行为医生改良病人面对因病寻求帮助的行为，例如不足或过度

使用医疗服务

二、临床诊断的逻辑思维方法

诊断步骤的三步骤：

1.调查研究，收集资料（要求真实、系统、完整）；

2.分析与综合，抽象与概括，形成诊断假设（初步设想）；

3.进一步观察，实验室检查，抛弃、修正或明确诊断。

第一个步骤理论和实践已在行医学中体现（理论课和标准病人）资料收集后的诊疗过程需遵循：

（一）临床思维中应注意的问题

1.现象与本质的关系

1.主要与次要的矛盾

3.局部与整体的结合

4.典型与不典型的区别

（二）临床辨证思维原则：

1.事实求是的原则：资料全面、尊重事实、认真观察、深入分析、事实求是地对待客

观临床资料，避免主观片面性；

2.一元论与多元论原则：一元论观点是尽量用一种疾病去解释多种临床表现，如有两

种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，须将所患疾病分清主次，先后排列，此为多元论。

3.常见病与多发病原则：首先应考虑产生该症状或体征的常见病或多发病，同

时必须结合病人的性别、年龄、职业、发病季节与地域等具体分析。 4.器

质性与功能性疾病原则：首先考虑器质性疾病诊断，后考虑功能性疾病；

5.可治性疾病诊断原则：诊断首先考虑可治性疾病，争取治疗时机；

6.简化思维程序的原则：分清主次矛盾，即抓主要矛盾，选择最大可能诊断；

7.动态的思维方式原则：任何疾病都在不断变化发展之中。

8.个体化和社会化的原则

（二）临床诊断思维十步骤：

先结合病人具体情况大致判断病人的主要问题涉及人体哪些系统？注意局部器官、系统和人体整体之间的关系。

1.从解剖学的观点看有何结构异常?

2.从生理学观点看有何功能异常？

3.从病理生理学观点，提出病理变化和发病机理的可能性;

4.考虑几个可能的病因；

5.考虑疾病病情的轻重，抓重不放轻；

6.提出1〜2个假说；

7.检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征；（一个良好的假说性诊断应具

备：1）相容性；2）完备性；3）可推演性，即通过逻辑分析和实践对假说加以检验。）

8.根据症状、体征的组合，进行鉴别诊断；

9.缩小诊断范围，考虑最大可能诊断；

1 0. 提出进一步检查处理措施。

（三）常用临床思维方法

（三）常用诊断技巧

1.病变部位定位诊断法：假设每一位病人的疾病有一个病变部位或病灶。这个病变部位可以是一个系统、一个器官，也可以是细胞，例如病变部位可以是肝脏，也可以是胆道，还可以是肝细胞。病人的所有临床表现如症状、体征和辅助检查的异常，都是由此病变部位或病灶引起的。

优点：a使抽象的概念具体化，有利于临床诊断思维；b提出的假设或初步诊断易于被有关辅助检查证实或否定。

缺点：a. 心理功能障碍和精神疾病无病变部位可寻。b. 机体是无数局部构成的一个有机的整体，不是把疾病作为一个整体动态过程来加以考察，就往往会导致对疾病认识上的错误。例如对于表情淡漠、少尿和低血压的病人，就较难

应用病变部位定位诊断法来进行诊断分析。

2.病因机理诊断法：是根据现有的临床资料，从病因机理入手，利用已知的医学知识,如病理、生理知识, 进行归纳、分析和推理来诊断疾病的方法。主要适用于导致全身病理生理改变的疾病，如休克、心功能衰竭、呼吸功能衰竭及长期发热等全身功能性及器质性疾病。

特点：a诊断的过程，是对病人全身功能评价的过程；b需要扎实的医学知识，

特别是病理生理知识、丰富的临床经验和严谨的推理过程。

3.模板诊断法：是将现有的临床资料与主管医生大脑中的已有的诊断模板进行反复比较，最终归结为相符和不相符。临床医生又将此法称为“对号入座” 诊断法是疾病的共性特征在大脑中的集中反映和概括总结；也可以是诊断标准，即由众专家共同制定的、供临床医生诊断疾病的蓝本；还可以是临床医生的临床经验，如疾病谱（甲亢时的突眼、酮症酸中毒时的烂苹果气味等）。适用于具有相对特征性症状、体征或辅助检查结果的疾病。例如, 肝硬化时的肝病面容、帕金森病时的慌张步态等。

4.概率诊断法：是以临床上最为常见的疾病为首先考虑的假设诊断的方法。这种方法是以丰富的临床经验和疾病流行情况为前提。

特点：本法以概率为先导，故极易导致临床上的误诊。因此，很少单独使用。5. 综合

诊断法：以上四种方法的综合运用，疾病的诊断过程是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程，以上四种方法之间并不是互相排斥，而是互相关联、互相渗透。

三、临床诊断的格式：

（一）明确诊断：

病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全病理生理诊断（功能诊断）：心功能川级（心衰U级）并发症：

房颤

伴发疾病：2型糖尿病

（二）难以明确诊断：临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。

如：发热待查：

①伤寒；

②恶性组织细胞增多症待排除。

四、急诊患者应诊的特殊性：

1.急诊病人首先是掌握生命指征：先救命后治病，一边稳定生命指征，一边确定诊断。

2.诊断思路应从重症到轻症：首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序。

3.反复查看，注意疾病的演变，全面考虑病情；

4.善于和相关科室联系；

5.及时向病人和家属解释病情及病人教育。