骨肉瘤的临床治疗

【关键词】骨肉瘤临床治疗

(一)手术治疗

手术的方案应根据术前化疗的效果及肿

瘤的外科分期而定。此外，还要参考患者、家属的意愿，患者的年龄、心理状态，肿瘤的部位、大小，软组织、神经血管束的情况，可预见的术后功艿取?br /> 1.典型骨肉瘤的手术主要方式为：截肢术和保肢术。

(1)截肢术：至今仍然是治疗骨肉瘤的重要手段，包括高位截肢或关节离断术。对于?b 期以及?期不伴肺外转移的骨肉瘤，原则上应首选截肢术。其优点在于能最大限度的切除原发病灶，手术操作简单，无需特别技术及设备，而且费用低廉，术后即可尽快施行化疗以及其他辅助治疗控制和杀灭原发病

灶以外的转移。原则上骨肉瘤一经确诊即应尽快实施截肢术。

(2)保肢术：包括瘤段骨灭活再植术、人工假体置换术、异体骨移植术、临时骨胶塑形及salzer、tikhhoff-linberg成形术等。近年来，由于植入假体技术的不断提高以及辅助治疗的有效开展，骨肉瘤患者的保肢手术得

以迅猛发展，大有替代截肢手术的趋势，甚至已成为骨肉瘤治疗的主流。其手术指征为：患者骨骼的生长发育己基本趋于成熟，年龄最好超过15岁；以enneking外科分期?a期最为理想；对?b期患者，如化疗反应良好，也可适当考虑，但应从严掌握。无主要的血管、神经受累，亦无病理性骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润等，能在间室外将肿瘤完整地切除；保留的肢体经重建后，预计功能要优于假肢；保肢手术后的局部复发率与生存率估计不会高于截肢；患者及其家属均有保存肢体的强烈愿望；按照骨肉瘤好发的部位，最常施行的手术类型为股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的瘤段骨切除术。在膝部行瘤段骨切除时，应注意切除范围应包括大部分关节囊，半月板及交叉韧带，甚至有时还应将髌骨及全部伸膝装置切除，个别病例需行关节外全部切除术。保肢手术是在有条件的情况下，选用人工假体置换、同种异体骨移植、肿瘤骨灭活再植、吻合血管游离骨移植等修复重建性手术，从而保留肢体，重建功能。此类手术操作较为复杂，常

常需要精湛的手术技巧以及特殊的手术器械，而且费用较为昂贵。12岁以下的患儿施行瘤段骨切除术，造成下肢长度严重短缩的病例可行关节固定术。在化疗完全结束后再施行胫骨或股骨的延长术。

2.肺转移的手术治疗对于已出现肺部转移的病例，如原发病灶已行根治术，患者一般情况良好，手术耐受性好，可考虑行肺转移病灶切除术。对于转移病例的化疗问题，虽然许多临床医师已做了这方面的工作与探讨，但化疗的价值对于本病预后的影响仍不甚明了。

有学者认为，如肺转移发生在初次手术1年内，则说明前期化疗效果欠佳，应改用其他化疗药物及化疗方案；如肺转移发生在1年后，则延用以前的化疗方案及化疗药物。

(二)典型骨肉瘤的化学治疗

1.单剂化疗早期典型骨肉瘤的化疗采用单剂化疗药物作为辅助化疗。

(1)甲氨蝶呤(mtx)：大剂量甲氨蝶呤(mtx)7.5g+cf解救疗法可使30%-40%骨肉瘤患者的肿瘤缩小，5年以上无瘤生存率约

为40%。

(2)阿霉素(adm)：单剂阿霉素(adm)可使20%-30%患者肿瘤缩小，5年无瘤生存率也约为40%。 2.联合化疗由于肿瘤细胞耐药问题，多药联合化疗较单剂药物化疗更为有效。大剂量mtx+cf解救合并阿霉素的联合化疗方案其5年生存率达59%，若此方案再结合顺铂、博来霉素、环磷酰胺和更生霉素，则无瘤生存率可达76%左右。cortes、jaffe、sutow、 rosen等采用阿霉素(adm)，大剂量甲氨蝶呤(mtx)等方案，为骨肉瘤患者的治疗带来了生机。由于化学治疗的广泛开展以及对化学药物治疗骨肉瘤机制的认识

不断深入，许多高水平的多药联合用药方案相继出台，使骨与软组织恶性肿瘤的化学治疗更上了一个新的台阶。多种药物的联合化疗对于骨肉瘤的预后至关重要，它直接关系到保肢手术的成败以及远期生存率。骨肉瘤作为最具代表性的原发恶性骨肿瘤，也是获得化疗经验最多的疾病。相比较单纯的手术治疗，采用手术结合辅助化疗后，骨肉瘤的治愈率已有明显提高。大多数骨肉瘤患者在

就诊时，经骨扫描、胸片及胸部ct检查，并无远处转移的迹象，但常规采用化疗以前，在经彻底截肢术后，约有80%的患者在术后6-12个月发生肺部转移，这一现象说明骨肉瘤患者在术前，肺部的微小转移、单细胞转移可能已经发生。

3.新辅助化疗随着对骨肉瘤患者早期微细胞转移的认识及保肢手术的广泛开展，以及对化疗药物进行有效的、直观的评价。 (1)术前化疗的意义：①控制肿瘤的局部发展和全身亚临床病灶的扩大；②由于局部肿瘤得以控制，使保肢手术成为可能；③通过手术中肿瘤坏死率的评估，为术后化疗的药物选择提供根据。

(2)术前化疗效果的评估依据：为临床反应(包括疼痛的减轻或缓解，肿块减小、变硬等)，生化检查alp的降低及影像学上反映出肿物的硬化以及肿瘤体积缩小，血管造影时肿瘤周围血管的减少，骨扫描同位素吸收下降也是重要的参考指标。首次对肿瘤化疗的有效性有了客观的认识，减少了化疗的盲目性，使术后化疗药物及方案的选择更有的放

矢。所以，针对这一现象，骨肉瘤目前常采用的治疗方法是术前化疗、保肢的手术切除以及术后辅助化疗相结合的治疗方案。(三)放射治疗

骨肉瘤的放射治疗远没有化疗研究深入，因此对于骨肉瘤的放疗目前仍争议颇多。但是，总的来说放射治疗作为一门独立的学科，在骨肉瘤的治疗中发挥着越来越重要的作用。骨肉瘤中有些对放射治疗是敏感的，肿瘤中的某些成分可以被高放射剂量所消灭。作为综合治疗的组成部分，放射治疗可于术前、术中、以及术后进行，剂量应在6000cgy以上。应对整个受侵骨骼先行全骨照射，直至5000cgy以后，缩野其病变范围并加量至6000cgy以上。在骨肉瘤的保肢手术中可以行术中放疗，靶区应包括肿瘤及其浸润和可能浸润的区域。在此，快中子放疗显示出较好的疗效，可给予电子束照射

20-50gy。由于本病多出现肺部转移，这也可以预防性放射治疗。大剂量的mtx结合肺部放疗，可有效的预防肺部转移病灶的发生，肺部照射剂量为15gy。