急性胰腺炎亚特兰大分类标准修订

主要修订
论述了急性胰腺炎的临床病程和严重性 将AP分成间质水肿性胰腺炎（interstitial edematous pancreatitis, IEP）和坏死 性胰腺炎（necrotizing pancreatitis） 区分了早期（1周）和晚期（1周后） 强调了全身炎症反应综合征（SIRS）和多系统器官功能衰竭 （MOF） 重症AP是指在早期（1周）持续出现器官衰竭（超过48小时） 或死亡;晚期出现持续器官衰竭、死亡或AP引起并发症 在发病第1周，临床参数是制定治疗计划的唯一重要依据。1 周后，以临床参数结合CT为基础的形态学标准制定治疗方案
Radiology March 2012 262:3 751-764
概况
• 1992年亚特兰大分类系统是胰腺炎诊治的重大进展， 但随着对疾病的研究进展、影像学技术提高，一些 亚特兰大分类标准存在不足或定义不明确 • 发现急性胰腺炎(AP)的严重程度和局部并发症之间 并不一致，而以器官功能衰竭（OF）为特征评价疾 病严重性有局限性 • 原来只定义坏死性胰腺炎是不够的，因为它包括无 菌和感染性坏死，也没有区分胰腺及胰周坏死 • 原来的亚特兰大分类系统也缺乏精确的诊断局部并 发症的放射学标准，对胰腺及胰周液体积聚的自然 病程存在争议
39岁男性，起病48小时。在胰体和颈部（箭头）有低 密度区，但不能判断IEP或片状坏死，只能判断为性 质待定。后来患者多次复查CT并没有发现任何坏死
急性坏死性胰腺炎
• 单纯胰腺实质坏死:<5％ • CT增强显示为胰腺内无强化区, 在第1周病变密度较 均匀，随着病程进展坏死区逐渐不均匀强化 • 一般根据胰腺坏死程度的范围增强CT分三级：小于 30％，30％-50％，大于50％ • 新修改后的CT分级系统中只分两级：小于30％，大 于30％
表2 修订的亚特兰大急性胰腺炎分类对液体积聚的定义和可能的干预措施
积聚类型 间质水肿性胰腺炎 APFC ≤4 只位于胰腺外， 无 邻近胰腺 无 邻近或远离胰腺 均匀低密度液体， 无非液体成分（坏 死碎片），无囊壁 均匀低密度液体， 无非液体成分（坏 死碎片），有囊壁 不均匀#, 非液体成 分、易形成包裹， 无囊壁 同上 罕 见 不干预 时间 坏 （周） 死 位置 表现 感 染 引流或手术
概况
• 2008年由国际胰腺炎领域的许多专家组成急性胰腺 炎分类工作组对修订亚特兰大分类系统达成了全球 性共识 • 修订主要侧重于急性胰腺炎出现各种类型液体积集 的影像学诊断标准，并修改了一些临床标准和术语 • 国际工作组的目标是让放射科、消化科、外科和病 理科医生使用这一修订后的亚特兰大分类标准来规 范成像术语，使各科室之间可以精确地比较结果， 以便于制定治疗计划
Marshall评分系统-评估OF最常用方法
Coronal CT image of Interstitial edematous pancreatitis (IEP) in a 34year-old man with acute onset of epigastric pain for 12 hours due to gallstones.
假性囊肿* 坏死性胰腺炎 无菌性 ANC
＞4
少 见
很少干预 (仅在感 染或有症状时）
≤4
在胰腺实质内或 是 胰腺实质外 是 同上
根据临床考虑经皮 无 穿刺引流，少数手 术▲ 有 经皮穿刺引流，必 要时推迟进行手术
感染性 ANC
≤4
无菌性WON 感染性WON
＞4 ＞4
在胰腺实质内或 是 胰腺实质外 是 同上
急性坏死性胰腺炎
• 胰腺实质坏死和胰周坏死：最常见，占急性 坏死性胰腺炎的75％-80％ • 结合了单纯胰腺实质坏死和胰周坏死特征 • 大片胰腺实质和胰周坏死可累及主胰管
• Parenchymal necrosis in tail of the pancreas with ANCs in a 34-year-old man. Axial CT image shows necrosis (arrowheads) in tail of the pancreas as lack of enhancement. Multiple ANCs (arrows) are seen surrounding tail and body of the pancreas
病程和疾病严重程度
• 修订后的亚特兰大急性胰腺炎分类对AP的病程分为 两个不同阶段： • 第一阶段（早期-发病第1周)：严重程度基于临床参 数评价
– 轻症AP:OF在48小时内恢复解决,无并发症发生,死亡率0% – 重症AP:OF持续时间超过48小时，或死亡
• 病人入院前3天内标准的临床实践是记录严重程度的 标志（如血细胞比容; APACHEⅡ、Ranson等系统得 分，胸片肺部并发症，血清C-反应蛋白），血清淀 粉酶和脂肪酶是诊断AP的重要指标，但并不是严重 程度的评价指标。
Axial CT image of IEP in a 51-year-old man with persistent organ failure (lipase, 1027 U/L [17.15 microkatals per liter]; Marshall score of 3 with persistently low systolic pressure of <90 mm Hg and pH 7.2; white blood cell count, 7000 cells/mm3) for 5 days.
Revised Atlanta classification of fluid collections in acute pancreatitis
临床定义
• 修订后的亚特兰大急性胰腺炎分类，急性胰腺炎 （不管是否存在慢性胰腺炎）的定义是临床上至少 有3个特征中的2个： A.提示胰腺炎的腹痛（常上腹疼痛放射到背部） B.血清淀粉酶和脂肪酶水平是正常的3倍或以上 C.CT、MR成像或腹部超声发现特征性的表现
peripancreatic necrosis alone
• Acute necrotizing pancreatitis: peripancreatic necrosis alone
• (a) obtained 5 days from onset of pancreatitis shows slightly edematous pancreas surrounded by fluid collections that contain nonenhancing areas of variable attenuation and loculation
急性坏死性胰腺炎
• 单纯胰周坏死：约20％，常难以判定，其临床重要 性在于它的预后比胰实质坏死患者好 • 当发现胰周不均匀无强化区，其内见非液化成分时 可诊断单纯胰周坏死，非强化区的密度减低是可变 化的，发病1周后积聚通常变得清晰，增强CT可以 诊断坏死 • 胰周坏死通常位于后腹腔和网膜囊 • 胰周坏死患者比IEP患者病死率更高
新的胰腺液体积聚术语
• 病程4周内：以有无胰腺坏死为依据将急性液体积聚分为急 性坏死性液体积聚（acute necrotic collections, ANCs）和急 性胰周液体积聚（acute peripancreatic fluid collections, APFC） • 病程4周后：持续存在的急性胰周液体积聚一旦形成囊壁包 裹称为胰腺假性囊肿；急性坏死性液体积聚被囊壁包裹称为 包裹性坏死（walled-off necroses，WONs） • 胰腺实质内液体积聚只能是ANCs或WONs，而不是假性囊 肿。一些专业术语如“胰腺脓肿”和“胰腺内假性囊肿”已 被弃用 • 假性囊肿很少感染或需要干预;无菌性ANC或WON以临床资 料决定是否需要引流;感染性ANC或WON通常需要干预
胰腺及胰周液体积聚
• 根据有无坏死，急性积液分为APFCs和ANCs。IEP 可出现APFC，随着时间的推移变为胰腺假性囊肿 。三种类型的坏死性胰腺炎可出现ANC，随着时间 的推移变为WON。 • APFCs： IEP病程4周内出现胰周液体积聚，不含 非液体成分称为APFCs • 成因是胰腺和胰周炎症或一个或多个胰管分支破裂 所致 • 这个阶段要避免干预是因为引流或抽吸液体可继发 感染。少见情况下APFC被感染则必须引流。
Figure 5: Acute necrotizing pancreatitis: pancreatic parenchymal necrosis alone. (a) Axial CT image in a 38-year-old man obtained 5 days after onset of symptoms. Tail and body of the pancreas are nonenhancing(arrows) and slightly heterogeneous in appearance. (b) On coronal reformation CT image obtained 4 weeks after onset, capsule (arrows) is evident and some heterogeneity (arrowheads) is seen within this collection, reflecting presence of nonliquefied material.
不均匀, 非液体成分、 根据临床行经皮穿 无 刺引流，必要时手 易形成包裹，无囊 壁 术▲ 经皮穿刺引流，必 同上 有 要时手术
*罕见于坏死性胰腺炎切除后或胰管中断综合症。#一些在病程早期可均匀的。▲或内镜治疗
Figure 8: IEP in a 25-year-old woman with alcohol abuse and epigastric pain for 72 hours. Axial CT image shows the pancreas (arrowhead) to be slightly edematous and heterogeneously enhancing. APFCs (arrows)Baidu Nhomakorabeaare seen surrounding the pancreas.
病程和疾病严重程度
• 第二阶段（后期-发病1周以后):特点是坏死、感染、 持续的MOF发生率增加 • 治疗的方式取决于增强CT或MRI上胰腺和胰周的影 像学表现和并发症表现 • 胰腺坏死范围增大、持续SIRS和MOF的死亡率明显 升高，无菌性坏死的死亡率相对较低（5％-10％） • 有一个正在进行讨论的第三类型称为“中度急性胰 腺炎”，它包括患者有胰腺或胰周无菌性并发症或 短暂的OF，但没有持久的全身并发症
• (b) Axial multidetector CT image obtained 5 weeks after onset shows peripancreatic WON anterior to pancreas and extending around the Gerota fascia with a welldefined wall • (c) Coronal CT reconstruction shows extent of the peripancreatic WONs with percutaneous drain and debris
急性胰腺炎的亚特兰大分类标准修订：对 影像科医师和临床医师具有重大指导意义
The revised atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effecton treatment
急性胰腺炎的形态学分级
• 1992年：间质性胰腺炎、无菌或感染坏死性胰腺炎 • 修订后：分为IEP和急性坏死性胰腺炎 • 急性坏死性胰腺炎
– 单纯胰腺实质坏死 – 单纯胰周坏死 – 混合型坏死（胰周和实质坏死）
间质水肿性胰腺炎（IEP）
• 增强CT表现为胰腺局限性或弥漫性肿大，正常均匀 强化或水肿区胰腺实质强化异常 • 一项研究显示，急性胰腺炎发病的最初几天增强CT 即使发现胰腺实质有显著不均匀强化并不能被定性 为IEP或坏死，只能是性质待定。发病5-7天后增强 CT可以明确判断