5. 心包、心壁和心的神经支配

3. 心肌层（myocardium） A. 心肌层的构成
心肌层由心肌细胞（纤维）和心肌间质（结 缔组织）组成。 心肌间质由胶原纤维、弹性纤维、血管、淋 巴管、神经等组成。 心肌分为心房肌和心室肌两部分，二者都附 着于左、右纤维环，二者间借心的纤维支架 分隔，不直接相连，这是心房肌、心室肌轮 替收缩的解剖学基础。
Part 3: Heart Wall
心外膜（间皮和心外膜下层） 心肌层 心内膜（内皮、内皮下层和内膜下层）
1. 心外膜（epicardium）
属于浆膜（serous membrane），是间皮（mesothelium）的一部分， 浆膜性心包的脏层，由单层扁平上皮和少许结缔组织构成。 浆膜下是心外膜下层，富含脂肪、血管、淋巴管和神经。
Oblique sinus & Transverse sinus
Transverse sinus
Part 2: Fibrous Framework of Heart
心是一肌性的“泵”，心 壁内既无骨，亦无软骨， 但心内有纤维结缔组织 分布，这些纤维结缔组 织主要位于房室交界处、 房室口处、主动脉根部、 肺动脉根部和房室瓣内。 心内的纤维结缔组织构 成了心的纤维支架，这 些纤维支架：①为心肌 提供附着点；②为房室 瓣、主动脉瓣和肺动脉 瓣提供附着点；③并能 分隔心房肌和心室肌， 阻滞心房肌的冲动不经 心传导系直接传向心室 肌。
缝隙连接的基本结构 单位为连接小体 （connexon），每一 连接小体构成一个缝 隙连接的半通道，缝 隙连接则由两个半通 道对接而成。 每个连接小体由 6个 连接蛋白（connexin， Cx）组成。
②连接蛋白（Cx）的表型和在心肌的分布 连接蛋白广泛分布于心肌（包括心传导系的特化心肌）中。 心肌细胞中分布的连接蛋白有不同的表型，例如哺乳动物 的心房肌表达Cx43、Cx40和Cx45，心室肌表达Cx43和Cx45。 其中Cx43是哺乳动物心室肌表达的最主要的连接蛋白，除 窦房结、房室结组织和部分传导系其它部分外, 其余心肌 的缝隙连接处均含有Cx43。 Cx43缝隙连接与心律失常、 心肌细胞损伤等有着密切 的关系, 已渐成为近年来 国内外研究的热点之一。
心包、心壁、心的纤 维支架和神经支配
宋本才
Part 1: Pericardium
The pericardium is a triple-layered sac that encloses the heart.
The outer layer of this sac, called the fibrous pericardium, is a strong layer of dense connective tissue. It adheres to the diaphragm inferiorly, and superiorly it is fused to the roots of the great vessels that leave and enter the heart. The fibrous pericardium acts as a tough outer coat that holds the heart in place and keeps it from overfilling with blood.
心室肌分浅（斜）、中（环）、深 （纵）三层。 浅层肌起自纤维环，向左下方斜行， 至心尖处转向深面形成深层肌，然 后纵行向上形成室间隔肌部、肉柱 和乳头肌，并止于纤维环。在心尖 处浅层肌捻转形成心涡。 中层肌分别横行环绕左、右心室， 部分中层肌共同环绕左、右心室。 左心室中层环形肌最厚。 浅层肌和深层肌收缩时缩短心室纵 轴，中层肌收缩时缩短心室横轴。 心室肌收缩自心尖处开始，向心底 方向扩展，以利于将血液泵入主、 肺动脉。 由于浅层肌和深层肌呈螺旋形，心 室肌收缩时心轻度旋转，致心尖叩 击左胸前壁而可以在体表扪及。
心肌纤维横断面
①肌丝束横断面 ②核周肌浆丰富区含脂褐素颗粒 ③毛细血管
D. 心肌细胞的超微结构
心肌
骨骼肌
①肌原纤维不如骨骼肌那样规则、明显，肌丝被少量肌浆和大量纵行排列 的线粒体分隔成粗、细不等的肌丝束，以致横纹也不如骨骼肌的明显
骨骼肌
心肌
肌膜
I 带 Z
横小管 Z线 横小管
A带 H
肌浆网 M线 线粒体 M线 线粒体
Todaro腱 为房间隔内卵圆窝前下方（即卵圆窝下缘支）心内膜下可触摸 到的一腱性结构，它向后外与下腔静脉瓣相连，向前上穿经房间隔而终止 于右纤维三角（中心纤维体）。牵拉下腔静脉瓣使其紧张可使Tedaro腱更 容易感知，儿童的Tedaro腱更明显。
3.二尖瓣环和三尖瓣环 二者位于同一平面， 与矢状面和水平面间呈 45度角，分别有二尖瓣 和三尖瓣附着。 二者并非僵硬的纤维环，随心的舒缩环的直径可有一定程度的改变。 此外，它们的后外处缺少纤维组织，可视为“缺如”。
通过室间隔在 左室壁内作2 个回旋的心肌 纤维
后面观
B. 心肌细胞的分类
根据心肌纤维的组织学特点、电生理 特性以及功能，可将它们分为两类： 普通的心肌细胞：占心肌细胞的 绝大多数，含有丰富的肌原纤维， 可收缩和舒张，故也称为普通的 工作心肌细胞（Ordinary working cardiac cells） 特化的心肌细胞（Modified or specialized cardiac cells），是 心肌在分化和发育过程中形成的 一类特殊的心肌细胞，它们构成了 心传导系统。
至心尖处呈漩涡状转向 深层达室间隔及乳头肌
Hale Waihona Puke Baidu
胸肋面：自右纤维 环向左下至心尖
膈面：自左纤维 环向右下至心尖
心肌纤维模式图
起于二尖瓣环的 浅层心肌纤维止 于右心室壁
起于三尖瓣环 的心肌纤维止 于左心室壁
环绕 右心 室的 心肌 纤维
环绕左右心室 的深层心肌纤 维
部分心 室壁深 层心肌 纤维止 于室间 隔
2. 心内膜（endocardium）
由内皮和内皮下层和 内膜下层三部分组成。 与出、入心的血管的 内膜相移行。
内皮
为最内层，由多边形内皮细胞组成，与血管内皮连续
内皮下层 致密结缔组织和弹性纤维构成，房间隔或室间隔处可见 少许平滑肌 内膜下层 疏松结缔组织构成，含脂肪细胞、心传导组织和血管、 淋巴管等。乳头肌和腱索处无此层。
I带
Z
横小管 Z线
横小管 终池
三联体
横小管
终池
肌膜
图 7-11 心肌细胞超微结构立体模式图
图 7-6 骨骼肌细胞超微结构立体模式图
②横小管较粗，位于Z线水平 ③肌浆网比较稀疏，纵小管不甚发达，终池较小也较少，横小管两侧的终池 往往不同时存在，多见横小管与一侧的终池紧贴形成二联体（diad），三 联体极少见。
Between the parietal and visceral layers of serous pericardium is a slit-like space, called the pericardial cavity, which contains a lubricating film of serous fluid that reduces friction between the beating heart and the outer wall of the pericardial sac.
④闰盘位于Z线水平， 由相邻两个肌纤维的 分枝处伸出许多短突 起相互嵌合而成。横 向上，在闰盘的两侧， 有中间连接和桥粒， 起牢固的连接作用； 纵向上，在闰盘处有 缝隙连接，便于细胞 间化学信息的交流和 电冲动的传导，这对 心肌的同步收缩和舒 张至关重要。 (Tight junction)
(Desmosome)
电镜下，肌原纤维呈明暗交替的图案，分为Ⅰ（明）带和A（暗）带。I 带中有Z线， A带中稍浅的带为H带其中有M线。两条Z线之间为一个肌节，即一个收缩单位。 每一肌小节由粗细肌丝等组成，这些肌丝按一定规律排列。粗肌丝由肌凝蛋白 (myosin)构成，细肌丝由肌动蛋白构成。肌凝蛋白的端部固定在M线上，位置不 变。而肌动蛋白则可以滑动，舒张时，它远离M线而滑动；收缩时则向M线滑动， 使肌节缩短。
4.主动脉瓣环、 肺动脉瓣环 位于主动脉和 肺动脉根部， 各由3个弧形半 环首尾相连而 成，是主动脉 瓣和肺动脉瓣 的附着处。
5.圆锥韧带 (漏斗腱) 连于主动脉瓣环与 肺动脉瓣环之间， 防止射血时两环相 互分开。 6、瓣间隔 为主动脉左、后瓣环 之间的结缔组织板， 向下与二尖瓣前尖相 连续，向左连接左纤 维三角，向右连右纤 维三。 7、房室瓣内的纤维结缔组织支架 见“瓣膜复合器的应用解剖”一节。
E. 心肌细胞的缝隙连接
①缝隙连接的结构 缝隙连接是 Dewey 和 Barr 于1962年在狗的小肠平滑肌 组织中发现的一种细胞连接。 Revel 和 Karnovsky 在1967 年发现特殊的标记物可通过 这种细胞间的连接区域，因 而提出了缝隙连接(gap junction)的概念。 缝隙连接是一个水相通道,相 邻细胞可藉此通道进行离子和 小分子物质的交换；缝隙连接 也是一个低电阻的电冲动通道。
心房肌分浅、深两层。 浅层横行环绕左、右心房，为心房共有肌；深层分别起、止于左、右 纤维环，为左、右心房固有肌。
心房肌的特点 肌纤维较心室肌纤维细而短（心房肌： 长20~30μm, 宽6~8 μm ；心室肌： 长100 μm ，宽10~15 μm ）； 心房肌横小管少，但心房肌间有大量 的缝隙连接，这可能与心房肌有较快 的电冲动传导速度和较高的内在自律 性有关。 心房肌细胞胞浆内含有特殊心房颗粒， 颗粒内含心房利钠肽（心房利钠因子 Atrial natriuretic factor, ANF）， 也称为心钠素。ANF有很强的利尿、 排钠、扩张血管和降低血压的作用。
Deep to the fibrous pericardium is the double-layered serous pericardium, a closed sac sandwiched between the fibrous pericardium and the heart. The outer, parietal layer of the serous pericardium adheres to the inner surface of the fibrous pericardium. At a superior reflection, the parietal layer is continuous with the visceral layer of the serous pericardium or epicardium, which lies on the heart and is considered a part of the heart wall.
C. 心肌细胞的显微结构
光镜下，心肌纤维呈分枝的短柱状，有明暗 相间的横纹。 心房的肌纤维不分枝；心室的肌纤维分枝， 相邻心肌细胞以闰盘相连。
心肌纤维的纵断面
①细胞核 ②核周肌浆 丰富区含 脂褐素颗粒 ③闰盘 ④毛细血管
心肌纤维的核呈卵圆形，位居中央，有的细胞含有双核。心肌纤维的肌浆 较丰富，多聚在核的两端处，其中含有丰富的线粒体和糖原及少量脂滴和 脂褐素。
1.左纤维三角 位于主动脉瓣环的左瓣环和二尖瓣环之间，三角形，较右纤维三角小。 其后方为二尖瓣的前外侧连合，外侧与左冠状动脉旋支相邻近，是二 尖瓣手术时的重要标志，也是冠状动脉易于损伤的部位。
2.右纤维三角
位于二尖瓣环、三 尖瓣环和主动脉瓣 环的后瓣环之间， 略呈前宽后窄的楔 形，因位于心的中 央而称为中心纤维 体。 其向下连接室间隔 肌部，向前与室间 隔膜部相续，向后 下发出一结缔组织 索，称Todaro腱， 于房间隔右心房面 心内膜深面行向下腔静脉瓣，其末端在接近下腔静脉瓣时 纤维分散而终止。 房室束穿经中心纤维体的右上方，在室间隔膜部和肌部交 界处离开中心纤维体 。