心脏标志物TnI
浅谈肌钙蛋白I检测的临床意义
浅谈肌钙蛋白I检测的临床意义目的:探讨肌钙蛋白检测的临床意义。
方法: 我科选用VIDAS分析仪，采用ELFA（酶联免疫荧光分析法）技术定量检测人血清或血浆（肝素锂）中的心肌特异肌钙蛋白I的含量。
结果:对37例检测超过正常参考值分析，30例为心内科疾病患者，另外7例，2例甲状腺功能减退患者，5例肾功能不全患者。
结论:肌钙蛋白(TNIU)检测作为心脏标志物在临床为心血管疾病的诊断有着不可比拟的高灵敏性和特异性,因此很多首诊患者即表现出TNIU轻度升高，我们临床医生也不容忽视。
标签：免疫荧光；心肌肌钙蛋白；敏感性；特异性；功能亢进肌钙蛋白为江桥节郎（1965）发现的，肌钙蛋白由肌钙蛋白I、T、C三亚基构成，和原肌球蛋白一起通过调节钙离子对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白相互作用[1]。
当心肌损伤后，心肌肌钙蛋白复合物释放到血液中，4-6小时后，开始在血液中升高，升高的肌钙蛋白I能在血液中保持很长时间6-10天[2]。
肌钙蛋白I具有高度心肌特异性和灵敏度，所以肌钙蛋白I 已成为目前最理想的心肌梗死标志物。
1 资料与方法一般资料：对我院2009年1月1日至2009年6月30日共检测209份标本，标本采集：普通真空采血管，抽取静脉血3-5ml。
试剂来源：由生物梅里埃公司提供配套试剂条。
检测方法：采用ELFA（酶联荧光分析）技术定量检测2 结果其中检测值在0-0.16ug/l有172份，0.16-1.00ug/l有18份，大于1.00ug/l有19份.大于0.16ug/l心内科30份，剩下7份来自内分泌和肾病内科。
见下表3 讨论通过对我院37例阳性标本的分析，值得我们注意的是,TNI升高虽然是心肌损伤的标志,但并不能揭示损伤的原因[3]。
因为除急性心肌梗死外,有许多潜在的疾病也可引起TNI释放,如急性肺栓塞、心力衰竭、心肌炎、终末期肾病等:1.由于TNI具有心脏特异性,而且在正常人血清中含量极低,所以在急性冠脉综合征初期,TNI检测对微小心肌损伤的诊断灵敏度极高[4]。
肌钙蛋白 ppt课件
肌钙蛋白
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肌钙蛋白
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【正常值】 EIA，RIA 法：TnT 小于 0.02 μg/L，TnI小于 0.1 μg/LCLIA 法：TnI0.03 ～ 0.1 μg/L，大于 0.1 μg/L 有意义。 【检查前后注意事项】1. 血清或肝素 血浆，用真空管取静脉血 5 ml，避免 溶血，应尽快完成测定。2. 应分别在 胸痛发作后 4 h、10 h、16 h、22 h 取血。3. 若用做溶栓的观察指标，应 溶栓前溶栓后每隔 2 h 取血一次，持 续24 h，才能观察到急性心肌梗死 TnT 峰值时间的变化。
肌钙蛋白
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【适应证】 ① 所有急性冠状动脉 综合征（ACS）合并有胸部不适 感患者都应该查心脏标志物。② 急性心肌梗死（AMI）。③ 协助 判断急性心肌梗死溶栓治疗后冠 状动脉是否再通。④ 癌症患者放
射治疗或化疗观察对心肌有无损 伤。⑤ 肺栓塞。⑥ 急性心力衰竭。 ⑦ 病毒性心肌炎。⑧ 心脏机械损 伤、心脏外伤或手术损害。⑨ 鉴 别诊断骨骼肌损伤。
脉缺血综合征。粥样化硬块破裂诱发非闭塞性血栓形
成是其主要的发病机制，而病变血管的痉挛性收缩也
起着重要的作用。这些病理机制若引起病变血管的一
过性堵塞，或血栓性物质造成冠状动脉小分支的闭塞，
就可能引起心肌细胞的缺血性坏死，并提示不稳定型
心绞痛患者的预后不良。因此，对于肌钙蛋白检测阳
性，而其他指标不支持心肌梗死诊断的不结果分析】
1. 心肌梗死发病 3 ～ 6 h 升高，12 ～ 24 h 达高峰，
升高 30 ～ 40 倍。急性心肌梗死患者的血中 cTnI浓
度可高达 100 ～ 300 μg/L，7 d 后大部分恢复正常，
少数可持续 20 d。持续升高提示可能有再梗死可能且
高敏肌钙蛋白数值参考区间
高敏肌钙蛋白数值参考区间高敏肌钙蛋白（HighSensitiveTroponinI,hs-TnI）是一种新型的心肌损伤检测标志物，用于指导心脏病的诊断和治疗。
近年来，随着技术的发展和心肌损伤的早期检测，高敏肌钙蛋白水平的计量变得越来越重要。
因此，建立起适合不同测试队列和年龄组别的高敏肌钙蛋白数值参考区间是必要的。
一般而言，高敏肌钙蛋白数值参考区间是根据研究发现的患者的身体状况和其他指标而确定的，以确定检测标志物水平是否高于正常范围，从而判断出病人是否患有心肌损伤病症。
近年来，建立高敏肌钙蛋白数值参考区间的研究非常活跃，不同的研究者得出的数值参考区间也不尽相同。
例如，一项研究发现，在无心脏病史的成年人中，有77%个人的高敏TnI水平低于0.01 ng / ml（即低于参考区间上限）。
然而，在接受心脏磁共振检查的危重患者中，有96.7％的患者的高敏TnI水平高于0.03 ng / ml，并且在患有心肌梗死的患者中，高敏TnI水平的上限为0.2 ng/ml。
这表明，在无心脏病史的成年人和患有心肌梗死的患者之间存在明显的参考区间差异。
此外，根据患者的年龄不同，也会有不同的高敏肌钙蛋白数值参考区间。
比如，在儿童中，高敏肌钙蛋白水平正常范围介于0.01 ng/ml 和0.05 ng/ml之间，而在成人中，正常范围则介于0.01 ng/ml至0.2 ng/ml之间。
另外，高敏肌钙蛋白水平在夜间会有一定的上升，所以在高敏肌钙蛋白测试之前，需要控制检测时间，以准确确定参考区间。
除了上述参考区间，还有一些其他因素也会影响高敏肌钙蛋白水平，比如慢性疾病、药物使用等。
在检测高敏肌钙蛋白水平时，医生需要考虑到这些因素，以便准确判断患者的心肌损伤情况。
综上所述，高敏肌钙蛋白数值参考区间的建立是心脏病诊断和治疗的关键，它是根据研究发现的患者的身体状况和其他指标确定的，并且还受到患者年龄、慢性疾病、药物使用等因素的影响。
同时，为了准确确定参考区间，医生和科学家也需要控制检测时间。
心肌损伤生化标志物讲解
正常人血中以CK-MM为主,CK-MB只占总CK的 5%,CK-BB量极微。不同性别、年龄、种族CK活力水平 存在差异。 【参考值】
酶偶联法:38～174U/L（男） 26～140U/L（女）
肌酸显色法:15～163 U/L（男） 3～135 U/L（女）
临床意义】 1.急性心肌梗死3～8小时血中CK升高,12～36小时达 峰值,72～96小时恢复正常。在AMI病程中CK再次升高 提示有再次心肌梗死发生。 2.心绞痛、心肌炎、手术后CK水平有上升。 3.急性或慢性骨骼肌损伤时CK上升,但随着病程延长 而逐渐下降。
根据心肌酶在急性心肌梗死中变化规律，对 就诊早的病例（2～3天内），以CK、AST诊断 价值较大；对就诊较晚（3天以上）病例，则 以LDH诊断价值较大。
α- 羟丁酸脱氢酶( α- HBDH )
血清α- HBDH 活性代表LDH同工酶LDH1 和LDH2 活性。LDH1 和LDH2 主要存在于人的心肌、肾和 红细胞中。
MB<5%;CK-BB极微
乳酸脱氢酶 （LDH） 【概述】乳酸脱氢酶分布于全身各组织，其中以肾脏含 量最高，其次为骨骼肌、心肌、脾、脑、肺。心肌细胞 中LDH含量为正常血清的3000倍。急性心肌梗死后810h，80%的病人血清LDH升高，第二天达峰值，从第七 天开始下降，第十二天左右恢复到正常水平。
目前其测定主要是免疫学方法 【参考值】
50～85 μg/L（ ELISA法） 6～85 μg/L (放免法)
血中定性：阴性； 尿中定性：阴性
【临床意义】 1.急性心肌梗死后2h其水平开始升高，3～15h达到高 峰，18～30h恢复正常。故有助于AMI的早期诊断,诊 断灵敏度为50%～59%。 2.估计心肌损伤程度及预后,鉴别诊断心绞痛及心肌 梗死。 3.心脏电转复、心力衰竭、慢性肾功不全及急性骨骼 肌损伤时也升高。 4.肌红蛋白尿症主要见于:遗传性肌红蛋白尿症,挤压 综合症和某些病理性肌肉组织变性及炎症等。
肌钙蛋白PPT课件
【适应证】 ① 所有急性冠状动脉 综合征（ACS）合并有胸部不适 感患者都应该查心脏标志物。② 急性心肌梗死（AMI）。③ 协助 判断急性心肌梗死溶栓治疗后冠 状动脉是否再通。④ 癌症患者放 射治疗或化疗观察对心肌有无损 伤。⑤ 肺栓塞。⑥ 急性心力衰竭。 ⑦ 病毒性心肌炎。⑧ 心脏机械损 伤、心脏外伤或手术损害。⑨ 鉴 别诊断骨骼肌损伤。
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【继续检查项目】 1. 对需要快速诊断的患者，可结
合使用早期心肌标志物（CK MB 或肌红蛋白）对患者进行检
测和诊断。 2. 尽快做 12 导联心电图，并观
察心电图的动态变化。 3. 患者情况许可时尽快查超声心 动图，检测心功能及冠状动脉造
影检查。 4. 同时进行其他生化指标检测如 血脂、血糖、肝肾功能、C 反应
动脉缺血综合征。粥样化硬块破裂诱发非闭塞性血栓
形成是其主要的发病机制，而病变血管的痉挛性收缩
也起着重要的作用。这些病理机制若引起病变血管的
一过性堵塞，或血栓性物质造成冠状动脉小分支的闭
塞，就可能引起心肌细胞的缺血性坏死，并提示不稳
定型心绞痛患者的预后不良。因此，对于肌钙蛋白检
测阳性，而其他指标不支持心肌梗死诊断的不稳定型
心绞痛患者，应进行积极的治疗。
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4. cTnI可作为急性心力衰竭患者心肌损害的敏感 的生化指标，有证据支持，cTnI是一个可靠的反 映急性心力衰竭严重程度的特异指标。 5. 肌钙蛋白升高主要反映了不可逆性心肌损伤。 除了缺血性损伤，非缺血性心肌损伤，如心力衰 竭、心内介入性手术、毒素导致的心肌细胞受损， 以及各种感染引起的心肌炎症等等都可以引起血 cTnI的增高。 6. 对心肌炎的诊断与 CK MB 活性相比，患心肌 炎时，因 cTnI相对较高的阳性率和持续时间较长， 且 cTnI具有较高的敏感性和特异性。 7. 化疗后肌钙蛋白 I（TnI）水平增高的癌症患者 几年内发作心性事件的危险增大，因此成年癌症 患者化疗后 TnI升高心性事件危险度增高。 8. 肺栓塞患者血肌钙蛋白水平升高预后不良。
比较分析TNT和TNI的测定对急性心肌梗死的诊断价值
肌钙蛋白 Ｔ ｃｎ ）分子量 ３ Ｄ， （Ｔ Ｔ ７Ｋ 对诊断 Ａ 的 ｃｔ ｆ值 ＭＩ ｕ ｏ
为 ０ １￣ ／ ， ｎ 心 肌 细 胞 中 以结 构 蛋 白和 胞 浆 可 溶 性 蛋 ．０ ｇＬ ｃ Ｔ在 Ｔ
白两种形式存在 ， 仅大约 ５ ％存在于胞浆内， 的９ ％与细肌 其余 ５ 丝相结合， 不能透过细胞膜 ， 故正 常血清中几乎测不 到 ｃｎ 。 Ｔ Ｔ
急性 心肌 梗死 （ Ｍ ） 急性 冠状 动脉 综合 征 （ Ｃ ） Ａ Ｉ是 Ａ Ｓ 的严 重 类 型 ， 急骤 ， 情进 展迅 速 ， 起病 病 其治 疗 时 间 窗较 窄 ， 期 诊 断 ， 早 对 Ａ Ｉ 者 的及 时救 治 ， 止 心 脏 突发 事件 ， Ｍ患 防 降低 病 死 率 和 改 善预 后 有着 重 要 的意 义 。ｃ ｎ ＴＴ和 ｃｎ 作 为 高 度灵 敏 、 度特 ＴＩ 高
肌钙 蛋 白 Ｔ 是 由 Ｔ Ｔ Ｔ Ｉ Ｔ Ｃ三种 亚 单 位 组成 。ｃｎ ｎ ｎ 、ｎ 及 ｎ ＴＩ
是心肌收缩调节蛋 白的亚单位 ， 相对分子质量为 ２ ｋ ， ４ Ｄ 以两种 形式存在于心肌 ， 量游 离形式存在 于细胞胞浆 ， 少 大部分 以结 合形式存在于肌原纤维上 。当细胞膜的完整性因缺血、 缺氧受
代。第三代 ｃ ｎ ＬＳ Ｔ ＴＥ ＩＡ运用重组人基因技术 ， 与第一、 二代相 比， 在增加特异性和敏感性 的同时 ， 线形范围更 宽， 析时间 分 也由第一代、 第二代的 ９ ｉ、５ ｉ ０ｍｎ４ ｍｎ缩短到 ２ ｉ ０ｒｎ以内 ｊ ａ 。
测定 ｃｎ 的方法有许多 ， ＴＩ 从血清 ｃ ｎ 检测法 一放射免疫 ＴＩ 法， 逐步发展到酶联免疫法、 单克隆抗体与荧光酶分析法， 直至 微粒子酶联免疫检 测法 （ ＥＡ）和 电化学发光免疫 检测 法 （ ＭＩ Ｅ ＬＡ）正常参考值 ＜ ． ￣ ／ 。受方法学 的限制 ， ＣＩ ， ０ ４ ｇＬ 目前测定 ＴＩ ｎ 大多还是半定量的方法 ， 如免疫干膜层 析法等。研究发现 ， 各种 ｃｎ 检测方法因采用的抗 ｅｎ 抗体、Ｔ Ｉ ＴＩ ＴＩ ｃ ｎ 标准品以及抗
心脏标志物，一文弄懂！
心脏标志物，一文弄懂！来源：医学之声作者：李子风心脏标志物心脏疾病主要包括：心肌疾病、心脏瓣膜疾病、心包疾病、冠状动脉疾病及其他心脏大血管疾病、心律失常、心力衰竭等。
诊断心脏疾病除了病史、症状和体征之外，需要辅助检查的支持，如心电图、化验、超声心动图、胸部X线、CT等手段。
心脏标志物是反映心脏疾病的生物化学指标，有助于心肌损伤，特别是冠心病急性心肌梗塞的早期诊断、临床分层和预后评估。
主要心脏标志物标志物意义1. C-反应蛋白（CRP）早期心肌损伤的标志物2. 肌红蛋白（Mb）、心肌肌钙蛋心肌梗塞诊断指标白 I /T（ cTnI /T）、肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）3. B 型尿钠肽（ BNP ）心衰病人的早期诊断和预测指标一、 C-反应蛋白（CRP）C反应蛋白首次发现于急性病人的血清中，能和肺炎链球菌的荚膜C-多糖起沉淀反应。
1941年Abemethy和Avery证实其为血清中造成沉淀反应的一种蛋白质，称为C-反应蛋白。
CRP由肝细胞合成，由1号染色体基因编码。
有187个氨基酸和1个二硫键，分子量为1.15KD，由5个相同的亚单位以非共价键聚集而成的环状对称五聚体。
在它的每一边都有亲钙性结合点。
在钙离子作用下，CRP可与肺炎球菌荚膜C多糖结合。
分子代谢周期的半衰期只有5～7个小时。
CRP在临床上作为一个非特异性炎症指标，可鉴别细菌或病毒感染，评价抗生素疗效，判断感染严重程度等，除此之外，CRP仍为早期心肌损伤的重要标志。
在全血中，成人和儿童CRP正常值为:0.068-8.2mg/L，心肌损伤发生数小时内，CRP可迅速增高，并有成倍增长之势，病变好转时，又迅速降至正常。
高敏C反应蛋白（hs-CRP）在心肌梗死的一、二级预防中均具有重要意义，既可预言无症状人群中心脏事件的发生，又对ACS患者的预后具有判断价值。
关于一级预防的判断值，有些国外作者建议使用PHS临床研究的结果，将判断值限定在2.2mg/L。
TNIBNP及NT--Pro BNP联合检测在心衰患者治疗疗效的临床应用
TNIBNP及NT--Pro BNP联合检测在心衰患者治疗疗效的临床应用一、TNIBNP及NT--Pro BNP简介TNIBNP（TNI）是心肌细胞的特异性标志物，当心肌细胞受到损伤或缺血时，TNI释放入血液中。
TNIBNP主要用于心肌梗死和缺血性心脏病的诊断和判断心肌损伤的程度。
NT--Pro BNP是一种分泌于心脏的激素，当心脏受到拉伤或压力增大时，NT--Pro BNP的释放量会增加。
NT--Pro BNP可以用来判断心脏负荷增加和心力衰竭的程度。
1. 诊断心力衰竭：心力衰竭的诊断依靠患者的临床症状和体征，但有些病例往往因为症状轻微或其他原因而容易漏诊。
通过联合检测TNIBNP及NT--Pro BNP，可以辅助诊断心力衰竭，并对疾病的程度进行评估，提高心力衰竭的诊断准确性。
2. 评估心衰患者的预后：TNIBNP及NT--Pro BNP的浓度水平与心肌损伤和心脏负荷的程度相关，因此可以通过联合检测这两种标志物，评估心衰患者的预后。
研究表明，TNIBNP及NT--Pro BNP的高浓度水平与心力衰竭患者的死亡率和再入院率呈正相关，因此联合检测TNIBNP及NT--Pro BNP可以帮助医生及时发现高风险的心力衰竭患者，采取更积极的治疗措施，改善患者的预后。
2. 评估患者的预后：TNIBNP及NT--Pro BNP的浓度水平与心力衰竭患者的预后密切相关，因此可以通过这两种标志物，评估患者的预后，提高对患者的风险评估。
3. 指导治疗的调整：通过联合检测TNIBNP及NT--Pro BNP可以及时了解患者的治疗效果，帮助医生调整治疗方案，提高治疗的效果。
1. 参考值的制定：TNIBNP及NT--Pro BNP的浓度水平受年龄、性别、肾功能等因素的影响，因此制定参考值的时候需要考虑到患者的个体差异。
2. 检测方法的标准化：目前尚无统一的TNIBNP及NT--Pro BNP的检测方法和标准，因此在临床应用中需要注意不同实验室的测定值的差异。
临床检验技师生化检验辅导：肌钙蛋白I（TnI）的临床意义
cTn被认为是⽬前⽤于ACS诊断最特异的⽣化标志物。
它们出现早，最早可在症状发作后2h出现； 具有较宽的诊断窗：cTnT（5～14天），cTnI（4～10天），是维持时间最长的⾮酶类标志物。
在它们的诊断窗中，cTn增⾼的幅度⼤，要⽐CK-MB⾼5～10倍。
由于在⽆⼼肌损伤时cTn在⾎液中含量很低，因此也可⽤于微⼩⼼肌损伤（MMD）的诊断，这是以前酶学指标所难以做到的。
cTn还具有判断预后的价值，对任何冠状动脉疾患病⼈，即便ECG或其他检查（如运动试验）阴性，只要cTn增⾼，应视为具有⾼危险性。
1.是早期诊断AMI的标志物 AMI病⼈于发病后3～6⼩时升⾼，发病10～120⼩时内检测敏感性达100%，peak time于发病后l0～48⼩时左右出现，可达参考值的30～40倍。
出现峰值较晚或峰值较⾼的病⼈增⾼可持续2～3周。
对于⾮Q波MI、亚急性MI或⽤CK—MB⽆法判断预后的病⼈更有意义。
2.对UAP预后的判断 UAP患者常有MMD发⽣，但⼜达不到AMI的诊断标准。
这种缺⾎性⼼肌损伤可通过cTn升⾼得以发现。
UAP患者cTn升⾼幅度⼩，经治疗后约2/3以上转阴，说明⼼肌细胞为⼀过性损伤或微⼩坏死，与AMI有本质不同。
cTn升⾼者是发展为AMI或猝死的⾼危⼈群。
动态观察cTn⽔平变化对其诊断与判断UAP预后具有重要意义。
如UAP患者cTn正常，则预后良好，如cTn阳性则应严密监视，可进⾏冠脉造影，观察冠脉病变严重程度，并给予药物治疗。
如可能，应进⾏经⽪腔内冠状动脉成形术（PTCA）或冠状动脉搭桥术（CAP，G）。
cTn对UAP诊断的时间窗为胸痛发作后数⼩时⾄数天，也可达数周，与myocardial ischemia损伤时间的长短有关。
应在cTn和CK-MB mass各⾃诊断的时间窗内适当地多次测定此⼆指标才能推断。
3.冠脉再灌的早期指标有CK-MB、Mb.CTn对于再灌的评估不够理想。
心肌梗死肌钙蛋白诊断标准
心肌梗死肌钙蛋白诊断标准心肌梗死（MyocardialInfarction，MI）是由于冠状动脉狭窄、阻塞等原因引起的心肌缺血、缺氧和死亡的一种疾病。
MI的诊断和治疗非常重要，而肌钙蛋白作为MI的诊断标准之一，具有非常重要的意义。
一、肌钙蛋白的概述肌钙蛋白（Myocardial Infarction，MI）是一种心肌细胞内的蛋白质，分为肌钙蛋白T（Troponin T，TnT）和肌钙蛋白I（Troponin I，TnI）两种。
TnT和TnI在心肌细胞损伤或死亡时释放到血液中，因此可以作为MI的生物标志物。
二、肌钙蛋白的特点1. 高度特异性TnT和TnI只存在于心肌细胞中，不会在其他组织中产生。
因此，当TnT和TnI释放到血液中时，几乎可以100%确定是由于心肌细胞损伤或死亡引起的。
2. 高度敏感性TnT和TnI的浓度在MI早期就开始升高，而且可以持续升高数天甚至数周。
因此，可以通过检测TnT和TnI的浓度来诊断MI，即使MI的症状不明显或没有心电图改变。
3. 高度可重复性TnT和TnI的检测结果具有高度可重复性，即使在不同实验室、不同试剂盒、不同操作人员的情况下，结果也是一致的。
这使得TnT和TnI成为MI诊断的可靠标准。
三、肌钙蛋白的诊断标准根据2012年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）的共同制定的诊断标准，MI的诊断需要同时满足以下两个条件：1. 心肌损伤标志物的升高心肌损伤标志物包括TnT、TnI、肌酸激酶（Creatine Kinase，CK）和CK-MB等。
其中TnT和TnI是最常用的心肌损伤标志物，因为它们具有高度特异性和敏感性。
MI的诊断需要检测TnT或TnI的浓度，并且至少有一个标志物的浓度高于99%的参考值上限。
2. 临床表现MI的临床表现包括胸痛、胸闷、心悸、出汗、恶心、呕吐等。
心脏标志物TnI
真阴性还是假阴性 如何解决？
Source: Gibler WB. Ann Emerg Med. 1992;21:504-12. Panju AA. JAMA. 1998; 280:1256-63.
Company Confidential
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© 2010 Abbott
• 将截断值从 0.20 降至0.05 ng/mL 未发现对于心肌梗死诊断的特异性下 降
TnI检测应使用哪个截断值？依据？ 改变截断值后对于临床的益处 如何解决TnI截断值降低后，“假阳性”增加的问题 临床病例分析及改变TnI截断值后的报告形式
应用肌钙蛋白第99百分位值的困惑
正面评价
早期确诊和排除心梗 识别更多的心梗 改善心梗患者危险分层 非ACS患者预后监测
99th Percentile
0.028 ng/ml
AMI Cutoff
0.3 ng/ml
TnI检测应使用哪个截断值？依据？ 改变截断值后对于临床的益处 如何解决TnI截断值降低后，“假阳性”增加的问题 临床病例分析及改变TnI截断值后的报告形式
临床将从肌钙蛋白截断值转换中获益
Implementation of a Sensitive Troponin I Assay and Risk of Recurrent Myocardial Infarction and
疑惑
检测后续处理流程 心梗特异性问题
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肌钙蛋白检测特异性问题
当肌钙蛋白检测值>第99百分位值 不一定是心梗 但，一定是心肌损伤
注意点： 1. 降低截断值后，肌钙蛋白由心肌梗死标志物成为心肌损伤标志物 2. 临床需确认由于急性心梗以外的其他原因，所造成的心肌损伤
血清NT-ProBNP_和TnI_联合心电图检查早期诊断肝硬化性心肌病价值研究
∗基金项目:湖北省科技厅重点科技计划项目(编号: 2021KJ0210)作者单位:430050武汉市武汉科技大学附属汉阳医院/武汉市汉阳医院功能科(朱春芬,任春霖);中医科(郭霞)第一作者:朱春芬,女,42岁,大学本科,主治医师㊂E-mail: m136********@ ㊃肝硬化㊃血清NT-ProBNP和TnI联合心电图检查早期诊断肝硬化性心肌病价值研究∗朱春芬,任春霖,郭霞㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨应用血清氨基末端B型尿钠肽前体(NT-ProBNP)和肌钙蛋白Ⅰ(TnI)联合心电图(EKG)检查诊断肝硬化性心肌病(CCM)的价值㊂方法㊀2020年1月~2023年3月我院收治的肝硬化患者93例和健康体检者49例,均接受EKG检查,采用化学发光免疫法检测血清TnI水平,采用ELISA法检测血清NT-ProBNP水平㊂应用受试者工作特征曲线(ROC)并计算曲线下面积(AUC)评估指标的诊断效能㊂结果㊀本组肝硬化患者存在CCM者51例(NYHAⅠ级18例,Ⅱ级20例和Ⅲ级13例);CCM组血清NT-ProBNP和TnI水平分别为(41.5ʃ7.9)pmol/L和(0.6ʃ0.2)μg/mL,显著高于肝硬化组ʌ分别为(28.9ʃ5.2)pmol/L和(0.3ʃ0.1)μg/mL,P<0.05ɔ或健康人ʌ分别为(8.3ʃ1.6)pmol/L和(0.1ʃ0.1)μg/mL,P<0.05ɔ;CCM组心电图异常率为98.0%,显著高于肝硬化组的71.4%或健康人组的2.0%(P<0.05);CCMⅢ级患者血清NT-ProBNP和TnI水平分别为(48.3ʃ8.5)pmol/L和(0.8ʃ0.2)pmol/L,显著高于Ⅱ级患者ʌ分别为(42.1ʃ7.8) pmol/L和(0.6ʃ0.1)pmol/L,P<0.05ɔ或Ⅰ级患者ʌ分别为(35.9ʃ7.9)pmol/L和(0.5ʃ0.1)pmol/L,P<0.05ɔ;分别以血清NT-ProBNP水平=40.4pmol/L和TnI水平=0.5μg/mL为截断点,联合心电图检查异常诊断CCM的AUC=0.923,其诊断的灵敏度和特异度分别为94.1%和78.6%,显著优于各指标单独诊断(P<0.05)㊂结论㊀检测血清NT-ProBNP和TnI 水平联合心电图检查可以帮助临床医生早期诊断肝硬化患者并发CCM,值得深入研究㊂㊀㊀ʌ关键词ɔ㊀肝硬化性心肌病;氨基末端B型尿钠肽前体;肌钙蛋白Ⅰ;心电图;诊断㊀㊀DOI:10.3969/j.issn.1672-5069.2024.02.021㊀㊀Elevated serum NT-ProBNP and TnI levels occurs before abnormal electrocardiogram manifestations in patients with cirrhotic cardiomyopathy㊀Zhu Chunfen,Ren Chunlin,Guo Xia.Department of Clinical Function,Hanyang Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology,Wuhan430050,Hubei Province,China㊀㊀ʌAbstractɔ㊀Objective㊀The aim of this study was to explore serum N-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-ProBNP)and troponin I(TnI)level changes in patients with liver cirrhosis for early diagnosis of cirrhotic cardiomyopathy(CCM).Methods㊀93patients with liver cirrhosis and49healthy persons at physical examination were enrolled in our hospital between January2020and March2023,and all underwent electrocardiography(EKG).Serum TnI level was detected by chemiluminescence immunoassay and serum NT-ProBNP level was measured by ELISA.The diagnostic performance was evaluated by the area under the receiver operating characteristic curve(AUROC)analysis.Results㊀Out of our series,the CCM was found in51cases,including NYHA classⅠin18cases,classⅡin20cases and classⅢin13cases based on cardiac Doppler ultrasonography;serum NT-ProBNP and TnI levels in patients with CCM were(41.5ʃ7.9)pmol/L and(0.6ʃ0.2)μg/mL, significantly higher than[(28.9ʃ5.2)pmol/L and(0.3ʃ0.1)μg/mL,respectively,P<0.05]in cirrhotics without CCM or [(8.3ʃ1.6)pmol/L and(0.1ʃ0.1)μg/mL,P<0.05]in healthy individuals;the abnormal EKG manifestation in patients with CCM accounted for98.0%,much higher than71.4%in patients with liver cirrhosis or2.0%(P<0.05)in healthy persons;serum NT-ProBNP and TnI levels in patients with CCM classⅢwere(48.3ʃ8.5)pmol/L and(0.8ʃ0.2)pmol/L,significantly higher than[(42.1ʃ7.8)pmol/L and(0.6ʃ0.1)pmol/L,P<0.05]in patients with CCM classⅡor[(35.9ʃ7.9)pmol/L and(0.5ʃ0.1)pmol/L,P<0.05]in patients with CCM classⅠ;the AUC was0.923,with the sensitivities of94.1%and the specificitiesof78.6%when serum NT-ProBNP level equal to40.4pmol/Land serum TnI level equal to0.5μg/mL were set as the cut-off-value,and with abnormal EKG combination in predicting CCM,much superior to any of the parameters did alone(P<0.05).Conclusion㊀The elevated serum NT-ProBNP and TnI levels inpatients with decompensated liver cirrhosis might hint theexistence of CCM,which occurs early before abnormal EKGmanifestations loom.㊀㊀ʌKey wordsɔ㊀Cirrhotic cardiomyopathy;N-terminal pro-brain natriuretic peptide;Troponin I;Electrocardiogram;Diagnosis㊀㊀肝硬化性心肌病(cirrhotic cardiomyopathy, CCM)是肝硬化的严重并发症之一,主要表现为心肌收缩能力受损㊁舒张功能障碍和电生理异常㊂目前认为,CCM的发生主要与体内神经内分泌功能紊乱等有关[1]㊂氨基末端B型尿钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-ProBNP)和肌钙蛋白Ⅰ(troponin I,TnI)是常用的心脏疾病标志物㊂NT -ProBNP是在心脏压力负荷增加时由心肌细胞分泌的生物因子,具有利尿和扩张血管等作用,可用于评估心力衰竭的发生㊂TnI是肌肉组织收缩的调节蛋白,可介导肌肉收缩与舒张等过程[2,3]㊂临床研究发现,TnI是心肌的损伤标志物,在急性心肌梗死和严重的心绞痛等多种心脏疾病患者呈现血清高水平现象[4]㊂心电图(EKG)是诊断心律失常类心脏疾病的金标准,并可用于初步诊断是否存在心肌缺血等情况及其严重程度,但EKG在诊断心肌病时往往需要与其他指标进行联合检查㊂血清NT-ProBNP和TnI 水平可能与多种心脏疾病存在密切的关联,但它们对CCM的诊断效能尚处于探索阶段㊂本研究检测了失代偿期肝硬化患者血清NT-ProBNP和TnI水平,联合心电图检查,探讨了早期诊断CCM的价值,现将结果报道如下㊂1㊀资料与方法1.1临床资料㊀2020年1月~2023年3月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者93例,男59例,女34例;年龄为49~67岁,平均年龄为(59.3ʃ3.8)岁㊂符合肝硬化诊治指南的诊断标准[5],其中Child-Pugh A级42例,B级29例和C级22例㊂CCM的诊断标准为:心脏彩色多普勒超声提示:①心脏收缩功能障碍:左心室射血分数(LVEF)ɤ50%;②心脏舒张功能障碍:间隔eᶄ速度<7cm/s,心室充盈早期峰值速度(E)与二尖瓣环速度(eᶄ)比值>15,左心房容积指数>34mL/m2,三尖瓣反流速度>2.8m/s㊂根据美国纽约心脏协会(NYHA)心功能分级标准,本组诊断CCM者51例,其中Ⅰ级18例,Ⅱ级20例和Ⅲ级13例㊂排除标准:(1)合并先天性心脏病;(2)合并冠心病㊁风湿性心脏病等其他类型心脏疾病;(3)合并甲状腺疾病㊁糖尿病等内分泌系统疾病;(4)存在血液系统疾病;(5)合并严重的感染性疾病;(6)合并呼吸系统疾病㊂另选择健康体检者49例,男30例,女19例;年龄为48~69岁,平均年龄为(60.1ʃ4.2)岁㊂本研究经我院医学伦理委员会审核㊁通过,患者签署知情同意书㊂1.2血清NT-ProBNP和TnI水平检测㊀采用化学发光免疫法检测血清TnI水平(Beckman Coulter公司,美国);采用ELISA法检测血清NT-ProBNP水平(郑州安图生物工程股份有限公司)㊂1.3心电图检查㊀使用厦门纳龙数字式心电图机在受试者入院24h内进行心电图检查,纸速为25 mm/s㊂1.4统计学处理㊀应用SPSS22.0和MedCalc20.0对数据进行统计学分析㊂对计量资料先行Shapiro-Wilk检验,判断是否服从正态分布㊂对符合正态分布者,以(xʃs)表示,采用t检验㊂计数资料以%表示,采用x2检验或Fishers确切概率计算㊂应用受试者工作特征曲线(ROC)并计算曲线下面积(AUC)进行诊断价值分析,进一步计算参数诊断的敏感度和特异度㊂可信区间为95%,所有检验均为双侧检验, P<0.05为差异有统计学意义2㊀结果2.1三组血清NT-ProBNP和TnI水平比较㊀CCM 组血清NT-ProBNP和TnI水平显著高于肝硬化组或健康人,而肝硬化组也显著高于健康人组(P< 0.05,表1)㊂表1㊀三组血清NT-ProBNP和TnI水平(xʃs)比较例数NT-Pro BNP(pmol/L)TnI(μg/mL) CCM5141.5ʃ7.9①②0.6ʃ0.2①②肝硬化4228.9ʃ5.2①0.3ʃ0.1①健康人498.3ʃ1.60.1ʃ0.1㊀㊀与健康人比,①P<0.05;与肝硬化组比,②P<0.05 2.2三组心电图异常率比较㊀CCM组心电图异常率显著高于肝硬化组或健康人组,且肝硬化组显著高于健康人组(P<0.05,表2)㊂2.3不同心功能分级CCM患者血清NT-ProBNP和TnI水平及心电图异常率比较㊀NYHA心功能Ⅲ级患者血清NT-ProBNP和TnI水平显著高于Ⅱ级或Ⅰ级患者(P<0.05,表3)㊂表2㊀三组心电图异常率(%)比较CCM(n=51)肝硬化(n=42)健康人(n=49)心电图正常1(2.0)12(28.6)48(98.0) Q-Tc间期延长37(72.5)22(52.4)0(0.0) ST-T改变36(70.6)21(50.0)0(0.0)肢导联低电压25(49.0)13(31.0)0(0.0)窦性心动过速16(31.4)5(11.9)0(0.0)窦性心动过缓17(33.3)5(11.9)0(0.0)偶发室性早搏11(21.6)2(4.8)0(0.0)左室肥大9(17.6)0(0.0)0(0.0)左房扩大14(27.5)2(4.8)0(0.0)房室传导阻滞12(23.5)2(4.8)0(0.0)右束支传导阻滞13(25.5)2(4.8)1(2.0)异常Q波5(9.8)0(0.0)0(0.0)小计50(98.0)①②30(71.4)①1(2.0)㊀㊀与健康人比,①P<0.05;与肝硬化组比,②P<0.05表3㊀不同心功能分级患者血清指标(xʃs)和心电图异常率(%)比较例数NT-Pro BNP(pmol/L)TnI(μg/mL)心电图异常Ⅰ级1835.9ʃ7.90.5ʃ0.117(94.4)Ⅱ级2042.1ʃ7.8①0.6ʃ0.1①20(100.0)Ⅲ级1348.3ʃ8.5①②0.8ʃ0.2①②13(100.0)㊀㊀与Ⅰ级比,①P<0.05;与Ⅱ级比,②P<0.052.4血清NT-ProBNP和TnI水平联合心电图检查诊断CCM的效能情况㊀应用血清NT-ProBNP和TnI 水平联合心电图检查诊断CCM的AUC显著大于各指标单独诊断(P<0.05,表4㊁图1)㊂表4㊀血清NT-ProBNP和TnI联合心电图检查诊断CCM的效能截断点AUC SE95%CI灵敏度(%)特异度(%) NT-Pro BNP40.4pmol/L0.7900.0460.694~0.86857.092.9 TnI0.5μg/mL0.7970.0480.701~0.87480.473.8心电图异常/0.7160.0400.613~0.80598.028.6联合0.9230.0270.849~0.96894.178.6图1㊀血清NT-ProBNP和TnI联合心电图检查诊断CCM的ROC曲线3㊀讨论CCM是指无其他心脏疾病的肝硬化患者出现心脏功能障碍,患者主要表现为高动力循环状态[6]㊂既往报道发现,肝硬化患者存在静息性心动过度㊁脉压差增大等高血流动力循环表现,而这种循环系统的高动力状态可由血容量分布异常和周围血管阻力改变等引起,并能进一步诱发心肌结构异常,故该类患者并发心肌病的危险性较大[7,8]㊂NT-ProBNP是常用的心力衰竭标志物,在患者心脏压力负荷增加时,心肌细胞NT-ProBNP分泌量也会随之增加㊂有较多研究发现,多种心脏疾病患者存在血清NT-ProBNP水平异常升高现象[9]㊂TnI是肌肉组织收缩的调节蛋白,在调节肌肉收缩和舒张等过程中起重要作用㊂既往报道显示,TnI与心肌损伤有着密切的关联[10]㊂当心肌损伤时,TnI可从心肌细胞中释放入血,导致血清TnI水平异常升高[11]㊂本研究发现, CCM组血清NT-ProBNP和TnI水平显著高于肝硬化组或健康人,且肝硬化组高于健康人,提示CCM 和肝硬化患者存在血清NT-ProBNP和TnI水平升高现象,这主要是因为并发CCM的肝硬化和无CCM 的肝硬化患者存在心肌功能损害㊂另外,本研究结果显示,NYHA心功能分级Ⅲ级患者血清NT-ProBNP和TnI水平显著高于Ⅱ级或Ⅰ级患者,且Ⅱ级显著高于Ⅰ级,表明肝硬化患者肝功能异常越严重,血清NT-ProBNP和TnI水平越高,这主要是因为随着肝功能异常的加重,肝硬化患者肝脏合成功能受损也越严重,导致白蛋白合成减少㊁胶体渗透压降低,使血管内液体进入有效循环血量减少㊂同时,肝硬化患者门脉高压的出现也可导致食管下段和胃底的血液回流受阻,回心血量减少㊁心肌细胞功能障碍,加上心脏为了供应全身脏器而代偿工作,导致心室容量负荷增加,多种因素相互作用,最终可引起心脏组织学的改变[12,13]㊂心电图检查是用于诊断心律失常的金标准,可利用心电图记录心脏每个心动周期产生的电活动[14]㊂既往报道发现,多数肝硬化患者存在QT间期延长等心电图异常表现[15]㊂本研究发现,CCM组心电图异常率显著高于肝硬化组或健康人,且肝硬化组高于健康人,与既往研究相符[16],提示肝硬化患者存在心脏功能异常,这主要是因为肝硬化患者心脏组织的氧化应激生物标志物升高,心肌线粒体功能障碍,无法满足心肌耗氧需求,进而导致心肌细胞功能障碍㊂既往研究发现,多数CCM患者在静息状态下不会出现明显的症状,但在药物负荷㊁肝移植手术等应激状态下会表现出心功能异常[17,18]㊂亦有报道显示,相对于无心脏功能障碍的肝硬化患者, CCM患者生存率较低,特别是在肝移植过程中,不良事件发生率显著升高,故提高对CCM的早期诊断对于临床治疗至关重要[19,20]㊂本研究发现,失代偿期肝硬化患者CCM发生率高,血清NT-ProBNP和TnI 水平升高,心电图异常率也高㊂血清NT-ProBNP和TnI水平及心电图异常均可反映心功能异常情况,提示它们可用于早期诊断CCM㊂本研究发现,血清NT -ProBNP和TnI水平联合心电图检查诊断CCM的AUC为0.923,进一步说明了联合检查对CCM具有早期诊断价值,值得临床进一步探讨㊂综上所述,肝硬化患者血清NT-ProBNP和TnI 水平升高及心电图异常可以帮助早期识别CCM的可能,而正确判断心功能状态对于手术治疗或在感染㊁出血等应急状态下的处理有提示作用㊂ʌ参考文献ɔ[1]Kouvari M,Tsiampalis T,Chrysohoou C,et al.The quality of plant-based dietary patterns affects the ten-year cardiovascular disease risk of participants with non-alcoholic fatty liver disease:highlights from a population-based cohort study.Eur Heart J,2021,42(1):7-10. [2]Zhang M,Ma N,Zang T,et al.Clinical value of n-terminal pro-brain natriuretic peptide(NT-proBNP)levels in the diagnosis of heart failure in elderly Population.Basic Clin Pharmacol Toxicol, 2021,128(S3):71-72.[3]Bockstahler M,Salbach C,Müller AM,et al.LNA oligonucleotidemediates an anti-inflammatory effect in autoimmune myocarditis via targeting lactate dehydrogenase B.Immunology,2022,165(2):158 -170.[4]Bugrov A,Roitman A,Beganskaya L,et al.Procalcitonin(PCT),C-reactive protein(CRP),cardiac troponin I(TNI)and N-termi-nal pro-B-type natriuretic peptide(NT-proBNP)levels and prog-nosis in infective endocarditis.Clinica Chimica Acta,2019,495(6):S175[5]中华医学会肝病学分会.肝硬化诊治指南.实用肝脏病杂志,2019,22(6):770-792.[6]Dimitroglou Y,Aggeli C,Alexopoulou A,et al.Left atrial reservoirstrain may be a load independent index of diastolic dysfunction in liver cirrhosis patients.Eur Heart J Cardiovasc Imaging,2022,23(1):9-10.[7]Izzy M,Soldatova A,Sun X,et al.Cirrhotic cardiomyopathy pre-dicts post-transplant cardiovascular disease:revelations of the new diagnostic criteria.Liver Transpl,2021,27(6):876-886. [8]汪菁峰,马婧嶔,罗剑钧,等.肝硬化患者经颈静脉肝内门体分流术对血流动力学的影响.中华内科杂志,2020,59(9): 700-705.[9]Hussain A,Sun W,Deswal A,et al.Association of NT-ProBNP,blood pressure,and cardiovascular events.J Am Coll Cardiol, 2021,77(5):559-571.[10]Bender M,Stein M,Schoof B,et al.Troponin I as an early biomar-ker of cardiopulmonary parameters during the first24h of intensive care unit treatment in isolated traumatic brain injury patients.Injury,2020,51(5):1189-1195.[11]赵晗,刘文娴,任燕龙,等.成人急性心肌炎住院期间发生不良心脏事件影响因素分析.中华急诊医学杂志,2019,28(7): 841-845.[12]雷菊,尹立雪,胥桐,等.肝硬化左心室机械力学功能不全的分层应变定量研究.中华超声影像学杂志,2021,30(12): 1026-1032.[13]Izzy M,Lin G,Watt KD.Non-selective beta blockers and mortalityin decompensated cirrhosis:Is cirrhotic cardiomyopathy the missing link?J Hepatol,2021,75(4):992-993.[14]Pezzato A,Milandri A,Tortorici G,et al.Pragmatic electrocardio-gram tracings in non-ischaemic dilated cardiomyopathy:diagnostic and prognostic role.Eur Heart J Suppl,2023,25(Suppl C): C162-C168.[15]霍会芹,巩晓红,李正宏.采用实时三维超声和斑点追踪技术评价非酒精性脂肪性肝病肝硬化患者右心功能.实用肝脏病杂志,2019,22(2):244-247.[16]Kouvari M,Chrysohoou C,Skoumas J,et al.Liver steatosis,meta-bolically healthy obesity and ten-year cardiovascular disease risk: results from a population based cohort study.Eur Heart J,2021,42(1):2643.[17]Olubamwo OO,Virtanen JK,Pihlajamaki J,et al.Fatty liver indexas a predictor of increased risk of cardiometabolic disease:finding from the kuopio ischaemic heart disease risk factor study cohort.BMJ Open,2019,9(9):e031420.[18]Izzy M,VanWagner LB,Lin G,et al.Redefining cirrhotic cardio-myopathy for the modern era.Hepatology,2020,71(1):334-345.[19]Scandinaro A,Haider M,Saef J,et al.Hematologic abnormalitiesas a marker of cirrhosis after fontan completion.Eur Heart J,2021, 42(1):1885.[20]Deffke PO,Westphal JG,Settmacher U,et al.Risk stratificationand survival in patients after liver transplantation:the role of right heart function and dimension.Eur Heart J,2021,42(1):2796.7.(收稿:2023-06-25)(本文编辑:陈宗炳)。
心脏标志物指标及其临床意义
肾功能障碍、骨 骼肌损伤、外伤 或其它疾病时均 会升高
心肌坏死标志物的时间特点
心梗三项联合检测的意义
有助于急性冠脉综合征的早期诊断及危险分层； 检测心脏手术造成的心肌损伤； 各种胸痛原因的鉴别诊断； 更加频繁的早期检测肌钙蛋白和/或CK-MB，尤其 是联合检测肌红蛋白，可以帮助尽早诊断出心肌 梗死并且有利于尽早启动治疗。
BNP和NT-proBNP的释放
心肌细胞所受容量负荷和压力负荷
B型利钠肽的特性
特征
生物活性 激素原片段 稳定性
BNP
是 C末端 不稳定
NT-proBNP
否 N末端 较稳定
半衰期（分钟）
血中浓度 昼夜节律变化 采样
20min
低 有 硅化玻璃管
120min
较高（BNP的5~10倍） 无 玻璃管/塑料管即可
CK-MB质量法优势
• 目前临床医生对于心肌酶的传统检测是心肌酶谱，即检测 酶活性：
（1）由于酶活的不稳定性，非常容易受到温度等外在条件的影响而降
解，有时在取样后送往化验室检验的过程中就有一定的降解，容易造
成检测结果的假阴性； （2）心肌酶谱采用的是免疫抑制法，方法学的缺陷性会导致当血液中 有一定浓度的CK-BB亚基或存在巨CK的情况下，计算结果使得CK-MB 远远大于真实值，有时候甚至会出现CK-MB值大于总CK的值，这在 理论是绝对不可能的。
欧洲心脏病学会（ESC）
美国临床生化科学院（NACB）
NACB医疗实践指南中建议：
所有出现疑似ACS症状的患者都应当检测心肌坏死生化标志物；
在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现、ECG和生化标 志物；
心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物 对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6~9小时后连续采血检测； 如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在 入院后12-24小时再检测一次用于确诊；
肌钙蛋白I肌钙蛋白T
肌钙蛋白I/肌钙蛋白T肌钙蛋白(Troponin，Tn)是横纹肌收缩的重要调节蛋白，存在于心肌和骨骼肌中,由三个亚基组成：肌钙蛋白C(TnC)，肌钙蛋白T(TnT)和肌钙蛋白I(TnI)。
它们和原肌球蛋白一起通过调节Ca2+对横纹肌动蛋白ATP酶的活性来调节肌动蛋白和肌球蛋白的相互作用。
肌钙蛋白在循环血中的半衰期为大约数小时，由肾脏排出体外。
TnC，分子量为18000，呈晶体结构，是肌钙蛋白的Ca2＋结合亚基。
骨骼肌和心肌中的TnC是相同的。
TnT，分子量为37000，可能为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白结合亚基。
TnT有三种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和心肌亚型。
它们在骨骼肌或心肌中的表达分别受不同的基因调控。
TnI，分子量为21000，是肌动蛋白抑制亚基。
它有三种亚型：快骨骼肌亚型、慢骨骼肌亚型和心肌亚型。
这三种TnI亚型分别源于三种不同的基因。
心肌亚型(cTnI)相对两种骨骼肌亚型约有40%的不同源性。
AMI后cTnI的释放形式(游离形式还是与其他肌钙蛋白结合成复合物，氧化形式还是还原形式)迄今为止还不完全清楚。
其连同肌钙蛋白T和肌钙蛋白C构成结构复合物。
在心脏中的细胞间钙信号肌动蛋白-肌球蛋白相互作用的转化过程中起着重要作用。
I是一类调节肌肉收缩功能的蛋白，人的cTnI与骨骼肌中的形式在结构上有所不同，它的氨基端上多了一个氨基酸残基。
使得cTnI成为一个特异性的标志物。
在心肌梗死（AMI）发生后，cTnI 便迅速释放入血液循环中。
释放的模式和CK-MB相同（在AMI发生4-6个小时以后）。
然而，CK-MB的水平在36-48小时后恢复正常，cTnI可以持续升高6-10天。
在正常健康人体内，cTnI水平是非常低的，在骨骼肌受损的病人体内也检测不到cTnI。
当心肌轻微损伤时其浓度明显升高。
近年来临床心血管疾病研究结果表明，cTnI是心肌梗死(AMI)和不稳定心绞痛(UAP)、围手术期心肌损伤等疾病的高灵敏、高特异的血清学指标。
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相关疾病：
老年人心肌梗死、心肌梗死、急性心肌梗 死、小儿心肌炎、小儿克山病、小儿病毒 性心肌炎、非ST段抬高心肌梗死、无痛性 心肌梗死、妊娠性心肌梗死、青年心肌梗 死。
谢谢！
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简介： )由于分子量小，所以发病后血中浓度迅 速升高。
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临床意义：
(1)急性心肌梗死(AMI)，发病后血中 浓度很快增高，GTnT、CTnI，3～6h超过 参考值上限值，GTnT 10～24h达峰值， 10～15天恢复正常。CTnI 14～20h达峰值， 5～7天恢复正常。即出现早，和CK-MB相 当或稍早;消失慢，持续时间超过LD1，诊 断的窗口期特
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临床意义： 术时，若GTnT和CTnI含量增加，表明出现 心肌梗死，而此时CK-MB含量并无变化。
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正常值：
(1)心肌钙蛋白T、I的快速检测： 阳 性：在试验区和对照区均有色带出现。 阴性：仅在对照区有色带出现。 无效： 试验区和对照区都没有色带出现。 (2)心 肌钙蛋白T的ELISA法测定：<0.1μg/L。
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临床意义：
别长，兼有CK-MB和LD1的优点。灵敏度 GTnT为50%～59%(0～6h)，CTnI为6%～44%; 特异性GTnT为74%～96%，CTnI为93%～99%。 据报道GTnT在诊断AMI时比CK-MB更为灵敏， 但有报道在肾脏疾病病人血样中发现GTnT， 所以特异性较差。GTnT比
心脏标志物检测临床需求及应用
202X
心肌标志物检测临床应用
急性冠脉综合征生物标志物应用
肌钙蛋白I TnI：是抑制亚单位，可抑制肌球蛋白与肌动蛋白结合阻止肌肉收缩，有三种亚型： ①快骨骼肌亚型（fTnI）； ②慢骨骼肌亚型（sTnI）； ③心肌亚型（cTnI）； 由于基因顺序不同三者的一级结构也不完全相同，cTnI相对fTnI和sTnI有约40%左右的氨基酸序列不同源性。独特的氨基酸顺序具有较高的心肌特异性和抗原特异性。cTnI在心肌中无其它亚型存在，故cTnI是一种理想的心肌细胞特异性标志物。
AMI发病后7天，cTnI诊断的敏感性超过LD1/LD2，其敏感度为97%，特异性98%.
cTnI升高的程度与心肌梗死的面积有关。
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cTnI对AMI的诊断应用
cTnI在溶栓后再灌注的判断应用 采用溶栓疗法AMI患者使冠脉复通后cTnI的峰值提前至15-18小时，而且上升的速度较快，而溶栓未通的患者峰值出现在24-30小时，而且上升的速度较慢。
NT-proBNP和BNP临床作用的比较
NT-proBNP用于诊断或排除急性HF具有高度的敏感性和特异性，是医生对急性呼吸困难患者进行诊断和分诊时既经济又有效的辅助工具。
NT-proBNP<125ng/l提示心衰可能性小，>450ng/l提示心衰的可能性较大。
在对NT-proBNP水平进行诊断时必须结合患者完整的病史和体格检查。
心肌酶谱
心肌酶谱 天门冬氨酸转氨酶（AST） 乳酸脱氢酶及同酶（LD） 急性心肌梗死时LD及同工酶的应用原则 限制应用，不作常规检查，个案处理，主要用于排除AMI诊断。 胸痛发作24h后测定LD同工酶作为CK-MB补充。 CK-MB或cTnI阳性结果，没必要作LD及同工酶检测，因LD在血中出现较迟，发病8-12h出现血中，48-72达峰值。 LD及同工酶对AMI的敏感性和特异性较差。 现已不作为诊断心肌梗死的标志物。
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死亡
使用WHO截断值 验证阶段
<0.05 0.05-0.19 >0.20 ng/mL ng/mL ng/mL
4%
25%
13%
使用第99百分位 执行阶段
3小时之内 重复检测一次Tn
两次检测值 的差异≥20%
胸痛发作6小时内就诊，首 次Tn值低于第99百分位值
胸痛发作6小时后就诊，首 次Tn值低于第99百分位值
可建立急性心肌梗死的诊断
3小时之内 重复检测一次Tn
此时无胸痛症状， 总体心血管危险评价 较低
两次检测值 的差异≥20%
出院门诊随访
评估雅培TnI的连续监测表现
• 将截断值从 0.20 降至0.05 ng/mL 未发现对于心肌梗死诊断的特异性下 降
TnI检测应使用哪个截断值？依据？ 改变截断值后对于临床的益处 如何解决TnI截断值降低后，“假阳性”增加的问题 临床病例分析及改变TnI截断值后的报告形式
应用肌钙蛋白第99百分位值的困惑
正面评价
早期确诊和排除心梗 识别更多的心梗 改善心梗患者危险分层 非ACS患者预后监测
心脏科就诊率 (74% vs. 44%) 接受溶栓治疗率 (58% vs. 27%) 接受冠脉造影率 (46% vs. 20%)
临床结果的改善：0.05 vs. 0.20 ng/ml
执行阶段
TnI浓度处于 0.05 - 0.19 ng/mL的患者临床结局 获得改善
验证阶段
TnI浓度处于 0.05 - 0.19 ng/mL的患者的临床事 件多于TnI<0.05 ng/mL 或 TnI >0.20 ng/mL的 患者
试验设计
• 两个阶段: 验证阶段(Validation)： 截断值0.20 ng/mL (WHO Cuttoff) 执行阶段(Implementation)：截断值0.05 ng/mL (第99百分位)
• 两个阶段中, 患者均被分为三组
– TnI > 0.20 ng/mL – Tn I = 0.05 to 0.19 ng/mL – TnI < 0.05 ng/mL
99th Percentile
0.028 ng/ml
AMI Cutoff
0.3 ng/ml
TnI检测应使用哪个截断值？依据？ 改变截断值后对于临床的益处 如何解决TnI截断值降低后，“假阳性”增加的问题 临床病例分析及改变TnI截断值后的报告形式
临床将从肌钙蛋白截断值转换中获益
Implementation of a Sensitive Troponin I Assay and Risk of Recurrent Myocardial Infarction and
2007年对于心肌梗死的重新定义
2007年: ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了通用的AMI定义: 检出心脏生物标志物（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低﹐至少
1次测定值超过第99百分位的值﹐伴有下列至少一项﹕ 缺血症状 ECG改变 影像学证据
肌钙蛋白是诊断急性心梗的首选标志物，第99百分位是判断的截断值
第99百分位值
92.5%
97.5% 94.5%
89.7%
87.9%
99.5%
52.1%
Keller, T. et al. JAMA 2011;306:2684-2693
TnI检测应使用哪个截断值？依据？ 改变截断值后对于临床的益处 如何解决TnI截断值降低后，“假阳性”增加的问题 临床病例分析及改变TnI截断值后的报告形式
运用99百分位后改善雅培TnI临床表现的实例分析
张某某，男，67岁，主因“胸闷2小时”入院 既往高血压、糖尿病、冠心病史。入院ECG较前轻度ST-T改变。
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2小时后监测结果及报告形式
2小时后复查cTnI，诊断NSTEMI收入心脏CCU。
ACS诊断的挑战
临床表现不典型
约35%的患者没有胸痛 50%的患者年龄不到65岁，无OMI病史、心绞痛病史，无其他危险因素 胸痛可能有多种原因：皮肤、肺部疾病、胃肠道疾病或神经系统疾病等
心电图缺乏特异性
所有MI中，约50%的ECG不能确诊；非Q波MI（ECG随时间延长灵敏度提高)
早期灵敏度不高
Death in Patients with Suspected Acute Coronary Syndrome
NL Mills, AMD Churchhouse, KK Lee, et al. JAMA. 2011;305:1210-6.
Study Site:苏格兰 爱丁堡皇家医院 心血管科学中心
降低截断值 使您的肌钙蛋白检测更灵敏
雅培诊断产品部
2013-5
TnI检测应使用哪个截断值？依据？ 改变截断值后对于临床的益处 如何解决TnI截断值降低后，“假阳性”增加的问题 临床病例分析及改变TnI截断值后的报告形式
TnI检测应使用哪个截断值？依据？ 改变截断值后对于临床的益处 如何解决TnI截断值降低后，“假阳性”增加的问题 临床病例分析及改变TnI截断值后的报告形式
什么是肌钙蛋白第99百分位值？
第99百分位值(99th Percentile Value) 表观健康人群中99％的个体低于该值
心肌损伤 截断值:
Normal Range for the Assay
任何持续超过99th百分 位值均应考虑心脏缺血
AMI 截断值：
超过AMI cutoff 提示心梗 （需结合临床症状，EKG）
Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007;116: 2634–2653
AMI患者 单位时间内，肌钙蛋白浓度变化大
慢性非缺血性心肌损伤患者 肌钙蛋白浓度相对恒定
疑问： 连续检测的时间选择？ 连续监测结果用于诊断/排除心梗的最佳阈值？
中国共识对于检测时间点及阈值的建议
《高敏心肌肌钙蛋白在急性冠状动脉综合征中的应用中国专家共识》
首次Tn值高于第99百分位值 ，但临床表现不够典型
谢谢!
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非ACS 肌钙蛋白升高的可能原因
重度充血性心力衰竭－急性和慢性 高血压危象 快速/缓慢性心律失常 心脏挫伤、消融、起搏、心脏转复、心内膜活检 心肌炎等炎症性疾病 主动脉夹层、主动脉瓣疾病、肥厚型心肌病 心尖球形综合征 肺动脉栓塞、重度肺动脉高压 急性或慢性肾功能衰竭 急性神经系统病变，包括卒中或蛛网膜下腔出血 甲状腺功能减退 浸润性疾病，如淀粉样变性、血色病、结节病、硬皮病 药物毒性，如阿霉素、5-氟脲嘧啶、赫赛汀、蛇毒 烧伤，>30%体表面积 横纹肌溶解 严重疾病患者，尤其是呼吸衰竭、脓毒症
文献总结
• 对于存在疑似急性冠脉综合征的患者，TnI检测运用0.05 ng/mL 作为截 断值，可将心肌梗死的诊断率提升29%
• TnI检测结果处于 0.05-0.19 ng/mL之间的患者被识别为高危组
• 患者被诊断为心肌梗死后，循证治疗率获得提升，并且由于心肌梗死所 导致的死亡率及复发率共下降50%
• 在两阶段中，所有三组患者的临床结局分别进行3个月及1年的追踪
• 共2092名患者入选：验证阶段 1038名 执行阶段 1054名
运用第99百分位增加心肌梗死检出率
• 2092 入选 • 1340 (64%)名患者 TnI <0.05 ng/mL • 170 (8%)名患者 TnI 处于 0.05-0.19ng/mL之间 • 582 (28%)名患者 TnI ≥0.20 ng/mL
Till Keller, et al. JAMA. 2011;306:2684-2693.
入院3小时可靠诊断/排除AMI
以入院3小时较入院时的肌钙蛋白检测变化≥ 20%作为衡量标准
敏感性
特异性
阴性预测值
阳性预测值
入院时，TnI>第 99百分位值
62.3%
入院时，TnI<第 99百分位值。但 3小时后， TnI>
发病早期肌钙蛋白测定值缓慢升高，甚至可能为“阴性”
真阴性还是假阴性 如何解决？
Source: Gibler WB. Ann Emerg Med. 1992;21:504-12. Panju AA. JAMA. 1998; 280:1256-63.
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<0.05 0.05-0.19 >0.20 ng/mL ng/mL ng/mL
3%
11%
17%
心肌梗死复发
5%
31%
18%
2%
11%
11%
执行阶段(Implementation Phase: cutoff = 0.05ng/ml) vs. 验证阶段(Validation Phase: cutoff = 0.20 ng/ml) (1年随访）
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总结
肌钙蛋白检测，应使用第99百分位值作为截断值 应用肌钙蛋白第99百分位值可早期诊断/排除心梗 肌钙蛋白连续监测，是截断值变化后，提高特异性的最佳方式
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疑惑