胃十二指肠疾病教案设计

医科大学教案单位：同煤集团总医院教研室：外科学教研室教师：斌课程名称：胃十二指肠疾患授课时间：8学时（一）胃的解剖生理胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。

胃分为贲门胃底部U区、胃体部M区和幽门部L区3个区域。

胃壁从向外有粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层等4层结构。

胃底和胃体粘膜层含有大量胃腺，主要由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液。

主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子。

胃窦和幽门区粘膜除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有分泌胃泌素的G细胞、分泌生长抑素的D细胞，此外还有嗜银细胞以及多种分泌细胞。

胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠。

（二）十二指肠的解剖生理十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带之间的小肠，呈C形，环抱在胰头周围，可分为球部、降部、水平部和升部等4个部分。

十二指肠接受胃食糜以及胆汁、胰液医|学教育网收集整理。

十二指肠粘膜的Brunner腺和分泌细胞可分泌含有多种消化酶的十二指肠液和肠道激素（如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等）。

第二节胃十二指肠溃疡外科治疗一概述一、胃、十二指肠溃疡病的手术适应证。

二、胃、十二指肠溃疡病手术治疗的生理依据。

三、胃大部分切除术的手前准备。

术前常规准备，纠正休克，胃肠减压，有恶变时应配合化疗或放疗等。

四、胃、十二指肠溃疡病的手术方式。

（一）胃大部分切除术：1、扼要介绍胃大部分切除术分毕Ⅰ式和毕Ⅱ式。

2、重点介绍术后并发症的诊断及治疗措施。

（二）迷走神经、选择性迷走神经或高选择性迷走神经切断术。

（三）全胃切除术。

二瘢痕性幽门梗阻一、掌握本病的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗目的。

二、熟悉本病的治疗方法。

三、了解瘢痕性幽门梗阻的病因和病理。

一、病因病理引起幽门梗阻的三个原因。

二、临床表现结，重建消化道。

（2）姑息性手术原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

2.化疗用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。

晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。

早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5厘米；多发癌灶；年龄低于40岁。

进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。

常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。

常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。

常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。

近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌，3.其他治疗包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。

胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（IAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。

抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。

预后胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。

早期胃癌经治疗后预后较好。

贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差。

二胃淋巴瘤形态特征把胃淋巴瘤的大体形态分为下列几种：(1)溃疡型：最为常见，此型有时与溃疡型胃癌难以区别淋巴瘤可以呈多发溃疡但胃癌通常为单个溃疡淋巴瘤所致的溃疡较表浅，直径数厘米至十余厘米不等溃疡底部不平可有灰黄色坏死物覆盖，边缘凸起且较硬，周围皱襞增厚变粗，呈放射状。

(2)浸润型：与胃硬癌相似胃壁表现胃局限性或弥漫性的浸润肥厚，皱襞变粗隆起胃小区增大呈颗粒状黏膜和黏膜下层极度增厚成为灰白色，肌层常被浸润分离甚至破坏，浆膜下层亦常被累及。

(3)结节型：胃黏膜有多数散在的小结节，直径半厘米至数厘米其黏膜面通常有浅表或较深的溃疡产生。

结节间的胃黏膜皱襞常增厚，结节位于黏膜和黏膜下层，常扩展至浆膜面，呈灰白色，境界不清、变粗甚至可形成巨大皱襞(4)息肉型：较少见。

在胃黏膜下形成局限性肿块向胃腔突起呈息肉状或蕈状有的则呈扁盘状，病变质地较软.其黏膜常有溃疡形成。

(5)混合型：在一个病例标本中，同时有以上2～3种类型的病变形式存在。

临床特点(一)症状和体征低度恶性淋巴瘤的患者常有长期的非特异性症状，包括消化不良、恶心和呕吐。

高级别恶性病变可表现为明显的上腹部包块，可引起严重的症状，包括体重减轻。

(二)影像学低度恶性黏膜相关淋巴瘤表现为胃结节，多位于胃窦部。

更为具体的评估可用水将胃充经螺旋CT检查来获得。

此技术可以识别多达88%的病例，这些病例大部分表现为结节或增宽的皱襞。

用此技术还可评估肿瘤侵犯黏膜下层的围。

高级别恶性淋巴瘤常比较大，常以肿块或溃疡的形式存在。

一些病例的放射学特点可能类似于弥漫型胃癌。

超声窥镜检查为评估淋巴瘤在胃壁中的浸润围提供了选择。

局部淋巴结受累也可用此方法进行评估。

(三)窥镜一些病例表现为胃皱襞增大、胃炎、浅表糜烂或溃疡。

这些病例中，周围看似正常的胃黏膜可能就隐藏着淋巴瘤，确定病变位置需要从各个部位多点取材，包括那些大体上看似正常的区域。

在一部分病例，窥镜检查显示了非常小的变化如呈苍白色等高级别贫血貌。

另在一些病变，随意对显然是正常的黏膜活检就可以发现淋巴瘤。

高级别恶性淋巴瘤常表现为鲜红色的溃疡和肿块性病变。

窥镜下区分淋巴瘤和癌常常是不可能的。

[1]因为残胃癌的发生，起码于胃部分切除术后5～10年以上，在有限的残胃淋巴瘤的病例报道中，发病最短时间是胃大部切除术的9年之后，而大多数于20年或更长时间后才出现残端恶性淋巴瘤。

所以残胃原发淋巴瘤在中年以上的良性胃部分切除术者发病的可能性大。

主要临床表现为腹胀、上腹不适感、反酸、嗳气、进食梗阻感、腹痛进行性加剧等，但非特异性。

晚期食欲不振，可反复腹泻、便血、消瘦、腹部有时可扪及肿块。

钡餐造影多由于手术所致的胃正常形态变异和继发的黏膜病变掩盖了早期病变，典型病例可见肿瘤软组织块状影，为类圆形充盈缺损。

但因幽门已被切除，钡剂迅速从残胃进入肠腔，以及胃切除后残胃位于肋弓下，限制了压迫技术的应用，常易被漏诊或误诊，应用X线双重对比造影，能较易发现病灶。

早期黏膜面未受淋巴瘤细胞侵犯时，镜活检或细胞学检查往往是阴性的，不应就此除外本病，镜下见残胃有多个结节状瘤时，病程已达晚期。

在残胃端发生原发性恶性淋巴瘤是极为罕见的。

要考虑残胃原发恶性淋巴瘤，必须有因良性疾病(病理证实)行胃部分切除术后5～10年以上的病史，并具有：无浅表淋巴结及纵隔淋巴结肿大;白细胞计数及分类正常;手术时除见局部淋巴结肿大外无其他部位病灶;肝脾无病灶等特点。

X线影像是主要的检查方法，因淋巴瘤原发于胃黏膜下的淋巴滤泡，可单发或多发，X线表现为典型黏膜下型肿瘤特点，在钡餐造影下为多个指尖大圆形充盈缺损，边界光滑、胃壁柔软、扩良好，周围黏膜皱襞无破坏。

但是，X线早期的确诊率不高，对残胃恶性淋巴瘤的早期发现，则主要依赖于镜的检查及活体组织病理学检查。

影像学表现1.钡餐X线表现：（1）浸润型：多数侵犯胃体及胃窦部，胃腔正常或变小，胃轮廓光滑或不规则，有的如浸润型胃癌的“皮革胃”，但胃腔有一定扩能力，与胃癌不同。

粘膜较巨大，走行紊乱，类似慢性胃炎，但加压后粘膜皱襞的形态固定不变。

（2）充盈缺损型：其表现与蕈伞型胃癌相似，以菜花状充盈缺损为主，边缘清楚，粘膜皱襞粗大、扭曲、交叉，胃的轮廓较光滑完整。

（3）溃疡型：巨大溃疡常见，多位于中心，周围环堤光滑整齐，酷似溃疡型胃癌，但后者的环堤周围有明显的指压迹。

粘膜中断、不规则。

2.CT表现：胃壁广泛性或节段性浸润增厚。

胃壁浸润增厚平均可达4-5cm。

胃壁的不规则增厚使胃壁、外缘均不整齐，缘受侵使胃腔变形、变小，但在胃不同的充盈情况下，其大小、形态可有改变，提示胃壁尚具有一定的柔软性。

增厚的胃壁密度均匀，增强后强化一致，其强化程度较皮革样胃癌CT值低10-20HU。

继发性胃淋巴瘤还可发现有肠系膜、后腹膜淋巴结肿大，肝、脾肿大等。

总之，当有下列临床和X线表现存在时，提示病变可能为恶性淋巴瘤。

1.病变广泛，但蠕动和收缩存在。

2.胃部充盈缺损病变，类似蕈伞型胃癌，但临床一般情况较好。

3.类似浸润型胃癌的“皮革胃”，但胃腔并不缩小，而有一定的扩能力。

4.胃粘膜皱襞广泛增粗、扭曲，类似慢性胃炎，但加压后粘膜皱襞形态固定不变。

5.胃多发或广泛肿块，可伴有溃疡，临床上有其他部位的恶性淋巴瘤。

鉴别诊断需与浸润型胃癌鉴别。

胃原发性恶性淋巴瘤：占胃恶性肿瘤0.5%～8%，多见于青壮年，好发胃窦部，临床表现与胃癌相似，约30%～50%的该病患者呈持续性或间歇性发热，钡餐检查可见弥漫胃粘膜皱襞不规则增厚，有不规则地图形多发性溃疡，溃疡边缘粘膜形成大皱襞，单个或多发的圆形充盈缺损，呈“鹅卵石样”改变。

胃镜见到巨大的胃粘膜皱襞，单个或多发息肉样结节，表面溃疡或糜烂时应首先考虑为胃淋巴瘤，活检多能鉴别。

胃淋巴瘤容易与哪些疾病混淆？本病有初次胃部分切除术5～10年的病史，病理证实。

有残胃淋巴瘤的病变由残胃黏膜下浸润至食管下端，但临床上食管下端贲门却无狭窄梗阻现象，此征较肯定地排除了其他的癌肿。

黏膜下平滑肌瘤多发病于胃底贲门区，病变多大于3cm，呈多发性，可融合而呈分叶状，黏膜形成“桥形”皱襞，肿瘤表面产生坏死可见钡斑，可与残胃淋巴瘤鉴别。

胃底静脉曲和胃黏膜巨肥厚症(M-éntrier′s病)，X线表现呈不规则蜿蜒的脑回形充盈缺损是其特点，前者多伴食管下段静脉曲及门脉高压症;后者伴有低蛋白血症，均不同于残胃淋巴瘤。

预防病因学不明，推测可能与胃原发恶性淋巴瘤类似，胃溃疡原病变附近结缔组织长期受刺激，淋巴组织增生，恶变形成恶性肿瘤，术后残胃受反流胆汁的化学刺激及接触其他化学物质等，导致机体细胞免疫力下降，诱发残胃淋巴组织发生恶变。

三胃肠道间质瘤临床表现多发群体胃肠道间质瘤占胃肠道恶性肿瘤的1～3%，估计年发病率约为10－20/100万，多发于中老年患者，40岁以下患者少见，男女发病率无明显差异。

GIST大部分发生于胃（50～70%）和小肠（20～30%），结直肠约占10～20%，食道占0～6%，肠系膜、网膜及腹腔后罕见。

GIST病人20-30%是恶性的，第一次就诊时约有11～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔。

疾病症状无特异性临床表现，病程可短至数天长至20年，恶性GIST 病程较短，多在数月以，良性或早期者无症状。

GIST的主要症状依赖于肿瘤的大小和位置，通常无特异性。