胃十二指肠疾病教案设计

医科大学教案

单位：同煤集团总医院教研室：外科学教研室教师：斌

课程名称：胃十二指肠疾患授课时间：8学时

（一）胃的解剖生理胃是消化道重要器官，位于食管和十二指肠之间，上端与食管相连的入口部位称贲门，下端与十二指肠相连的出口为幽门。胃分为贲门胃底部U区、胃体部M区和幽门部L区3个区域。胃壁从向外有粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层等4层结构。胃底和胃体粘膜层含有大量胃腺，主要由功能不同的细胞组成，分泌胃酸、电解质、蛋白酶原和粘液。主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；粘液细胞分泌碱性因子。胃窦和幽门区粘膜除含主细胞和粘蛋白原分泌细胞外，还含有分泌胃泌素的G细胞、分泌生长抑素的D细胞，此外还有嗜银细胞以及多种分泌细胞。胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠。

（二）十二指肠的解剖生理十二指肠是幽门和十二指肠悬韧带之间的小肠，呈C形，环抱在胰头周围，可分为球部、降部、水平部和升部等4个部分。十二指肠接受胃食糜以及胆汁、胰液医|学教育网收集整理。十二指肠粘膜的Brunner腺和分泌细胞可分泌含有多种消化酶的十二指肠液和肠道激素（如胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等）。

第二节胃十二指肠溃疡外科治疗

一概述

一、胃、十二指肠溃疡病的手术适应证。

二、胃、十二指肠溃疡病手术治疗的生理依据。

三、胃大部分切除术的手前准备。

术前常规准备，纠正休克，胃肠减压，有恶变时应配合化疗或放疗等。

四、胃、十二指肠溃疡病的手术方式。

（一）胃大部分切除术：

1、扼要介绍胃大部分切除术分毕Ⅰ式和毕Ⅱ式。

2、重点介绍术后并发症的诊断及治疗措施。

（二）迷走神经、选择性迷走神经或高选择性迷走神经切断术。（三）全胃切除术。

二瘢痕性幽门梗阻

一、掌握本病的临床表现、诊断与鉴别诊断及治疗目的。

二、熟悉本病的治疗方法。

三、了解瘢痕性幽门梗阻的病因和病理。

一、病因病理

引起幽门梗阻的三个原因。

二、临床表现

结，重建消化道。

（2）姑息性手术原发灶无法切除，为了减轻由于梗阻、穿孔、出血等并发症引起的症状而作的手术，如胃空肠吻合术、空肠造口、穿孔修补术等。

2.化疗

用于根治性手术的术前、术中和术后，延长生存期。晚期胃癌病人采用适量化疗，能减缓肿瘤的发展速度，改善症状，有一定的近期效果。早期胃癌根治术后原则上不必辅助化疗，有下列情况者应行辅助化疗：病理类型恶性程度高；癌灶面积大于5厘米；多发癌灶；年龄低于40岁。进展期胃癌根治术后、姑息手术后、根治术后复发者需要化疗。

常用的胃癌化疗给药途径有口服给药、静脉、腹膜腔给药、动脉插管区域灌注给药等。常用的口服化疗药有替加氟、优福定、氟铁龙等。常用的静脉化疗药有氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、阿霉、依托泊苷、甲酰四氢叶酸钙等。近年来紫杉醇、草酸铂、拓扑酶抑制剂、希罗达等新的化疗药物用于胃癌，

3.其他治疗

包括放疗、热疗、免疫治疗、中医中药治疗等。胃癌的免疫治疗包括非特异生物反应调节剂如卡介苗、香菇多糖等；细胞因子如白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等；以及过继性免疫治疗如淋巴细胞激活后杀伤细胞（IAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）等的临床应用。抗血管形成基因是研究较多的基因治疗方法，可能在胃癌的治疗中发挥作用。

预后

胃癌的预后与胃癌的病理分期、部位、组织类型、生物学行为以及治疗措施有关。早期胃癌经治疗后预后较好。贲门癌与胃上1/3的近端胃癌比胃体及胃远端癌的预后要差。

二胃淋巴瘤

形态特征

把胃淋巴瘤的大体形态分为下列几种：

(1)溃疡型：最为常见，此型有时与溃疡型胃癌难以区别淋巴瘤可以呈多发溃疡但胃癌通常为单个溃疡淋巴瘤所致的溃疡较

表浅，直径数厘米至十余厘米不等溃疡底部不平可有灰黄色坏死物覆盖，边缘凸起且较硬，周围皱襞增厚变粗，呈放射状。

(2)浸润型：与胃硬癌相似胃壁表现胃局限性或弥漫性的浸润肥厚，皱襞变粗隆起胃小区增大呈颗粒状黏膜和黏膜下层极度增厚成为灰白色，肌层常被浸润分离甚至破坏，浆膜下层亦常被累及。

(3)结节型：胃黏膜有多数散在的小结节，直径半厘米至数厘

米其黏膜面通常有浅表或较深的溃疡产生。结节间的胃黏膜皱襞常增厚，结节位于黏膜和黏膜下层，常扩展至浆膜面，呈灰白色，境界不清、变粗甚至可形成巨大皱襞

(4)息肉型：较少见。在胃黏膜下形成局限性肿块向胃腔突起呈息肉状或蕈状有的则呈扁盘状，病变质地较软.其黏膜常有溃疡形成。

(5)混合型：在一个病例标本中，同时有以上2～3种类型的病变形式存在。

临床特点

(一)症状和体征

低度恶性淋巴瘤的患者常有长期的非特异性症状，包括消化不良、恶心和呕吐。高级别恶性病变可表现为明显的上腹部包块，可引起严重的症状，包括体重减轻。

(二)影像学

低度恶性黏膜相关淋巴瘤表现为胃结节，多位于胃窦部。更为具体的评估可用水将胃充经螺旋CT检查来获得。此技术可以识别多达88%的病例，这些病例大部分表现为结节或增宽的皱襞。用此技术还可评估肿瘤侵犯黏膜下层的围。高级别恶性淋巴瘤常比较大，常以肿块或溃疡的形式存在。一些病例的放射学特点可能类似于弥漫型胃癌。超声窥镜检查为评估淋巴瘤在胃壁中的浸润围提供了选择。局部淋巴结受累也可用此方法进行评估。

(三)窥镜

一些病例表现为胃皱襞增大、胃炎、浅表糜烂或溃疡。这些病例中，周围看似正常的胃黏膜可能就隐藏着淋巴瘤，确定病变位置需要从各个部位多点取材，包括那些大体上看似正常的区域。在一部分病例，窥镜检查显示了非常小的变化如呈苍白色等高级别贫血貌。另在一些病变，随意对显然是正常的黏膜活检就可以发现淋巴瘤。高级别恶性淋巴瘤常表现为鲜红色的溃疡和肿块性病变。窥镜下区分淋巴瘤和癌常常是不可能的。[1]因为残胃癌的发生，起码于胃部分切除术后5～10年以上，在有限的残胃淋巴瘤的病例报道中，发病最短时间是胃大部切除术的9年之后，而大多数于20年或更长时间后才出现残端恶性淋巴瘤。所以残胃原发淋巴瘤在中年以上的良性胃部分切除术者发病的可能性大。主要临床表现为腹胀、上腹不适感、反酸、嗳气、进食梗阻感、腹痛进行性加剧等，但非特异性。晚期食欲不振，可反复腹泻、便血、消瘦、腹部有时可扪及肿块。钡餐造影多由于手术所致的胃正常形态变异和继发的黏膜病变掩盖了早

期病变，典型病例可见肿瘤软组织块状影，为类圆形充盈缺损。但因幽门已被切除，钡剂迅速从残胃进入肠腔，以及胃切除后残