浅谈细菌对抗菌药物的耐药性

论文提纲

1.抗菌药物耐药性的产生机制

2.抗菌药物产生耐药性的原因

3.遏制抗菌药物耐药性的对策

3.1明确规定抗菌药物的临床指征

3.2掌握合理的抗生素用法

3.3强调抗菌药物治疗的个体化

3.4对抗菌药物实施分类及监管

浅谈细菌对抗菌药物的耐药性

13秋药学（）

【摘要】20世纪医药领域最伟大的成就莫过于抗菌药物的发明和应用，各种抗菌药物不断被发现并合成。抗菌药物的发现和应用，使很多感染性疾病患者重获生命。然而在近几十年里，随着抗菌药物的广泛使用，抗菌药物滥用现象越来越突出，耐药性的产生也越来越频繁。为此，我们有必要在临床中注重抗菌药物的合理使用，减少细菌耐药性的产生。

【关键词】细菌抗菌药物耐药性

抗菌药物的耐药性已被称为全球最危害公众健康的问题之一。近年来，临床上可选择的抗菌药物越来越多，导致细菌耐药性菌株的数目骤增，细菌产生耐药性迅速增加，很多细菌感染对最常用的抗菌药物治疗产生耐药性。每次患者服用抗菌药物，敏感性细菌被杀死，而耐药性细菌继续生长并繁殖。频繁使用或者不当使用抗菌药物是细菌耐药性形成的主要原因，为了减缓细菌耐药性的发展，应该强调抗感染治疗用药方案个体化，追求抗感染疗效最佳化，在医院中实行分类管理制度，以《抗菌药物临床应用指导原则》为指导，走出使用抗菌药物误区，做到合理、有效的应用抗菌药物，减缓细菌耐药性的产生。

1.抗菌药物耐药性的产生机制

抗菌药是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物,包括抗生素和人工合成抗菌药物。耐药性是微生物对抗菌药物的相对抗性，是微生物进化过程的自然界规律，也是微生物耐药基因长期进化的必然结果。细菌产生耐药性主要有：①产生灭活酶：β-内酰胺酶可使青霉素或头孢菌素的β-内酰胺环水解；革兰氏阴性杆菌产生钝化酶催化某些基团结合到抗生素的羟基和氨基上，使之失去抗菌活性。②降低细菌细胞壁外膜通透性：细菌细胞膜存在特异通道与非特异通道，当通道通透性降低会导致耐药性。其中有两种方式改变细菌细胞壁外膜通透性，一个是通过改变细菌孔道蛋白质的组成、数目和功能，代表的是革兰氏阴性杆菌对氨基甙类耐药性的产生；另一个是通过产生新的蛋白质堵塞孔道，如：细菌对四环素耐药。③改变作用靶位：细菌通过改变作用靶位结构致使药物和靶位亲和力下降，从而产生耐药性。例如：肺结核细菌通过改变自身的RNA多聚酶β亚基，从而使利福平与靶位的亲和力下降，最终导致耐药性。

④改变细菌自身代谢途径：抗菌药物可与细菌生长所必须的某些物质结合，影响其生长繁殖。如磺胺类药物的抑菌机制是干扰细菌利用外源性对氨基苯甲酸合成叶酸，而耐药菌却能自行合成叶酸。⑤膜泵外排：目前已知有5个家族、20多种外排泵，是四环素、氯霉素、喹诺酮类抗菌药物最常见的耐药原因，也是细菌产生多药耐药的主要原因

2.抗菌药物产生耐药性的原因

引起抗菌药物耐药性的因素很多，也很复杂，主要有如下几个方面：①对各种抗菌药物的抗菌原理和抗菌谱知识缺乏了解，导致药物的滥用。抗菌药物的滥用有医疗机构、公众管理等多方面的原因。一是医疗机构不合理用药，特别是基层医疗机构更为突出，选用抗菌药物时，或缺乏具体的实验数据，或无明确适应症，或无明确指征等。另外药品的虚高定价和药品生产企业的过剩所导致的药品临床促销活动，致使一小部分应声不顾病情的需要而多用高档抗菌药物。二是群众认识模糊，自我诊断，自购药品也造成了抗菌药物的滥用。三是管理缺陷，宣传不到位，卫生行政部门对医疗机构合理用药监管不到位；

②使用抗菌药物具有盲目性，同时又缺乏连贯性，由于盲目和间歇用药使二重感染几率增大。这种间歇

性使用抗菌药物的现象在乡村和城镇比较普遍；③临床用药监测工作开展不够，一些抗菌药物剂量

3.遏制抗菌药物耐药性的对策

3.1明确规定抗菌药物的临床指征

抗菌药物适用于治疗初步诊断为细菌性与真菌性感染者和经病原学检查确诊为细菌性与真菌性感染者。而目前在临床上应用的抗菌药物并不能抑杀病毒,不可能治愈病毒性疾病,自然无应用抗菌药物的指征。对于突发性的或较严重的感染，抗生素是具有应用指征的。例如被怀疑或者已知有细菌性炎症的患者，或者伴有发热、白细胞减少，感染危及生命的患者，都需要医师根据患者病情适当给予抗生素治疗。通常在感染不严重时，在细菌培养结果出来之前，可暂不使用抗生素。

3.2掌握合理的抗生素用法

在临床过程中，在有时间、有条件进行病原学检查时，最好采集标本进行检查，然后再确定治疗方案。当的确需要使用抗生素进行治疗时，要安全并且有效地根据药物的抗菌谱、临床经验、安全性、二重感染等因素加以考虑，最好能够做到具体病例具体分析，慎重选择针对性较强的药物。这样看起来麻烦，但在日益严峻的耐药性形势下，经验性用药的空间越来越小，对病原学诊断的需求也越来越高。另外，在利用抗菌药物治疗中，给药方式的选择影响也较大。由于胃肠外给药不良反应发生率高，并且局部用药可能引起选择性耐药，所以使用抗生素是首选口服给药方式，以便最大程度地抑制细菌的耐药性。

3.3强调抗菌药物治疗的个体化

在临床过程中,治疗医师要根据药物的临床药理学特点,包括各抗菌药物的抗菌谱和抗菌活性特点,它关系到是否能有效抑制或杀灭引起感染的致病菌；还包括药物在人体内的吸收、分布、代谢和排出过程的特点,它关系到如何以最佳的个体化方案治疗感染,同时又保护受感染者承受比较小的药理学负担和不良反应。

在治疗过程中一定要把各成分的药代动力学、药效学及其与疗效的关系弄清楚，并针对患者病情现状,特别是感染波及的部位与范围、严重程度及病程、病原菌种类和对抗菌药物的敏感现状等方面，以及患者的生理(如年龄、体重、女性患者是否在妊娠、哺乳时期)、病理情况( 重点是肝、肾功能与免疫情况)，只有考虑到这些方面，才能有条件制定好个体化的治疗方案,才有可能确保疗效及避免不合理用药现象的发生。此外，还要参考此前是否接受过抗感染药物，结合拟选药物特点来制定,并充分体现在用药种类、剂量、频率以及两次给药间隔、途径和疗程上。当前,如果看到无依据启用广谱药、或放宽联合用药的条件、或盲目加大单次剂量却随意延长给药间隔等现象,这就值得高度关注与及时纠正。

可见,选药合适并不等于用药一定合理。选好药只是第一步,而怎样用好药即制定好出针对性的个体化的治疗方案并应用于临床,使之发挥预期的疗效,才能达到我们的目的。

3.4对抗菌药物实施分类及监管

3.4.1为了使抗生素的使用更加细致，遵守合理用药原则，医院应该根据抗菌药物的特点、临床疗效、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物大致分为非限制使用、限制使用、特殊使用三类进行管理:1非限制使用: 经过临床长期应用证明安全、有效、对细菌耐药性影响较小，价格相对低廉的抗菌药物。2.限制使用: 与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性的影响、价格等方面存在局限性，对该类抗菌药物应该实行更高一级的管理制度.3.特殊使用这类药物包括具有比较明显的不良反应，但在单方面具有较好的效果的药物；新上市的抗菌药物；疗效及安全性尚且不能在临床上得到完全验证的药物；临床需要倍加保护以免细菌过快繁殖产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；