(修改) 2014新二级综合医院评审相关法规和标准解读

•
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、
医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标
准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。
• 医疗机构评审包括周期性评审和不定期重点评价。
• 评审目的： • 通过开展医疗机构评审，促进构建目标明确、布局合理、
规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的 医疗机构服务体系，对不同等级的医疗机构实行科学化、 规范化、标准化的分级管理。
• （二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； • （三）拒不配合评审工作的； • （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支
援任务的； • （五）未按照规定，提前申请评审的； • （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。
医院等级证书的使用
• 医院等级证书的有效期与评审周期相同。等级证 书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。
• 第五章：护理管理与质量持续改进。
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理顺护理管理体系，明确护理重点工作任务，落实优质
护理。
• 第六章：医院管理
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多维度覆盖医院内部管理，加强自我管理与约束。
• 第七章：共6节28条监测指标
•
用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标
的监测与评审后的追踪评价。
标准的解读和体会
• 总体感觉： • 2012新标准是跳起来摘苹果 • 项目条款分三个层次C,B,A • 核心条款明确 • 评判方式改变（以前是1000分制） • 评审结论改变
2014新二级综合医院评审 相关法规和标准
武汉科技大学医院
近年卫生部相关法规和标准
• 卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011..2012-06-27 • 卫生部关于规范医院评审工作的通知2012-06-26 • 卫生部医管司召开一级医院评审标准讨论会2012-06-08 • 卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）实..2012-05-31 • 民营医院评审体系建设正在探索2012-04-28 • 卫生部关于统一规范医院等级标牌的通知2012-04-09 • 卫生部关于做好医院评审工作的通知2012-03-12 • 卫生部关于印发传染病等三级专科医院评审标准（2011年版）的..2012-02-17 • 《二级综合医院评审标准（2012年版）》编制说明2012-01-13 • 卫生部关于印发《二级综合医院评审标准（2012年版）》的通知2012-01-13 • 医管司举办全国医院评审评价暨优质医院建设培训班2012-01-06 • 卫生部关于印发医院评审专家库管理办法的通知2011-12-27 • 卫生部关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011..2011-12-23 • 《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》编制说明2011-12-23 • 卫生部关于印发心血管病等三级专科医院评审标准（2011版）的..2011-10-14 • 《医院评审暂行办法》编制说明2011-09-30 • 卫生部关于印发《医院评审暂行办法》的通知2011-09-27
评审结论
• 4、医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申 请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。
• 5、医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的， 卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
•
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具
体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，
第一部分
• 《医院评审暂行办法》
概述
• 为了深化医药卫生体制改革，积极推进公立医院 改革，进一步做好医院评审工作，根据《医疗机 构管理条例》的有关规定，卫生部组织专家制订 了《医院评审暂行办法》，于2011年9月21日以 卫医管发〔2011〕75号印发。随后陆续颁布了一 系列二级、三级综合医院和专科医院评审标准， 启动了我国第二轮医院评审工作。
构开展的患者满意度调查结果； （三）省级卫生行政部规定的其他内容和项目。
周期性评审
• 5 、评审工作报告应当包括： • （一）评审工作概况； • （二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评
价结果； • （三）被评审医院的总分及评审结论建议； • （四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限； • （五）应当说明的其他问题； • （六）省级卫生行政部门规定的其他内容。
• 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审 的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。
评审权限与评审组织
• 省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的 医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要 负责同志兼任。
• 医院评审领导小组应在卫生行政部领导下，组建和管理评 审专家库，并组织评审专家的培训工作；
周期性评审
• 周期性评审 • 包对医院的书面评价 • 医疗信息统计、 • 现场评价 • 社会评价 • 等四方面的综合评审。
周期性评审
1、书面评价的内容： （一）评审申请材料； （二）不定期重点评价结果及整改情况报告； （三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评
估等的评价结果； （四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应 当及时向卫生行政部申请提前评审： 因医院地址、 所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项 改变而变更登记的。
第二部分
综合医院评审标准 实施细则解读
主要章节和内容
• 第一章：医院功能任务
• 强调医院应明确自身定位，充分体现公立医院的公 益性，充分发挥在医教研等方面的带动作用，特别明确 了“县医院”所承担的功能任务。
依法进行相应处理。
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当 及时向卫生行政部门申请提前评审：
• （一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗 科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；
• （二）省级卫生行政部门规定的其他情形。
监督管理
• 卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、 检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结 论的公信力。
• 在整改期满后未在规定的时间内提出再次评审申 请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论 为不合格。
• 再次评审不合格的，卫生行政部门应考虑适当调 低医院级别。
评审权限与评审组织
• 评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院 评审的技术性工作的机构。
• 评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政 部门委托的适宜第三方机构。
• （三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的； • （四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的； • （五）省级卫生行政部门规定的其他情形。
监督管理
• 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部 门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标 识：
• （一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的；
• （三）省级卫生行政部门规定的其他情形。
监督管理
• 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直 接判定评审结论为不合格：
• （一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案 资料等弄虚作假行为的；
• （二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪 行为，并提供明确线索，Hale Waihona Puke Baidu经查实的；
• 卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、 评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行 等方面情况的审查和监督。
监督管理
• 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评 审：
• （一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违 规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法 调查核实的；
• （二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评 审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；
• 评审专家应由卫生行政、行业学（协）会、医疗机构等方 面的专家和群众代表等组成。
医院评审程序
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医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。
周期性评审是指政府主管部在评审期满时对医院进
行的综合评审。
• 不定期重点检查是指卫生行政部在评审周期内适时 对医院进行的检查和抽查。
医院评审程序
• 医院开展6个月的自评----等级证书有效期满前3个月提交 申报书----卫生行政部受理后，在20个工作日内向医院发 出受理评审通知----明确评审时间和日程安排 -----组织现 场评审----评审小组在评审结束后5个工作日内，完成评审 报告----卫生行政部在收到评审工作报告后，在30个工作 日内作出评审结论----评审结论公示为7至15天---卫生行政 主管部门发文批准 。
医院评审暂行办法解读
《医院评审暂行办法》
• 第一章 总 则（共7条） • 第二章 评审权限与组织机构（共7条） • 第三章 评审申请与受理（共7条） • 第四章 评审的实施（共12条） • 第五章 评审结论（共9条） • 第六章 监督管理（共9条） • 第七章 附则（共3条）
共七章五十四条
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为加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生
制组织检查评价结果及整改情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
周期性评审
2、医疗信息统计评价的内容： （一）年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药
等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评
价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。
评审结论
• 1、各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。 • 2、甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统
一格式的等级证书及标识。 • 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满
后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须 与等级证书相符。 • 3、卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下 达整改通知书，给予3-6个月的整改期。
周期性评审
3、现场评价的主要内容包括： （一）医院基本标准符合情况； （二）医院评审标准符合情况； （三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； （四）与公立医院改革相关工作开展情况； （五）省级卫生行政部门规定的其他内容。
周期性评审 4、社会评价的主要内容和项目包括： （一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果； （二）卫生行政部开展或者委托第三方社会调查机
标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进 医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的 功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级 的过程。
评审原则：“政府主导、分级负责、社会参 与、公平公正” 评审方针：“以评促建、以评促改、评建并 举、重在内涵”
围绕“质量、安全、服务、管理、绩 效”，体现“以病人为中心”。 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。
• 新标准特点之一：门槛设定： • 进入评审程序之前已经被卫生主管部门批准为二
级医院（区域卫生规划）； • 执业3年以上； • 不限定为省级、市级或者县级医院； • 不再考虑医院规模。
• 特点之二：不再进行量化评分 • 设置356项考评指标； • 其中33项必须基本达到的核心指标； • 考评结果以ABCDE来判断，再根据不同等级的
评审周期： ＊医院评审周期为4年。 ＊新建医疗机构取得《医疗机构执业许可证》， 执业满3年方可首次申请评审。 ＊医院设置级别发生变更的，应当在变更执业满3 年方可按照改变后级别首次申请首次评审。
• 评审结论：
• 评审结论分为甲等、乙等、不合格。 对评审结论“不合格”的医院，给予3-6月的整改 期。再次评审结论为乙等或不合格。
• 第二章：医院服务
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围绕医疗质量与安全，坚持以人为本，突出服务理
念的贯彻与服务流程的科学设计。
• 第三章：患者安全 • 提出十大患者安全目标，确保患者医疗安全。 • 第四章：医疗质量安全管理与持续改进 • 以医疗质量与安全为核心，全面构架医疗质量与安全
管理框架，梳理医院内部管理职责，对重点科室、重点人 员、重点流程给予明确要求，确保医疗质量与安全。
行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社
会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监
管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保
证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理
水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，
充分发挥医疗体系整体功能，根据《医疗机构管
理条例》，制定本办法。
• 医院评审 • 是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本