妇科护理查房

7床护理查房

姓名：沈xx 职业：职员

性别：女工作单位：常州市车辆配件有限公司

年龄：43岁家庭住址：常州市xx

婚姻：已婚出生地：常州市

民族：汉教育程度：

入院方式：步行宗教信仰：

供史者：本人（可靠）入院日期：2012-6-2 09:00

主诉：体检发现附件包块50天

现病史：患者50天前体检时查及右附件包块，无特殊不适，来我院复查。妇科检查：外阴经产式，阴道通畅，无分泌物。宫颈光滑、肥大、无举痛，子宫中位，饱满，形态规则，无压痛。右侧附件可及一囊性包块，大小约为6*7cm,界不清，无压痛。阴道B超：子宫增大，回声不均，考虑腺肌症伴腺肌瘤形成可能，宫颈囊肿，右附件区囊性团块，输卵管来源。门诊拟“附件包块”入院进一步治疗，子宫病程中患者月经无明显改变，无呕吐，无发热，无晕厥，无头昏乏力，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，无阴道不规则出血。患者目前食纳睡眠好，二便正常。体重正常，活动正常。

月经史：患者平常月经规则14-5/30天，量中，无痛经，白带正常,无异味。LMP:2012-5-27，PMP:2012-4-16.

婚育史：24岁结婚，丈夫身体健康，无再婚。无近亲结婚。1-0-1-1（足-早-流-存女），无异常妊娠分娩史。末次妊娠1992年，顺产。避孕：IUD（宫内节育器）。

既往史：既往身体健康，否认“肝炎”、“结核”病史，否认“糖尿病”病史，否认输血、过敏史，否认手术史，预防接种随社会。高血压病史10年，口服司乐平每天一粒，倍他乐克每天半粒。

个人史：患者出生、居住、生活在常州，生活自理，睡眠饮食正常，营养均衡。无血吸虫疫水接触史，无吸烟饮酒嗜好，无冶游史，无吸毒史。

家族史：家族中无类似病史。父母均有高血压病史，父亲有肺癌病史，父亲已故。

心理社会情况：与家人、同事关系良好，满意现在的职业。社会关系稳定，经济条件尚可，有能力承担本次治疗费用，入院轻度焦虑，对本身病情已基本了解，积极接受治疗。

护理体检：

T P R Bp 身高体重

一般情况：发育正常营养良好神智清楚面容正常皮肤色泽正常浅表淋巴结未及

头颈部：正常甲状腺正常

胸部：乳房发育正常无乳房肿块心率78次/分心律齐无杂音呼吸音清晰

腹部：正常无手术瘢痕无压痛无反跳痛无肌卫无移动性浊音无肿块未触及肝脾脊柱无弯曲，四肢无畸形

神经反射：生理反射存在，病理反射未引出

妇科检查：外阴发育正常皮肤黏膜色泽正常

阴道：粘膜正常伸展良好无分泌物无前壁膨出无后壁膨出

宫颈光滑肥大无赘生物无接触性出血无举痛

宫体中位，饱满，质地中等，形状规则，活动度良好，无压痛，无骶韧带结界，

无肿块

附件：右侧有肿块，左侧无，大小7.0cm*6.0cm，活动度中等，质地囊性，无压

痛，与子宫界限不清

阴道B 超：子宫增大，回声不均，考虑腺肌症伴腺肌瘤形成可能，宫颈囊肿，右附件区囊性团块，输卵管来源。

可能的护理诊断：

1.焦虑：与住院、担心病情有关

2.知识缺乏：缺乏子宫肌瘤、术后锻炼相关知识

3.应对无效：与选择子宫肌瘤治疗方案的无助感有关。

4.睡眠型态紊乱：与环境变化有关

预期目标：1.住院期间，病人能主动参与诊断性检查过程

2.病人将能陈述子宫肌瘤的性质，出现症状的原因。

3.病人能列举可利用的资源及支持系统

4.病人于出院时，不适症状缓解。

5.病人能叙述妨碍睡眠因素，能列举应对措施。

6.手术前，病人将能示范手术后锻炼、呼吸控制等活动技巧

护理措施：1.提供信息，增强信心：评估病人所具备的子宫肌瘤相关知识和错误观念，通过连续性护理与病人建立良好的护患关系，讲解有关知识，纠正错误认识。为病人提供表达内心的机会，帮助病人分析住院期间级出院后可被利用的资源及支持系统，减轻无助感。使病人确信子宫肌瘤是良性肿瘤，并非恶心肿瘤先兆，消除其担心和顾虑。增强其治愈疾病的信心。

2.观察病情，认真护理：应严密观察并记录其生命体征变化情况，除协助医师完成血常规和凝血功能检查外，需测血型、交叉配血、抗生素过敏试验。注意收集中单、会阴垫，评估出血量。按医嘱给予止血药和子宫收缩剂；必要时输血、补液、抗感染或准备刮宫术止血，维持正常血压。指导患者深呼吸，学会有效咳痰，讲述咳痰的重要性和咳嗽时如何保护伤口；注意保暖，避免感冒，以减少呼吸道分泌物;向患者讲解术后早活动的好处以及床上翻身和下床活动的技巧。做好导尿管的护理和会阴护理。

3.鼓励参与决策过程：由病患本人评价自己，认识自己的能力，积极参与决定自己的护理和治疗方案。，接受目前的健康状况。

4.提供随访和出院指导：应使该病人术后了解术后一个月返院检查的内容、具体时间、地点及联系人等，病人的性生活、日常活动恢复均需通过术后复查全面评估身心状况后决定。任何时候出现不适或异常状况，需及时就诊。

护理评价：1.病人在诊疗过程中表现出积极地行为。

2.病人能列举可利用的资源及支持系统。

3.病人出院时，能列举康复期随访事宜及复查内容等。

4. 病人能列举缓解心理压力的方法，睡眠质量满意。