超声引导下泡沫硬化剂注射疗法治疗下肢静脉曲张的技术与疗效

超声引导下泡沫硬化剂注射疗法治疗下肢静脉曲张的技术与疗
效
李俊;司小毛;朱化刚
【摘要】As a common disease of vascular surgery,chronic vein insufficiency may seriously affect the patients' quality of life. With the evolution and subdivision of minimally invasive techniques in recent years,transilluminated powered phlebectomy(Trivex),subfascial endoscopic perforator surgery ( SEPS) ,radiofrequency ( RF) ,endovenous laser treatment ( EVLT) ,ultrasound-guided foam sclerothera-py ( UGFS) have gradually become popular fields of research,and are drawing increasing attention. Due to its various strengths,such as good
efficacy,safety,simplicity in operation,low cost,minimal invasion,as well as fast recovery,UGFS stands out among various mini-mally invasive techniques,and has a very good prospect. This article conducts a literature review on the research of UGFS.%下肢静脉功能不全( CVI)是血管外科常见疾病，严重影响着患者的生活质量。

既往认为大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗CVI的
经典方式，近年随着众多微创技术的不断涌现这一观点逐渐被打破。

新兴的透光直视旋切术( Trivex)、经内镜筋膜下交通静脉结扎术( SEPS)、血管腔内射频消融术( RF)、腔内激光闭塞术( EVLT)、经超声引导下泡沫硬化剂注射术( UGFS)等逐渐在临床广为开展，有关技术细节和疗效的报道众多，每种方法均有自己的优缺点，到底孰优孰劣尚无定论。

UGFS因其安全性高、操作简单、费用低、恢复快、创伤
小等优点在各种微创方法中脱颖而出，且其疗效因操作方法的改进较既往有很大提高。

该文就UGFS的现有研究进行文献综述。

【期刊名称】《安徽医药》
【年(卷),期】2014(000)011
【总页数】4页(P2028-2031)
【关键词】泡沫硬化剂;大隐静脉曲张;超声引导
【作者】李俊;司小毛;朱化刚
【作者单位】安徽医科大学第一附属医院血管外科，安徽合肥 230022;安徽医科大学第一附属医院血管外科，安徽合肥 230022;安徽医科大学第一附属医院血管外科，安徽合肥 230022
【正文语种】中文
下肢静脉曲张是血管外科常见病，多数患者会出现肢体酸胀、沉重感和足靴区的皮肤色素沉着，还可引起皮肤慢性溃疡，严重影响患者的生活质量。

传统的大隐静脉高位结扎加抽剥术由于其能完整抽除大隐静脉主干，几乎根除了静脉曲张的根源，疗效肯定，至今仍在临床上广泛运用。

但因其手术创伤大、恢复慢、术后并发症较多等诸多缺点，近年新兴了众多微创方法，如透光直视旋切术
Trivex(transilluminated powered phlebectomy，TIPP)、经内镜筋膜下交通静脉结扎术(subfascial endoscopic perforator surgery，SEPS)、血管腔内射频消融术(radiofrequency，RF)、腔内激光闭塞术(endovenous laser treatment，EVLT)、经超声引导下泡沫硬化剂注射术(ultrasound guided foam sclerotherapy，UGFS)等。

其中UGFS是近年研究的热点之一，因其疗效好、安全性高、操作简单、费用低、恢复快、创伤小等优点在各种微创方法中脱颖而出，
前景可观，本文就UGFS的现有研究进行文献综述。

1 硬化剂疗法的发展历程
自1853年Cassaigness首先提出硬化剂治疗下肢静脉曲张疗法以来，硬化疗法有了长足的发展。

最初的泡沫硬化剂治疗概念“空气阻滞技术”是由Orbach在1944年提出。

1950年Orbach比较了液体硬化剂与泡沫硬化剂的疗效后，提出等量的泡沫硬化剂的硬化效力是液体硬化剂的3.5～4倍。

经过近60年的发展，在2001年由Cabrera初次使用“微小泡沫”硬化剂治疗后，泡沫硬化疗法逐渐成熟并广泛应用于临床，治疗原发性静脉曲张的疗效得到普遍认可。

2003年4月欧洲泡沫硬化剂疗法会议(European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy)初步肯定了泡沫硬化剂疗法治疗下肢静脉曲张的疗效［1］。

2008年Wollmann指出临时配备泡沫硬化剂的最佳液气比例是1∶4［1］。

2011年美国下肢静脉功能不全(chronic vein insufficient，CVI)的临床治疗指南(American guidelines for treatment of venous disease)上进一步确立了UGFS在治疗CVI 中的重要地位［2］。

2013年欧洲指南推荐CEAP分级1A级的大隐静脉瓣膜功能不全适合行硬化剂治疗［3］。

2 泡沫硬化剂原理
传统硬化剂的经典制备材料——聚桂醇(Lauromacrogol)是一种以聚桂醇400为主要成分的硬化剂，其硬化机制是与血管内皮细胞的细胞膜脂相互作用，使局部血管血栓化，继而促进注射部位血管炎性病变和组织纤维化，逐渐代替病变血管，使病变血管永久性闭塞从而达到硬化治疗目的。

聚多卡醇(Polidocasclerol，POL)和十四烷基硫酸钠(sodium tetradecyl sulphate，STS，商品名为 Fibro-Vein 3%)与空气混合时会形成泡沫，这种泡沫既非液体也非气体，可将同容积的血液从病变血管中排开，同时不易被血流冲走和被血液稀释。

由于泡沫硬化剂的形态介于液体与气体之间，因此可以与血管内皮表面充分接触且延长接触时间，表面硬化剂分子
浓度保持稳定［4］，迅速诱发血管痉挛，进一步增强硬化效力。

在超声下指导注射位置，实现曲张血管的高度、均匀地闭塞。

3 泡沫硬化剂的制备及UGFS操作方法
3.1 泡沫硬化剂的制备泡沫硬化剂的制备常用如下几种方法:(1)低压法:由Monfreux于1995年首次报道［5］。

具体方法为取10 mL玻璃注射器抽取0.5 mL硬化剂，顶端封闭针帽，回抽注射器时形成负压，保持负压状态直至产生2～
3 mL泡沫。

这种方法因缺乏技术标准，不能精确负压指标及气液对比率、泡沫直径大，且持久性差，渐被弃用。

(2)涡流法:稍晚于Monfreux由Tessari提出［5］。

具体方法为:经三通管与两个注射器呈90°相连，两只注射器分别盛有3%十四羟基硫酸钠液体硬化剂及空气(液气比例1∶4)，来回抽送20次，连通器产生涡流即产生浓稠的泡沫。

(3)涡流套装法:以涡流法为基础，用两个10 mL注射器分别盛有3%聚多卡醇和空气(液气比例1∶5)，其中一个注射器带橡胶活塞，5次压力冲程及7次无压力冲程后即可产生泡沫。

Tessari于在2001年发表泡沫硬化剂的制备指南，使得DSS法标准化，代替液体硬化剂并广泛用于临床［6-8］。

3.2 UGFS操作方法患者取仰卧位，患肢垫高60°，超声引导(探头频率5～13 MHz)下在距大隐静脉汇入深静脉10 cm处及以远的大隐静脉主干，用2.5 mL注射器将Fibro-Vein泡沫硬化剂注2 mL射入静脉腔内，超声见烟雾状强回声在静
脉腔内散开，表明操作成功。

再经超声观察曲张静脉主干，根据静脉显示清晰状况，分别注射2～4针，每针1 mL。

如术中遇到大隐静脉主干迂曲严重导致泡沫硬化
剂无法在管腔中充分散开，则于大隐静脉内踝水平向上穿刺，同法注射硬化剂，穿刺点局部压迫止血。

4 UGFS的围手术期处理
4.1 术前评估及病例选择包括患者年龄、体重、身高、基础代谢率(body metabolic rate，BMR)、CEAP(clinical，etiologic，anatomic，and
pathophysiologic)评分;通过彩色多普勒检测大隐静脉—股静脉瓣(sapheno-femoral junction，SFJ)及 GSV有无反流，深静脉是否通畅。

适应证包括:支静脉曲张;网状静脉和蜘蛛状静脉等局部静脉曲张;(手术、激光或硬化)治疗后残留曲张静脉;复发性静脉曲张;周围静脉性溃疡;手术不易切除者。

其禁忌证主要有:持续制动和限制卧床;严重瘀滞性皮炎及并发感染、重症湿疹者;硬化治疗区局部感染或严重的全身感染;服用避孕药者及妊娠妇女;静脉穿刺和压迫困难的肥胖患者;腿部水肿，失代偿;深静脉血栓继发的浅静脉曲张;已知对硬化剂过敏;周围动脉闭塞性疾病;甲状腺功能亢进(使用含碘硬化剂时);支气管哮喘;妊娠(除非存在强制性医学原因);已知血栓形成倾向或高凝状态。

4.2 术后处理治疗后需穿治疗型医用弹力袜(压力20～30 mmHg)，并即刻下地慢步行走20～30 min，观察无不适反应后方可离院，卧床休息并嘱多行足踝运动。

1 d后检查硬化效果，若发现残留的浅表曲张静脉则予以局部硬化剂补充注射;如有较大静脉瘤内血栓形成，则用注射器抽出。

推荐弹力袜穿着时间为3个月。

4.3 术后随访及评估硬化剂注射治疗术后第2周，第1、3、6个月后应复查下肢血管彩超了解靶血管闭塞情况，以第6个月后复查结果为主要评分依据，术后根据下列分类进行评估［9］:(1)完全闭塞:大隐静脉萎缩、闭塞;(2)部分大隐静脉再通但无反流;(3)部分大隐静脉再通且有反流;(4)大隐静脉完全再通伴反流。

5 UGFS常用手术策略
5.1 单纯大隐静脉主干UGFS法刘小平等［10］在超声引导下，通过注射器在距大隐静脉汇入深静脉10 cm以远的大隐静脉主干进行穿刺注射，主要处理大隐静脉主干，对曲张的分支静脉未做处理，术后往往下肢曲张症状仍然存在，1
6.7%的患者在一月后接受二次注射。

虽然并未出现深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)等并发症，但风险依旧存在。

5.2 曲张静脉直视下穿刺注射硬化剂法张矛等［11］在直视下穿刺曲张静脉进行
注射硬化剂，大隐静脉主干依旧存在。

虽然简化了治疗方法，直视下完成注射，但是对医师操作技术要求高，透过皮肤观察泡沫硬化剂在血管腔内的填充情况危险性较大，二次注入及远期复发可能仍不能忽视。

此方法适应证也较局限，仅使用于轻、中度静脉曲张的患者(CEAP 2级)。

5.3 UGFS联合传统手术法(surgery stripping，SS) 张智辉等［12］将传统手术
与泡沫硬化疗法相结合，先行高位结扎大隐静脉主干及5个属支，远端注射泡沫
硬化剂后，再直视下对曲张静脉进行穿刺注射。

优势为:(1)适应证广泛(CEAP 2～5级);(2)先行大隐静脉高位结扎后可有效解决主干一期闭合率不高的问题，降低远期复发率;(3)避免血栓脱落突入股静脉，有效减少了PE的发生率;(4)高位结扎后再注射泡沫硬化剂可以避免泡沫直接回流入深静脉(体循环)。

研究表明UGFS联合SS
法治疗CVI的预后及随访结果均较满意。

6 UGFS的优势
6.1 UGFS的疗效 Rasmussen等［13］就 EVLT、RF、UGFS、SS治疗CVI进行研究后指出:一年随访GSV完全再通率UGFS组最低(16.3%)，但四组中复发率对
比无统计学意义，三年随访结果与前大致相同。

Shadid等［14］研究对比了UGFS与SS的有效率，UGFS与SS两年后随访的复发率相近(11.3%vs 9.0%)。

Rathbun等［15］对 UGFS和 EVLT 的临床闭塞率进行Meta分析得出，两者有
着相近(82%vs 80.1%)的解剖学闭塞率，临床症状改善明显。

UGFS还能处理下肢慢性溃疡，Bush等［16］研究发现，经皮泡沫硬化剂注射在治疗下肢溃疡中有着卓越成效，其利用泡沫硬化剂能良好渗透入皮下静脉丛及其“再灌溉”特性，研究中90%的患者在接受治疗4～8周后下肢溃疡症状得到较好的改善。

Smith［17］等对使用泡沫硬化剂治疗小隐静脉曲张(small saphenous vein，SSV)中的研究发现，泡沫硬化剂治疗SSV的疗效同样可观，术后6个月随访闭塞率达82%。

并提出1%和3%POL在治疗效果上大致相似，但相比于使用1%POL制造泡沫，
3%POL的注射量较低。

Bradbury等［18］大剂量临床研究同样证实了泡沫硬化剂在治疗SSV的高效闭塞率。

6.2 UGFS的安全性及并发症 2003年及2006年先后两次欧洲泡沫硬化剂疗法会议(European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy)一致认为泡沫硬化剂治疗下肢静脉曲张是安全有效的，应该得到普遍推广应用，并提出安全的硬化剂用量应控制在6～8 mL之间，超过40 mL可出现干咳、胸闷、呼吸困难、一过性黑朦等症状［1，6］。

一般通过 Tessari法、DSS法制备的泡沫直径小、持久性好。

Jia等［19］关于泡沫硬化剂安全性、有效性的研究中指出，UGFS严重的并发症(包括肺动脉栓塞、下肢深静脉血栓)发生率小于1%、视觉障碍1.4%、头痛4.2%、血栓性静脉炎4.7%、皮肤色素沉着1
7.8%、穿刺点疼痛25.6%;有效性方面，治疗静脉闭合率87.0%，复发率是
8.1%。

6.3 UGFS的创伤与恢复时间由于UGFS操作简单，进行术前评估后门诊即可完成注射，故大大提高了治疗效率。

Rasmussen等［13］研究了 EVLT、RF、SS、UGFS术后的患者疼痛得分及恢复时间，证实RF、UGFS相比 EVLT、SS对患者造成的创伤最小，疼痛得分依次是 1.21、1.60、2.58、2.25。

同时UGFS术后平均恢复时间为1 d，证实了UGFS恢复快的特点。

6.4 UGFS的经济性 Shadid等［14］对UGFS和SS的2年总住院治疗费用进行了研究对比后得出UGFS的经济性处于明显优势(1∶2.35)，其中UGFS组二次治疗费用及并发症的处理费用较SS组稍高。

Ten Cate-Hoek等［20］也提出，UGFS术后，特别是并发DVT及PE的二次处理费用较SS组高，但与总费用相比UGFS仍是性价比最高的术式之一。

Rasmussen等［13］大剂量临床研究表明:UGFS和EVLT、RF、SS 的住院总费用之比为1∶1.41∶1.28∶1.41，同样证实了UGFS的高经济性。

6.5 UGFS存在的不足 (1)单纯的UGFS法治疗下肢静脉曲张的适应证较为局限，
仅适用于CEAP 1A级的治疗;中重度(CEAP 2～5级)患者的治疗在UGFS基础上需联合传统剥脱术才能有效解决曲张症状，降低远期复发率。

(2)由于UGFS术中存
在穿刺点及注射量的选择问题，需有一定治疗经验的血管外科医生才能完成。

(3)
对于静脉曲张严重，特别是存在直径＞1.0 cm的静脉瘤或静脉球的患者，硬化剂
无法将瘤腔完全闭塞导致积血形成，术后易并发血栓性静脉炎，故此类患者无法行UGFS治疗。

7 结语
理想的大隐静脉手术方式应在保证远期疗效的前提下，达到微创的效果。

传统的外科手术虽然疗效肯定，但由于创伤大、恢复慢等原因已不再是治疗CVI的“金标准”。

新兴的UGFS采用超声实时引导介入操作，清晰地显示管腔内针尖的进路，使泡沫硬化剂的注入更具有靶向性，减少了硬化剂治疗的并发症。

由于超声波的固有特性，能直观地观察泡沫硬化剂在管腔内充盈、弥散的范围，进而判断注射的流向及范围，使治疗更具准确性。

综上，UGFS以其微创、简便、经济、适应证广泛、并发症少等诸多优势在治疗CVI的众多术式中有着良好的发展前景，相信在不久的将来，UGFS将成为治疗CVI的主要治疗方法之一。

参考文献:
【相关文献】
［1］ Wollmann JC.The history of sclerosing foams［J］.Dermatol Surg，2004，30(5):694-703.
［2］ Gloviczki P，Comerota AJ，Dalsing MC，et al.The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases:clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum［J］.J Vasc Surg，2011，53(5
Suppl):2S-48S.
［3］ Rabe E，Breu F，Cavezzi A，et al.European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders［J］.Phlebology，2013，29(6):338-354.
［4］ Liu X，Jia X，Guo W，et al.Ultrasound-guided foam sclerotherapy of the great saphenous vein with sapheno-femoral ligation compared to standard stripping:a prospective clinical study［J］.Int Angiol，2011，30(4):321-326.
［5］ Coleridge Smith P.Foam and liquid sclerotherapy for varicose veins［J］.Phlebology，2009，24 Suppl 1:62-72.
［6］ Breu FX，Guggenbichler S，Wollmann JC.Duplex ultrasound and efficacy criteria in foam sclerotherapy from the 2nd European Consensus Meeting on Foam Sclerotherapy 2006，Tegernsee，Germany［J］.Vasa，2008，37(1):90-95.
［7］ Myers KA，Jolley D，Clough A，et al.Outcome of ultrasound-guided sclerotherapy for varicose veins:medium-term results assessed by ultrasound surveillance［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2007，33(1):116-121.
［8］ Rabe E，Otto J，Schliephake D，et al.Efficacy and safety of great saphenous vein sclerotherapy using standardised polidocanol foam(ESAF):a randomised controlled multicentre clinical trial［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2008，35(2):238-245.
［9］ Yamaki T，Hamahata A，Soejima K，et al.Prospective randomised comparative study of visual foam sclerotherapy alone or in combination with ultrasound-guided foam sclerotherapy for treatment of superficial venous insufficiency:preliminary report［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2012，43(3):343-347.
［10］刘小平，温朝阳，郭伟，等.泡沫硬化疗法治疗大隐静脉曲张34 例报告［J］.中国实用外科杂志，2006，26(2):136-137.
［11］张矛，赵渝，王学虎.泡沫硬化剂注射治疗下肢静脉曲张的临床研究［J/CD］.中国血管外
科杂志(电子版)，2011，3(1):18-19.
［12］张智辉，林少芒，李强，等.泡沫硬化剂注射治疗下肢慢性静脉功能不全［J/CD］.中国血
管外科杂志(电子版)，2012，4(2):105-107.
［13］ Rasmussen LH，Lawaetz M，Bjoern L，et al.Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation，radiofrequency ablation，foam sclerotherapy and surgical stripping for great saphenous varicose veins［J］.Br J Surg，2011，98(8):1079-1087. ［14］ Shadid N，Ceulen R，Nelemans P，et al.Randomized clinical trial of ultrasound-guided foam sclerotherapy versus surgery for the incompetent great saphenous vein ［J］.Br J Surg，2012，99(8):1062-1070.
［15］ Rathbun S，Norris A，Stoner J.Efficacy and safety of endovenous foam sclerotherapy:meta-analysis for treatment of venous disorders［J］.Phlebology，2012，
27(3):105-117.
［16］ Bush R，Bush P.Percutaneous foam sclerotherapy for venous leg ulcers［J］.J
Wound Care，2013，22(10 Suppl):S20-S22.
［17］ Smith PC.Chronic venous disease treated by ultrasound guided foam sclerotherapy ［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg，2006，32(5):577-583.
［18］ Bradbury AW，Bate G，Pang K，et al.Ultrasound-guided foam sclerotherapy is a safe and clinically effective treatment for superficial venous reflux［J］.J Vasc Surg，2010，52(4):939-945.
［19］ Jia X，Mowatt G，Burr JM，et al.Systematic review of foam sclerotherapy for varicose veins［J］.Br J Surg，2007，94(8):925-936.
［20］ Ten Cate-Hoek AJ，Toll DB，Buller HR，et al.Cost-effectiveness of ruling out deep venous thrombosis in primary care versus care as usual［J］.J Thromb Haemost，2009，
7(12):2042-2049.。