缺血性脑血管病-脑梗塞

一侧半球受累：对侧中枢性偏瘫、感觉障 碍、失语（优势半球病变） 椎-基动脉系统
脑干、小脑受累：交叉性瘫痪、交叉性感 觉障碍、颅神经麻痹、共济失调
颅内主要动脉闭塞的表现
1 颈内动脉：三偏征和精神症状为多见， 有失语、失用和失认，黑蒙交叉性麻痹等 2 大脑中动脉：最常见。主干闭塞时有三偏 征，主侧受累时可有失语和失用 3 大脑前动脉：周围支受累时，瘫痪以下肢 为重，可排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊 前支，出现对侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫
脑血管病
概述
脑血管病：是由脑部血液循环障碍，导致以脑神
经功能缺失为特征的一组疾病
脑血管病的基本病理生理
动脉硬化 动脉瘤 血管畸形
血管因素
血流动力学 因素 血液流变学 因素
缺血（血管 闭塞）
出血（血管 破裂）
TIA 脑梗塞 脑出血
高血压 低血压
血液病 血粘度改变 RBC变形性
混合性中风
蛛网膜下 腔出血
*治疗注意提高脑灌注压
血管狭窄
MRA
DSA
血管狭窄的外科治疗
颈动脉内膜切除术（CEA） 血管内支架置入术（CAS）
多中心前瞻性随机对照研究(SAPPHIRE):颈动脉 狭窄伴有高风险因素（糖尿病、重要脏器疾病）支 架置入术优于内膜剥脱术
溶栓治疗
药物选择：
组织型纤溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶(UK)
治疗途径：动脉溶栓、静脉溶栓 选择标准：“时间窗”（挽救缺血半暗区）
发病后3小时以内、CT阴性 掌握适应症和禁忌症 防治颅内出血的并发症
溶栓治疗
1 适应证 3h以内； 体征持续存在超过1小时； CT排除颅内出血 无早期脑梗死低密度改变 2 禁忌证
颅内主要动脉闭塞的表现
5 基底动脉桥脑分支：
① 桥脑旁正中综合征(Foville综合征)： 病灶侧外展不能，眼球向病灶对侧凝视， 对侧偏瘫。 ② 桥脑腹外综合征（Millard-Gubler综合征） 病灶侧周围性面瘫及外直肌麻痹，病 灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。
实验室检查
• 脑脊液多正常 • DSA可发现血管狭窄或闭塞的部位和程度
• CT早期可等密度，24h后可见到低密度区
• MRI检查则可在早期发现梗塞部位
• PET，测定脑血流量，葡萄糖代谢及氧代谢， 若减低或停止、提示存在梗塞
神经影像检查时间的重要性
发病在6小时内急诊MRI（－），MRA（＋）
神经影像检查新技术的应用: 超早期（< 3- 6小时）评价缺血半暗区 • 弥散MRI（DWI） • 灌注MRI（PWI）
缺血半暗带
Penumbra
治疗目标
缺血半暗带
缺血半暗带
临床特征
发病率为：110/10万
发病年龄：60岁以上，
起病状态：多安静状态下或睡眠中发病
进展情况：数小时2-3日
前驱症状：头昏、眩晕、肢麻或TIA的表现 多数无意识障碍和颅内高压症状
临床表现
取决于病变动脉供应的区域 颈内动脉系统
溶栓治疗
3 溶栓药物治疗方法：首选rt-PA ① rt-PA：0.9mg/kg ( 最大90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静 滴，60min滴完 ②尿激酶：100 万IU-150 万IU，溶于 生理盐水100- 200ml中，持续静滴30min 4 溶栓治疗注意事项
分水岭梗塞
脑血栓形成
Cerebral Thrombosis
发病率最高，约占全部中风的 70-80% 常见病因：
动脉粥样硬化，伴有高血压，最多见 脑动脉炎（梅毒、钩端螺旋体）次之 结缔组织病、真性红细胞增多症少见
发生在颅底动脉环、基底动脉、颈动脉 分叉处
病理生理
中心坏死区：局部脑缺血后中心部位的脑 细胞在5-8分钟内发生不可逆性的坏死。 缺血半暗带：周边区即为缺血“半暗区” 包含了大量休眠的脑细胞，它们既可发展 为坏死，也可以在及时恢复血流后保持该 脑组织形态学的完整性，并且有可能恢复 脑的功能。
1.动脉瘤破来自百度文库引起 2. 血管畸形 3. 颅内异常血管网症
我国脑血管疾病分类
（二）脑出血（431）
1.高血压脑出血 2.继发于梗死的出血 3. 肿瘤性 出血 4. 血液病 5. 淀粉样脑血管病 6. 动脉 炎 7. 药物 8. 脑血管畸形或动脉瘤
（三）脑梗死 1.动脉粥样硬化性血栓性脑梗死 2. 脑栓塞3. 腔 隙性梗死 4. 出血性梗死 5.无症状性梗死 ……
血管造影技术（DSA、CTA、MRA）
缺血性脑血管病治疗原则
提高缺血区血液灌注 增加氧的供应和利用
降低脑代谢
防止并发症 防治中风复发
时间就是大脑！
临床治疗
恢复脑血流、改善脑循环：溶栓，抗凝 神经保护治疗：钙离子拮抗剂、自由基 清除剂
脑水肿治疗：脱水药物的应用
防治并发症：导致死亡的主要原因*
颅内主要动脉闭塞的表现
椎一基底动脉系统
1 小脑后下动脉（Wallenberg）综合征： 延髓背外侧部梗塞，眩晕、眼震，病灶 侧球麻痹，共济失调及Hroner征，病灶侧面 部对侧躯体感觉减退或消失。
2 小脑前下动脉：与上基本相同，无球麻痹， 有病灶侧耳鸣、耳聋。
颅内主要动脉闭塞的表现
3 基底动脉： 高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及 延髓麻痹。迅速危及病人生命，个别为闭锁 综合征。 4 大脑后动脉： 枕顶叶综合征:以偏盲和一过性视力障碍 如黑朦等多见，可有体象障碍、失认、失用 丘脑综合征：深穿支梗塞，偏身感觉障 碍及感觉异常以及锥体外系症状
脑部血液供应
小主 脑要 的供 血应 液大 脑 半 球 后 2/5 部 分 ， 脑 干 和
和主 小要 脑供 的应 血大 液脑 半 球 后 2/5 部 分 ， 脑 干
脑底动脉环(Willis)：由前交通动脉，大脑前动脉起始段，颈内 动脉末端，后交通动脉，大脑后动脉起始段
我国脑血管疾病分类
一 短暂性脑缺血发作（435） （一）颈动脉系统 （二）椎-基底动脉系统 二 脑卒中 （一）蛛网膜下腔出血（430）
48小时： CT显示明显病灶
120小时： CT显示明显梗塞 灶伴水肿带
8小时： MRI T2相 无明显病变
8小时： MRI 弥散相明 显的梗塞灶
96小时： MRI T2相明 显的梗塞灶
寻找脑血管异常的检查手段-1
颈动脉的超声波检查
寻找脑血管异常的检查手段-2
经颅多谱勒超声波检查
寻找脑血管异常的检查手段-3
预防中风再发：抗血小板聚集治疗
一般情况的控制
血压控制
急性脑梗塞血压增高不必急于降压
血压>220/120mmHg缓慢降血压, 避免降 压过速、过低 溶栓治疗前后，如收缩压>180mmHg或舒 张压>105mmHg应及时降血压治疗
一般情况的控制
血糖控制 急性期避免应用高糖液体（无氧代谢产 生乳酸，会加重脑水肿） 有糖尿病，用胰岛素对抗液体的糖份 急性卒中血糖增高将血糖控制在 8.3mmol/L