我如何进行肺复张 杜斌
2022肺复张手法(全文)
2022肺复张手法（全文）肺复张(recruitment maneuver，RM)是指在机械通气过程中，一次或多次间断给予高于常规气道压力(35～60cmH2O)，使塌陷的肺泡充分复张，并维持一定的时间(一般不超过2min)，增加复张肺泡的稳定性，然后再恢复到RM以前的通气模式。
正常肺与不张肺适应症:1、中重度ARDS[氧合指数(PaO2／Fi02)≤200 mmHg]；2、全身麻醉术后肺不张，呼吸机管路断开吸痰，气管插管术后，心力衰竭等原因所致的严重低氧；3、长期卧床致重力依赖区肺泡塌陷。
相对禁忌症:1、血流动力学不稳定，需用大剂量血管活性药物维持血压；2、肺大疱、气胸或严重气压伤；3、肺部严重局灶性损伤；4、存在颅内压增高。
操作前准备：1、实施RM之前，适当镇静镇痛( Ramsay评分4-5级)，必要时给予肌松剂；2、充分吸出气道内及口鼻腔分泌物；3、气囊内适当充气，气囊压力维持在40-45cmH2O；4、平卧位，床头抬高30度；5、维持适当的血管容量状态；6、调节呼吸机报警限，压力上限50cmH2O，调节窒息报警限，设置呼吸频率为最小，窒息时间最长（60S）。
操作方法：1、控制性肺膨胀法（SI）选择CPAP模式（当呼吸机没有CPAP模式时，可用Spont模式代替），调整PEEP到35-50cmH2O，维持20-40s，然后调整到常规通气模式。
2、压力控制法（PCV）选择PCV模式，将控制压力调整至15-20cmH2O，将PEEP调整至25-30cmH2O，使峰压达40-45cmH2O，维持2分钟，然后调整到常规通气模式。
3、PEEP递增法选取PCV模式，保持控制压力为10-15cmH2O，在原有PEEP水平上每30S增加5 cmH2O，直到峰压达40-45cmH2O，维持1-2分钟，随后每30S递减PEEP 5cmH2O，直到实施肺复张前水平。
注意事项：1、肺的可复张性临床可根据PEEP从5cmH2O升至15cmH2O，如PaO2/FiO2升高，PaCO2下降，呼吸系统顺应性改善，符合其中两项，提示具有高复张性。
肺复张 PPT课件
肺复张争议内容
– 1.肺复张对死亡率的影响? – 2.肺复张适宜频率? – 3.肺复张对原发性ARDS效果? – 4.肺复张在ARDS晚期效果?
总结
– 肺复张是肺保护性通气策略的重要组成。 – 开放肺并维持肺开放是其理论基础。 – 正确掌握肺复张方法、减少肺损伤。
★ What Why How When ★ 肺复张我们在路上
③效果
④目的
Open the lung and keep the lung open
2.肺复张的适应症（Why）
肺
A
不
R
张
D S
3.常用开放肺的手法（How） – 控制性肺膨胀(SI) – PEEP递增法 – 高水平压力控制法 (PCV)
控制性肺膨胀(SI) 采用恒压通气方式或持续呼吸道正压。
– CPAP模式：Ps 0 cmH2O, PEEP 30-40 cmH2O,持续20-50s – BIPAP模式: 高压低压都设在30-40cmH2O持续20-50s – 吸气保持（屏气）：吸气压30-40cmH2O，吸气保持键20-50s
PEEP递增法
– 调节气道上限35 cm H2O ， PEEP 从5 cm H2O 开始每30s递增5 cm H2O ，直至上限35 cm H2O ，维持30s.
– 随后从35 cm H2O每30s递减5 cm H2O ，直至最佳PEEP。
高水平压力控制法 (PCV)
– 指在机械通气过程中，一次或多次间断给予高于常规平均呼吸道 压的压力。
– PC 20-30cmH2O，PEEP 15 cmH2O左右
叹气法（Sigh）
– 在机械通气中间断给予一次较大( 多为1． 5 倍) 的潮气量或呼吸道 峰压的通气。
肺功能锻炼操作流程
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肺复张工具与肺保护
1
主要内容
01
肺不张与麻醉
02
肺复张工具介绍
03 肺复张与肺保护
2
全身麻醉后的肺不张
历史
1964年BendixenD等人提出“麻醉中肺不张”的假 说
80年代通过CT明确全麻术后出现肺不张 近些年发现全麻中肺不张面积与分流程度相关
原因
气道关闭后肺泡内气体被吸收
Canadian Journal of Anesthesia, 2004, 51-1; 723-727
17
如何评价肺复张的效果？
CT
超声
EIT FRC
需要特殊设备，临床开展受限
麻醉呼吸产品多用Cdyn和Vt等监测参数来判断肺复张的效果: 顺应性Cdyn：用于判断肺泡的塌陷压力，一般认为Cdyn开始下降的点为肺泡塌 陷的压力；
03 肺复张与肺保护
8
9
肺不张
肺部感染
ALI
10
哪种肺复张手法 最好？
11
三种肺复张手法
肺复张持续多久 有效？
肺复张后是否应 用peep？
如何评估肺复张 效果？来自12肺保护策略之—肺复张
肺活量法 采用手动方式挤 压手动皮囊
多周期高水平压力控制法 又被称为VCM法；压力提 高到40cmH2O，运行10 个周期。
肥胖、高氧、单肺通气、腹腔镜手术是肺不张的高危因素； 肺复张可有效改善肺不张，改善氧合； 以往的手动复张效果较差； 单纯的肺复张应用并不能有效肺保护； 有效的肺保护包括：小潮气量通气、适度的peep及定期肺复张；
26
谢
谢
聆
听
THANKS
2 7
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肺复张的方法
• 重力对发炎但仍可通气肺的效应、镇静患者缺乏呼吸肌活动和肥
胖患者的胸壁引起的负荷产生主要的是下垂性肺不张。
• 该部分构成可复张肺，可通过不同方法[复张手法、俯卧位、较高
呼气末正压（PEEP）]重新开放并维持。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
二 衡量肺复张的方法
➢ 间接方法 ➢ 直接方法 ➢ 电阻抗断层成像（EIT） ➢ 肺超声（LUS） ➢ 肺复张与充气的比值（R/I）
织复张（解剖），而PV曲线检测通气复张。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
二 衡量肺复张的方法
➢ 电阻抗断层成像（EIT） • 电阻抗断层成像（EIT）是一种床旁无创肺成像技术，EIT不能
提供肺通气的图像，但可以提供通气的动态信息（即由于呼吸 机设置的变化导致的肺容积的整体和区域变化）。
像素顺应性降低提示过度膨胀。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
二 衡量肺复张的方法
➢ 肺超声（LUS） • 肺超声（LUS）是另一种常用的无创P诱导的肺复张（用PV曲线量
化）相关。而LUS允许对以较高PEEP再通气的实变组织进行 区域评估，但不能预测肺过度膨胀。
三 展望
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
• 了解肺复张性对于优化通气管理至关重要 ， 目 前 床 旁 还 没
有令人满意的通用方法。
• 希望权有更好的方法让临床医生衡 PEEP 对个体患者的风
险和益处，既维持最大肺泡复张，又尽量减少肺损伤并促 进肺愈合。
谢谢聆听
肺复张的方法
一 概述
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
• 生理学上，肺复张是“相同压力下的容积增加”。
肺复张
扶廷赣
目录
• 定义及原理 • 临床应用 • 小儿肺复张
目录
• 定义及原理 • 临床应用 • 小儿肺复张
定义
• 肺复张手法(recruitment maneuver，RM)是 指在有创正压通气(IPPV)过程中通过短暂给 予明显高于常规的气道及肺泡内正压，以 增加跨肺压、复张萎陷肺泡的一类操作方 法
操作时机
4.RM前PEEP水平
• Villagra等发现PEEP设置过高时再进行RM， PaO2/FiO2改善程度有限，且RM前PEEP诱导 的肺泡复张程度与RM引起的氧合改善呈负 相关
• RM实施前所用的PEEP水平较低，可复张的 肺泡数量就较多，复张效果越明显
——Villagra A, Ochagavia A, Vatua S, et al. Recruitment maneuvers during lung protective ventilation in acute respiratory distress syndrome
原理
• RM通过复张萎陷肺泡，减少肺内分流，改 善V/Q比例，从而改善氧合状况
• 通过大幅增加跨肺压，促进反复开闭区域 的肺泡持续开放，避免肺泡反复开闭所致 剪切伤的发生，并有望减轻开放区域与实 变区域之间牵拉所致的剪切伤，从而减轻 呼吸机相关肺损伤(VILI)
——Borges JB, Okamoto VN, Matos GF, et al. Reversibility of lung collapse and hypoxemia in early acute respiratory distress syndrome ——Keenan JC, Formenti P, Marini JJ. Lung recruitment in acute respiratory distress syndrome: what is the best strategy
肺复张手法
示国内呼吸及结核学界的最高学术水平,并成为与国际相关学科交流的重要窗口。
(4)响应党的号召,对西部地区进行“知识扶贫”。
组织有关专家、教授及学者去基层、边远地区进行讲课、指导,提高当地医院、医生的学术水平及医疗技能。
(5)杂志内容多元化,学科配置合理化。
针对读者反馈的信息,及时调整杂志相应内容,对学科的热点、难点、疑点进行系统的、多方位的深入报道。
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(6)加强审稿及稿件处理的时效性,对立题新颖、观点独创、国内外首次发表的文章,建立“稿件快车道”,争取在最短的时间内进行报道。
(7)编委会及杂志社坚决反对一稿两投或学术研究造假,一经发现,除退稿外,还将建议或通知相关部门给予相应处理。
六、期刊未来计划未来4年,中华医学会呼吸病学分会和结核病学分会将对各自分会主体进行宏观调控,呼吸病分会下设了8个学组作为各项计划、目标的具体实施者。
两分会分别组织各级、不同地区的医生、医学科研机构开展各种有关呼吸、结核学科的科学研究、学术活动、专题研讨会。
杂志编辑部将与学会和编委会紧密联系,相互沟通,密切合作,加强组稿、约稿的深度与精度,鼓励学术争鸣。
在关键、重大的问题上,发挥学术导向作用。
并根据读者的反馈意见,及时调整本刊的栏目与内容。
2003年是本刊创刊50周年,编委会将积极地筹备各项活动及相关事宜。
第四届编委会的工作成就是令人鼓舞的。
我们相信,第五届编委会在广大同仁们的努力下,一定会迈入下一个辉煌的四年!(韩锟 王娟整理)(收稿日期:2001203202)(本文编辑:韩锟)·名词解释·通信作者:100020首都医科大学附属北京朝阳医院、北京呼吸疾病研究所肺复张手法詹庆元 王辰 肺复张手法(recruitment maneuver ,RM )是指在机械通气过程中间断地给予高于常规平均气道压的压力并维持一定的时间,其作用一方面可使更多的萎陷肺泡复张,另一方面还可以防止小潮气量通气所带来的继发性肺不张。
我如何进行肺复张课件
密切观察伤口情况，定期更换敷料 ，保持伤口清洁干燥，防止感染。
出血风险评估及处理方案
术前评估出血风险
通过询问病史、体格检查 和相关实验室检查，评估 患者出血风险，制定相应 处理方案。
术中止血措施
在手术过程中，采用电凝 、缝合等止血方法，确保 手术野清晰，减少术中出 血。
术后密切观察
术后密切观察患者生命体 征和伤口情况，及时发现 并处理出血并发症。
根据手术需要，提前 对器械进行消毒和灭 菌处理。
对器械和药品进行检 查，确保其性能良好 且在有效期内。
CHAPTER 03
操作步骤详解及注意事项
麻醉选择和监测方法
麻醉选择
选择适当的麻醉方法，如全身麻醉或局部麻醉，确保患者在手术过程中保持舒 适和稳定。
监测方法
使用心电图、血压计、血氧饱和度仪等设备监测患者的生命体征，确保手术安 全进行。
影像学检查
通过X线、CT等影像学检 查，了解患者肺部病变情 况，为手术提供参考。
制定个性化治疗方案
根据患者情况，制定个性化治疗方案 ，包括肺复张手术的具体方式、手术 时间和术后康复计划等。
与患者和家属充分沟通，解释治疗方 案，取得他们的理解和配合。
器械药品准备及检查
准备手术所需器械和 药品，如呼吸机、监 护仪、麻醉药、肌松 药等。
腹式呼吸
指导患者采用腹式呼吸，通过膈肌运动增加肺通气量，提高呼吸 效率。
缩唇呼吸
教授患者缩唇呼吸技巧，通过延长呼气时间，降低呼气阻力，减少 呼吸困难。
深呼吸训练
鼓励患者进行深呼吸训练，增加肺活量，改善肺通气功能。
效果评价指标体系建立
客观指标
采用肺功能检测、运动耐力测试等客观指标，评价康复训练对患者生理功能的影响。
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CPAP 35 – 40 cmH2O持续30 – 40 sec
– 在开始肺保护性通气策略之前
– 脱离呼吸机时
• Amato et al NEJM 1998
患者肺需要多少开放压及时间
一名感染性ARDS患者
– 最初CPAP 40 cmH2O持续40 sec未能成功
– PEEP 40 cmH2O, PCV 20 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm持续2 min得以使肺泡完全复张
– Sjosrand et al ICM 1995
盐水灌洗的绵羊肺损伤模型中, 为最大 限度地使肺泡复张
– PEEP 40 cmH2O, PC 20 cmH2O, Ppeak 60 cmH2O, I:E 1:1, RR 10 bpm x 2 minutes
– Fujino et al AJRCCM 1999
– 氧合较差
无法预测患者对肺复张的反应
– 早期反应较好 – 肺外源性反应较好
反应并非全或无
肺复张操作(1)
肺复张
– 模式选择: PSV – 参数设置: 开放压50 cmH2O
• PS 25, PEEP 25
– 持续时间: 1 min
反应
– 氧合: SpO2 94% 100%
肺复张操作说明(1)
总结: 肺复张
当氧合维持困难时, 需要进行肺复张
– 无论病程早晚
– 无论病因如何
PCV优于CPAP
– 开放压> 60 cmH2O时需要缩短复张时间
递减PEEP以确定闭合压
– 获得最佳效果
– 确保安全性
肺复张操作(4)
PS 35, PEEP 25 x 90 sec, SpO2 99% PS 18 18 18 PEEP 20 18 16 SpO2 98% 97 – 96% 95 – 94% Decremental PEEP
肺复张操作说明(6)
等待多长时间才能降低PEEP?
– 肺复张操作对循环的影响
– 开放压力越高, 持续时间越短
肺复张所需的压力
正常潮气量通气也能使肺组织复张 但是, 大部分肺组织可能仍未充分复张
– 在有限的吸气时间内
– 在目标气道峰压水平
由于
– 塌陷肺泡表面液体的粘滞性 – 这些肺单位较高的表面张力 – 间质组织的限制
塌陷的肺组织需要较高的气道压力和较长的时间才能 复张
肺复张开放压力为40 cmH2O时, 消除肺不张需 要的时间常数为2.6 sec
– Rothen et al Br J Anaesth 1999
健康肺需要多少开放压及时间
因此, 对于既往健康的患者 大多数肺不张可以在7 – 8 sec内复张
动物肺需要多少开放压及时间
猪的ARDS模型中, 气道峰压55 cmH2O持 续5 – 10 min, 可使塌陷的肺泡开放我如何Βιβλιοθήκη 行肺复张北京协和医院 杜 斌
病例摘要
64岁男性 SLE
– 发热1年, ANA 1:320 (+)
突发喘憋, 呼吸困难
– 气管插管 – 机械通气
呼吸机条件
呼吸机模式
– PSV: PS 20, PEEP 10, FiO2 1.0
氧合
– SpO2 94%
进行肺复张的原因
ARDS诊断明确
60 cmH2O x 30 sec, BP 119/80 PS 20, PEEP 16, SpO2 95%
肺复张操作说明(5)
PCV和CPAP进行肺复张时开放压不同
– 初始PEEP为30 cmH2O
– 开放压相差15 – 20 cmH2O
开放压力有无上限?
– 开放压力> 60 cmH2O的安全性
肺复张标准操作 镇静和(或)肌松 模式PCV
– PC恒定为15或20 cmH2O – 初始PEEP设定为30 cmH2O
肺复张操作说明(2)
为何未使用PCV
– 部分患者无法耐受高PEEP: 呛咳, 烦躁
开放压为何选择50 cmH2O
– 对患者循环系统稳定性的评价
PEEP为何设定为25 cmH2O
肺复张操作说明(4)
为何要降低FiO2?
– 按照标准操作要求, 需要频繁检查血气以确
定肺开放 – 降低FiO2后, 可以通过SpO2的变化判断肺复 张操作的效果 – 可能无法达到肺完全开放的标准
肺复张操作(3)
开放压 50 55 60 PS 25 30 35 PEEP 25 25 25 SpO2 96% 97 – 98% 99%
– 改变PEEP后氧合稳定需要20 – 30 min
• 增加PEEP而非降低PEEP
– 在降低PEEP时通常等待时间较短
• 3 – 5 min?
肺复张操作(5)
肺复张
– PS 35, PEEP 25 x 2 min
肺复张后呼吸机设置
– PS 18, PEEP 20
生命体征
– HR 104 bpm – BP 108/74 (86) mmHg – SpO2 98%
• Medoff et al CCM 2000
患者肺需要多少开放压及时间
上述病例中CPAP失败, 而PCV获得成功的事 实说明了肺复张操作时压力和时间的关系
• Fujino et al AJRCCM 1999 • Medoff et al CCM 2000
压力和时间两个参数间的关系尚待阐明
– Taema Horus 4
持续时间为何选择1 min
– 对患者循环系统稳定性的评价
肺复张操作(2)
FiO2 1.0 0.7 0.5 SpO2 100% 100% 96%
肺复张操作说明(3)
肺复张标准操作 FiO2维持1.0 判断肺开放标准(塌陷肺泡< 5%)
– PaO2/FiO2 > 400 – PaO2/FiO2 > 300 – PaO2 + PaCO2 > 400
健康肺需要多少开放压及时间
跨肺压30 cmH2O可以使不张的健康肺泡开放
– Greaves et al JAP 1990
即往健康的患者接受20 min全麻后, 需要肺泡 峰压40 cmH2O持续7 – 15 sec使肺泡开放
– by Rothen et al Br J Anaesth 1993, 1998
动物肺需要多少开放压及时间
采用CPAP 40 cmH2O持续40 sec
– 仍无法完全复张
为使肺泡完全复张
– 需要多次(2 – 5)肺复张操作 – 甚至需要峰压60 cmH2O
患者肺需要多少开放压及时间
ARDS患者需要气道峰压46 cmH2O以使 塌陷的肺泡复张
• Gattinoni et al AJRCCM 1986