乳腺癌靶区

乳腺癌手术方式
放疗科医生眼中的阴性切缘
阴性切缘定义对放疗医生是理想化的 如果真阴性切缘那就不需要术后放疗 放疗意义上的阴性切缘是指以下情况
可能残留的乳ຫໍສະໝຸດ Baidu组织内有残余肿瘤 可以通过放疗或其他治疗手段控制
全乳腺放射治疗
降低局部复发 提高总生存 放疗是保乳手术的一部分
剂量：全乳46GY 瘤床14GY
可考虑免于全乳腺放疗
年龄≥70岁 单发小病灶 >2cm安全边界 pN0 ER(+) Grade I
CALGB 9343:Hughes, et al. JCO, 2013
乳腺CTV勾画:整个乳房的乳腺组织
金属线标记可触及的乳腺组织
内界：不超过胸骨外缘 上界：不超过胸锁关节 前界：不超过皮缘下5mm 下界：不超过乳房下缘 后界：不超过胸肌浅筋膜
胸壁放疗
乳腺根治术后 绝对指征:T3-4和;或N≥4个 强烈推荐:
N-3个（+） T2且N1-2个(+）,腋窝淋巴结检出数<10个 高危分子亚型：三阴，Her2阳性，高KI67 没有接受化疗及其他系统治疗
胸壁放疗
胸壁术后复发
首先考虑手术再行术后放疗 如既往未放疗则包括锁骨上野 如既往曽行放疗则仅复发部位小野照
乳腺癌放射治疗靶区
浙医一院 孙晓丽
大纲
乳腺/胸壁的靶区勾画 区域淋巴结的靶区勾画 乳房重建后的放射治疗 新进展及新方向
讲课思路
解剖与手术
靶区勾画
大纲
乳腺/胸壁的靶区勾画
区域淋巴结的靶区勾画 乳房重建后的放射治疗 新进展及新方向
乳腺
附着于胸大肌筋膜 表面 上界：锁骨下缘 内界：胸骨外缘 外界：腋前线
新进展及新方向
乳腺放疗技术
常规放疗 3DCRT IMRT 复合照射技术 PBI 大分割放疗 质子/重离子放疗 重建术后放疗
更多保乳手术的开展
新辅助化疗
约2/3患者转为可手术
仍然无手术 指征
改良根治术或保乳术
单纯放疗
辅助化疗 术后放疗
APBI
质子治疗
重建术后放疗
Wright JT:全乳切除术+腋窝淋巴结清扫后放置 组织扩张器，5周后开始辅助化疗，化疗后取 出扩张器同期扩张，更换为永久假体，再过4 周开始术后放疗。美容效果良好80%。
大纲
乳腺/胸壁的靶区勾画 区域淋巴结的靶区勾画
乳房重建后的放射治疗
新进展及新方向
重建后放疗的原则基本不变
个体化 美学要求高
专家共识
假体植入需做放疗者应即刻乳房重建，因为 放疗引起的组织改变使组织扩张不易成功， 可引起肋骨骨折及其他损伤。
做自体组织重建乳房时，放疗可在重建前或 重建后进行。
放疗不良反应在假体重建比自体重建组更为 严重。
文献报道
不规则的重建技术可能导致术后靶区的变型， 增加放疗正常组织受照体积。
提高靶区均匀性是降低I期重建后放疗并发症 的主要措施。
重建术后辅助放疗对患侧心肺剂量无显著改 变。
重建术后放疗导致假体包膜挛缩比例增高。
大纲
乳腺/胸壁的靶区勾画 区域淋巴结的靶区勾画 乳房重建后的放射治疗
Veronesi U： 1305名患者，其中外部放射组654 人，术中放疗组651人。术中21Gy的电子放疗， 术中放疗组的女性患者出现皮肤不良反应者显 著减少， IBTR率升高，总生存无差异。
Wright JL,Int J Radiat Oncol Biol Phys,2009 Veronesi U， Lancet Oncol. 2013
内界：不超过胸骨外缘
上界：不超过胸锁关节
前界：不超过皮缘下5MM
下界：不超过乳房下缘
后界：不超过胸肌浅筋膜
瘤床加量
瘤床加量个体化
手术银夹是提高加 量准确性的最佳方 法，通常放置6枚， 浅部、深部、内部、 外侧、内侧、头侧、 尾侧。
保乳术后乳腺放疗注意事项
审美要求高
结合手术方式 个体化
射
胸壁放疗的CTV:术后亚临床病灶区
内界：体中线 上界：胸锁关节下缘 下界：对侧乳房下缘2cm 外界：腋前线或腋中线
两种常见的手术切口
手术
皮瓣分离范围： 上端：胸大肌 外缘与锁骨之 间的中点， 下端：肋弓下 2～横指，以 显露腹直肌前 鞘。
内侧：体中 线 外侧：背阔 肌前缘
背阔肌
内界：体中线 上界：胸锁关节下缘 下界：对侧乳房下缘2CM 外界：腋前线或腋中线
SLNB广泛开展
Z0011 前哨阳性有必
要做腋窝清 扫吗？
MA20 进一步腋窝放 疗有必要吗？
AMAROS 腋窝放疗能替 代腋窝清扫吗?
乳腺癌放疗趋势
更精 更快 更美
包括了部分I组II组淋巴结
锁骨上淋巴结区
上界：环甲膜水平， 内侧：胸锁乳突肌前缘向下达前中线， 外侧：肱骨头内缘 下界：平胸锁关节下缘
环甲膜水平
内乳淋巴结区
通常不放疗 除非：内乳淋巴结转移或有
内乳转移的高危因素。
内乳淋巴结
第一到第三肋间可 包括80%的内乳淋巴 结。通常野宽5CM， 深度3CM。CT可核实 解剖变异。
包括引流管口和切口疤痕位置
大纲
乳腺/胸壁的靶区勾画
区域淋巴结的靶区勾画
乳房重建后的放射治疗 新进展及新方向
区域淋巴结
腋窝淋巴结区 锁骨上淋巴结区 内乳淋巴结区
腋窝淋巴结
黄色 I 组 红色II组 蓝色II组
腋窝淋巴结区﹟腋窝
腋窝通常不放疗
除非：前哨阳性未清扫 腋窝转移或复发 疤痕
腋窝淋巴结通常部分放疗