吞咽障碍讲座概述

咽期吞咽障碍
吞咽时呼吸短暂停顿
呛
气道保护出现障碍
咳
经鼻反流、误吸、气喘、吞咽触发延迟
咽喉感觉减退或丧失 音质沙哑、咽反射减退或消失
构音障碍 食团在输送过程中停滞
三个概念
误吸(aspiration)是指食物或液体进入声带水平以下气管，它可发生在吞咽前、吞咽中或吞咽后 穿透（penetration）是指食物或液体进入声带水平以上的喉部 沉默性误吸(silent aspiration)或无症状性误吸是指食物或液体进入声带水平以下的气道而不出现
吞咽困难
临床评价
饮水试验 咽反射及敏感度试验 吞咽困难程度评价
功能检查
录像 x造影吞钡检查、电视 内窥镜吞咽检查、肌电图、 超声、脉冲血氧定量法、 吞咽动作仪
饮水试验
洼田饮水试验
1982年洼田提出的饮水试验是经典的临床评估方法 能较准确发现口腔期 的异常 目前临床应用较普及
洼田饮水试验
反复唾液吞咽试验
检查者将手指放在被检查者喉结及舌骨处,让其尽量快速反复吞咽,喉结和舌骨随吞咽运动越过 手指,向前上方移动再复位,确认这种上下运动,下降时刻为吞咽完成
观察30 s反复吞咽唾液,通过喉头上抬次数评价 30 s少于3次确认为吞咽困难
咽反射及敏感度试验
用棉棒擦咽后壁,通过被检者的反应判断咽反射的强弱 阳性:皱眉、痛苦表情、恶心;稍减弱:痛苦表情、无恶心 减弱:只有轻度痛苦表情 消失:无痛苦表情、无恶心
鼻咽：位于软腭以上，它与鼻腔相通 口咽：软腭后部到达会厌的上缘。口咽是食物的通道，也是呼吸通道 喉咽：位于口咽下部，自会厌上缘向下延伸至喉的环状软骨而与食道相接
咽肌
咽缩肌向咽腔中部收缩，自上而下封闭咽腔， 将食团推向食管
咽提肌在垂直方向上上提咽壁和喉结构，并使 舌根后压，会厌向后返折，盖住喉口，而食团 则从会厌上面经过，进入食管
或提前落入咽部，并有误吸的危险
口腔期吞咽障碍
口腔期吞咽障碍一般影响流质吞咽 容易引发吞咽前误吸 半流质和黏稠性食物对口腔期患者较适合
咽期吞咽障碍 唾液在口咽部聚集 、发声困难 、声音嘶哑 、自主咳嗽异常 一口量减小 、吞咽延迟 、喉结构上抬幅度降低、无效吞咽 重复吞咽 、用力吞咽、咽下困难 喉部食物梗阻感 、吞咽后声音改变 、鼻反流
将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉 棒抵于牙齿和硬腭，同时向外抽出棉棒
软腭 张口发 //音，观察软腭抬高
咽
用棉棒刺激舌、咽门柱、后咽壁的表面， 记录运动模式、幅度和对称性
喉
嘱患者用最大力量咳嗽用力呼气, 清喉, 清嗓,排痰性咳嗽，观察咳嗽特征及清除能力
要求病人深吸一口气后呼气时尽量多的数数
颊
收缩时牵拉口角向外，并使颊与牙弓紧贴以助咀嚼和吸吮 咀嚼时，配合舌的活动将食物放于上下磨牙之间，利于咀嚼
颊将食物推向真口腔内，舌将食物推向真口腔外，颊和舌互相配合和作用，将食物能基本固定在上下 磨牙之间
舌
在咀嚼时能够搅拌食物，使之与唾液充分混合，并将食物送至磨牙之间，利于牙齿对食物 进行切割和碾磨
口腔期
将食团送至咽部的过程 食团在口腔传递的时间应在1～1.25 s 将食物磨碎 在唾液分泌的帮助下，唇、舌、颊将食物形成食团
咽期
标志着吞咽反射的开始 无折返 ：一旦开始，就会继续 两个基本的生理条件 ：
咽腔是吞咽和呼吸共用的通道，因此这一期必须快速、有效，使呼吸仅有短暂的中断 ： 1/3～2/3 s 必须保护气道，防止食团进入肺
口面检查
对参与吞咽器官的功能状态进行检查 感觉 运动范围
肌力 注意口面反射如有无吸吮反射、咬颌反射等
面部：表情和口轮匝肌
观察面部肌肉的对称性、表情 动作的完成： - 示齿
- 微笑 - 噘嘴 - 吹口哨 - 唇歪向侧面 - 颊部回吸flatten cheeks
唇 感觉 力量
闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇，部用锐物轻压唇部
瘤、损伤等。
发病3天内的急性卒中患者有50%存在不同程度的吞咽障碍。吞咽障碍可能导 致严重的内科并发症，包括脱水、营养不良、皮肤压疮、误吸性肺炎和意识障 碍。
吞咽的解剖
吞咽的参与者
1
颊、唇、齿、舌、软腭、咽部、喉、食管等器官
2
会厌、杓状软骨、真假声带、甲状软骨、环状软骨
3
肌肉
4 肌群
唇
封闭口腔前部，使口腔内的食物不会漏出 可紧贴牙弓将食物从口腔前庭挤入真口腔内 在摄入液体时，还可缩拢进行啜吸
涎
多余的唾液由口内流出
（2）感觉减退，尤其是口前部和舌前部感觉减退
（3）舌肌瘫痪或面肌功能障碍引起唾液堆积、流涎。
经鼻反流、构音障碍 味觉、温度觉、触觉和实体觉减退或丧失
准备期障碍
食物或液体会从口中流出 ：唇闭合减退 食物堆积在口腔前部或一侧面颊 ：唇的张力减退、面肌无力 食团形成困难 :舌运动或协调运动减退时 口腔残留 :舌-齿龈封闭遭到破坏
口期吞咽障碍 流涎、唇闭合无力 、鼓腮不能、构音障碍 舌无力影响咀嚼 、吞咽后有口内食物残留 分次吞咽 、仰头吞咽 、口期吞咽延迟 吞咽启动不能 、软腭麻痹 、低头吞咽 、咽反射异常
口腔期吞咽障碍
舌前2/3运动异常 ：反复动作试图吞咽，咽启动延迟或困难，或分次吞咽 舌变形、挤压动作及由前到后的推进动作受到破坏，会造成食团的破散、残留于口腔内
食管期
食团通过食道上１/３处平滑肌 和横纹肌的收缩产生的蠕动波
食道下２/３平滑肌的收缩送入胃内 不受吞咽中枢控制
食道长度约有25 cm 从食团离开环咽肌进入食道再进入胃约需8～20 s
吞咽障碍的症状、体征 机制
准备期障碍
咀嚼和食团成形障碍
进入咽腔前食团的准备障碍
流
（1）唾液分泌超过了正常吞咽唾液的速度，出现淤积，
咽部的感觉非常重要，食物对咽壁的刺激是引起和完成吞咽反射的关键因素
咽部的感觉信息不断反馈回脑干的吞咽中枢和大脑皮层，中继后进一步调节吞咽反射 的完成
喉
软骨 关节、韧带 喉肌
喉上肌群
二腹肌前腹 下颌舌骨肌 茎突舌骨肌 颏舌骨肌
喉下肌群 浅层：胸骨舌骨肌、肩胛舌骨肌 深层：胸骨甲状肌和甲状舌骨肌
食管期吞咽障碍
食管无蠕动、食管反流、食管痉挛 患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题 食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食道的反流 食道下部括约肌不能松弛可造成食道向咽部的反流
休 息 一 下
吞咽困难的评价
评价的目的
明确是否存在吞咽障碍 严重程度 是否需要仪器评估 制定处理方案
准备期
摄入食物至完成咀嚼 食物置于口腔内，同时刺激味觉、触觉、温度觉感受器 三叉N支配咀嚼肌，负责嚼碎食物 舌下N通过舌肌运动可避免食物咀嚼时落入气管，面N主司口唇闭合 食物接触到口腔前半部时，双唇闭合，舌感觉味道 上下颌开始咀嚼 这些动作均受大脑皮层的调控同时进行 必须有适当的面颊肌、舌肌力量，依据食物的温度、数量、黏稠度等作出适当反应
当食物形成糊状的食团时，舌将其向口腔后部推送直至进入咽部，随后舌根继续将食团向 下推进至下咽部
软腭
在咀嚼时，软腭可随时与舌根之间紧密接触，形成舌腭连接，防止食物提前漏入咽部 当准备吞咽时，软腭上抬，并增厚隆起，与咽后壁接触，封闭鼻咽与口咽之间的通道，防
止食物从鼻腔里反流出来
咽
鼻咽 口咽 喉咽
腔或者咽上部食物滞留 喉闭合减退是因真声带和假声带不能恰当内收，在吞咽时，或吞咽完成后造成咳嗽、穿
透或误吸以及发音困难
喉向前运动减退、环咽肌功能障碍及狭窄均可造成梨状隐窝残渣滞留 食管上括约肌顺应性降低和打开不全会导致吞咽后咽部食物滞留和误吸 咽部遍及残渣是因咽部压力普遍存在障碍，伴有舌根部运动减退、咽壁运动减退
口期、咽期吞咽障碍 误吸、饮水相关的呛咳 、进食相关的呛咳 进餐时间延长 、吞咽后的清嗓动作、吞咽后喘息或憋喘症状 吞咽后的清嗓动作 、吞咽后喘息或憋喘症状 、进餐后痰增多 反复发生肺炎、不明原因的体重减轻
食管期吞咽障碍
食管无蠕动、食管反流、食管痉挛 患者常主诉固体食物卡住了，常能指出症状部位，但流质食物无问题 食道下部的括约肌松弛可造成胃容物向食道的反流 食道下部括约肌不能松弛可造成食道向咽部的反流
喉内肌
肌群
1
上提舌骨 上提喉 对抗舌骨下肌群
2 下降舌骨和喉
3 3 开紧 缩开紧缩大张 小大张小或 喉或喉//缩缩松 口松口小小弛 弛声声声 声门门带 带裂裂
喉上肌群
喉下肌群
喉内肌
环咽肌
食管开口处，为环形的骨骼肌，使食管局部形成第一个狭窄 静息状态下处于强直收缩状态，防止空气和胃内容物自由出入 吞咽时放松，食管入口打开，食团进入食管
清水5勺 （5ml/勺）
100ml
冰水试验 检查患者的进食状态、姿势及呼吸和合作程度,然后检查口肌、口反射、咽部吞咽
3ml
5ml
50ml
咳嗽或气哽
吞咽延迟( > 2 s)或缺乏吞咽 喉提升差或缺乏 有痛
苦表情或呼吸困难 声音变化
口内残留冰水等
分阶段饮水试验
I阶段
5 ml水 吞咽3次 共15 ml
吞咽的生理
吞咽生理
认知期 准备期 口腔期
咽期 食管期
认知期 认识摄取食物的硬度、一口量、温度、味道、进而决定进食速度和食量 预测口腔处理方法 摄食程序的编制 在食物进入口腔前，首先接受视觉和嗅觉刺激。这种外周刺激与高位脑中枢（食欲、食品等）
的反应相结合，激活脑干吞咽中枢
大西幸子, 孙启良. 摄食吞咽障碍康复实用技术[M]. 北京: 中国医药科技出版社, 2000:18-49.
咳嗽或任何外部体征
Rubesin SE. Oral and pharyngeal dysphagia[J] .Gastroenterol Clin North Am, 1995, 24:331-352.
咽部感觉异常，或咽肌运动紊乱和（或）收缩力减弱，则吞咽反射延迟或缺乏 腭咽闭合减退即软腭不能正常接触咽后壁或咽上括约肌收缩力弱，造成食物反流进入鼻
咳嗽 噎噻 声音嘶哑
<2次
II阶段
60 ml水限定在 2 min内饮完
修订饮水试验
1级:无吞咽,但出现呛咳或噎塞、呼吸急促 2级:有吞咽,但呼吸急促 3级:有吞咽,呼吸良好,但有噎塞、呛咳或
声音嘶哑 4级:有吞咽、呼吸良好、没有噎塞呛咳 5级: 4级表现并且在30 s内反复顺利
3ml冷水 2次
I级（优） 5秒钟内，顺利地1次咽下
II级（良） 5 秒钟以上，分2次不呛地将30 ml温水咽下
III级（中） 5秒钟以上，能1次咽下，但有呛咳
IV级（可） 5秒以上，分2次以上咽下，但有呛咳
V级（差） 频繁呛咳，10秒钟内全程咽下困难
30 ml温开水
英国学者的饮水试验
触发的吞咽动作是否延迟 喉部有无提升动作 喉部运动是否协调 试验中有无咳嗽 吞咽后有无声音发湿 误吸的其他表现,如面色、呼吸和瞳孔改变 有无主诉吞咽不适
吞咽障碍讲座
Байду номын сангаас
吞咽是最复杂的躯体反射之一 每天平均进行的有效吞咽约600余次
吞咽和吞咽障碍的定义
吞咽是食物竟咀嚼而形成食团又口腔经咽和食管入胃的整个过程。 吞咽障碍是由于下颌、双唇、舌、软腭咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不
能安全有效地把食物又口送到胃内取得足够营养和水分的进食困难。
吞咽障碍分类： 一、功能性吞咽障碍： 肌肉病变：多发性肌炎、重症肌无力 神经性病变：脑卒中、帕金森、多发性硬化 食管动力性病变：食管反流、食管、贲门失迟缓 二、器质性吞咽彰碍：口、咽、喉、食管等解剖结构异常。如器官的炎症、肿
咽反射及敏感度试验
用柔软纤维导管中的空气流刺激喉上N支配区的黏膜,根据感受到的气流压力来确定感觉 障碍的阈值和程度
轻度感觉障碍的标准为3. 5～6. 0mm Hg 重度感觉障碍的标准为> 6. 0mm Hg
床旁检查
询问病史和主诉 吞咽困难相关的症状体征的检查 进食食物的种类与症状的关系 有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现 营养状况
嘱患者用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力 抬起缩拢的上唇确定上唇肌力，同样方法检查下唇
下颌
嘱患者尽力张口 注意是否对称及其张开的宽度(正常成人门齿之间距离 45-50 mm )
难以将食物放入口中 患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食
这样可以用吸管吸入
舌 运动 力量
静息时情况、前伸、鼓腮 用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出