糖尿病的实验室诊断

mg/24h g/min g/mg of Cr
Normal
< 30
< 20
< 30
m-albuminuria 30-300 20-200
30-300
albuminuria
>300
>200
>300
糖尿病肾病分5期
1期：糖尿病的初期，肾小球内压增加。 2期：肾小球毛细血管基底膜增厚，
AER多在正常范围。 3期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，
北京大学第三医院检验科 张捷
1997年ADA提出糖尿病的分类标准 1998年WHO报告
（一）1型糖尿病 （二）2型糖尿病 （三）妊娠糖尿病 （四）特殊类型糖尿病
（一）1 型糖尿病
( Diabetes mellitus 1 )
主要指由于胰岛细胞 破坏而导致内源胰岛素或C 肽水平绝对缺乏。
1 型糖尿病发病机制
常规方法 葡萄糖氧化酶法 参考方法 己糖激酶法
因个体内的生物变异大（CV5～7%） 空腹血糖 5.8～6.9 mmol/L，要重复检测
5.3～5.7 mmol/L，要接受随访
（二） 尿 糖 测 定
参考值
半定量：（-） 定量：0.56～5.0 mmol/24h
尿糖测定的临床意义
1、血糖增高性糖尿
代谢性疾病： 糖尿病 内分泌疾病： 甲亢、
7.8
IGT
7.0
7.8 to 11.1
Diabetes 7.0
11.1
空腹血糖 mmol/L
7.0 6.1
WHO 血糖指标图示
DM IFG
NGT
IGT
7.8 11.1
75 g OGTT 2h 血糖（mmol/L）
WHO推荐 OGTT做为诊断糖尿病的常规检测项目。 尤为空腹血糖在6.1～7.0mmol/L 的病人。
42- 87- 90- 93- 96- 98- 101- 104- 109- 12034- 75- 86- 94- 102- 112- 120- 133- 154- 1953.3- 4.9- 5.1- 5.2- 5.4- 5.5- 5.6- 5.7- 5.8- 6.2-
Diabetes Care 1997, 20: 1183
• 特发性（原因未明）（1B） 没有自身免疫反应
• 免疫介导 （1A） ICA、IAA、GAD65、 酪氨酸磷酸酶自身抗体 遗传易感性、环境因素诱发
(二)2型糖尿病
( Diabetes mellitus 2 )
包括多基因遗传背景 在多种环境因素的作用下 造成不同程度的胰岛素分 泌不足和胰岛素抵抗并存。
2007全国妊娠合并糖尿病的调查
GDM发病率6.6%。南方城市妊娠期 糖代谢异常的发生率高于北方41.2%， 妊娠期糖代谢异常易将发展为2型糖尿 病；再次妊娠时GDM的复发率也高。
度血 糖 浓
mmol/L
10
5
糖尿病 糖耐量受损 正常人
肾糖阈
30 60 90 120 150
葡萄糖耐量曲线 （min)
（四）糖化蛋白（Glycosylated Protein)
血红蛋白N-末端糖基化， 使Hb所携带氧不易释放；
血浆蛋白糖基化引起毛细血管内皮细胞 吞噬能力增强；
脂蛋白糖基化引起脂代谢异常； 眼晶体蛋白糖基化引起白内障； 髓鞘蛋白糖基化引起神经纤维功能异常。
血红蛋白的糖基化
Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin
• HbA1c glycation rate kinetic issues
50%的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相 关。 25%的HbA1c值与过去31－60天平均血糖水平相 关。
50% 15%的HbA1c值与过去61－90天平均血糖水平相
关。 参考值：HbA1c占Hb3～ 1关0。%的HbA61%c值与过去91-120天平均血糖水平相
AER在20～200ug/min。 4期：临床肾病，尿蛋白逐渐增高，
AER > 200ug/min，尿白蛋白排出量>300mg/24h， 肾小球滤过率下降。
5期：尿毒症， AER降低，血肌酐和尿素增高。
方法
1、定时尿 12h、24h（最佳） 2、随机尿 (Cr)
mAlb检测的变异系数15%
临床意义
（六）Urine Ketone Body
原理
紫色
乙酰乙酸
酮
（50-100mg/L）
亚硝基铁 氰化钠
体 丙酮 （400-700mg/L）
注意事项
-羟丁酸
DM酮症酸中毒
早期 ----- 估计不足
缓解 ----- 估计过量
（七） 尿微量白蛋白 尿白蛋白排泄 (AER)
Definiti on of m-albuminuria and clinical albuminuria Albuminuria excretion
糖耐量受损
( Impaired Glucose Tolerance，IGT )
IFG及IGT可单独或合并存在
WHO criteria for interpreting 2-h OGTT
目前我国采用
Plasma glucose concentration（mmol/L）
0h
2h
IFG 6.1 to 7.0
发病机制 胰岛素抵抗 胰岛-细胞分泌缺陷
（三）妊娠糖尿病
（Gestation Diabetes mellitus ）
• 妊娠中初次发现的糖尿病。
• 75g糖OGTT试验中糖耐量异常。 • 产后6周需复查重新诊断
- 正常 - IGT - 糖尿病 重新分型
（四）特殊类型的糖尿病（8个亚型）
• 胰岛 细胞功能性基因缺陷 • 胰岛素作用的遗传缺陷 • 胰腺外分泌疾病 • 内分泌疾病 • 药物和化学品所致 • 感染 • 罕见的免疫介导糖尿病 • 其他遗传疾病伴糖尿病
非酶促糖化过程
reversible fast
irreversible slow
醛亚胺 Labile HbA1c
酮胺化合物 Stable HbA1c
成人糖化和非糖化的血红蛋白
Is increased in patients
with ß-thalassemia,
while HbA1c is
reduced; in this case
方法： 首先取空腹血糖（8～14hr）。取血后 于5分钟内饮完250～300ml水(内含75g 无水Glu）。于120分钟时抽血。
参考值： 空腹血糖 2hr血糖
6.1 mmol/L 7.8 mmol/L
血糖调节受损（IGR）
血糖调节受损两种状态
空腹血糖受损
( Impaired Fasting Glucose，IFG )
（九）胰岛素释放试验
目的：了解胰岛细胞及诊断功能
有些IGT或DM早期患者，出现胰岛素释 放后滞。所以做OGTT同时检测胰岛素释放 情况。便于临床治疗监测。
OGTT试验
血 糖
血糖峰
胰岛素峰
餐前 1h
2h
3h
2型糖尿病的病生理: 餐时胰岛素分泌缺陷
平均胰岛素 (nmol/l)
正常人
1.00
2型糖尿病患者
胰岛素水平与胰岛素敏感性之间的平衡
细
自然衰老
高血压 超重 高血脂
胰 岛
胞
衰老
素
功
抵
能
自然衰老
细胞功能下 降的2型DM
抗
MODY
25y 50y 75y 100y
1997年ADA 提出糖尿病的诊断标准 1998年WHO咨询委员会报告此标准
1、空腹血糖 7 mmol / L 2、OGTT 2小时 11.1 mmol / L 3、症状+随机血糖 11.1 mmol / L
2003年糖尿病诊断和分型专家委员会提出 OGTT空腹血糖
参考值：3.9 ～ 5.6 mmol / L
ADA和WHO建议 妇女在妊娠期要进行OGTT检查，
(妊娠引起糖代谢紊乱在中晚期，在24-28周进行OGTT）
作为GDM的诊断依据； 但ADA与WHO的诊断标准不一致。
我国糖尿病学会采用WHO的诊断标准
1、HPLC-质谱法 2、HPLC-毛细管电泳法
目前检测HbA1c的常规方法
1、亲合层析色谱方法 2、离子交换色谱方法 3、免疫比浊方法 4、电泳法
ADA建议:
糖尿病的治疗目标是： HbA1c保持在7%； 若8%，重新制订治疗方案。 结果参考下限或15%， 则要重复检测。 检测的批内变异系数5%(3%）。
FPG <8 mmol/l
0.80
FPG <12 mmol/l
0.60
FPG 12–15 mmol/l
FPG >18 mmol/l
0.40
0.20
0
–30 0 30 60 90 120 150 180 210 240
时间 (分钟)
Coates PA et al. Diabetes Res Clin Pract 1994;26:177
IDF建议: 2005
2型糖尿病的治疗目标是： HbA1c保持在6.5%；
临床意义
控制监测血糖的指标 HbA1c 2 - 3个月左右
白蛋白寿命 20天 糖化白蛋白 2周左右 与血糖的短期波动无关。
（五） - 羟基丁酸
-羟基丁酸占 78%， 血酮乙体酰乙酸占 20%，
丙酮占 2%。
-羟基丁酸测定 对糖尿病酮症的早期诊断、 治疗监测较敏感。
Hb
GHb should be
measured
Adult Hb
HbA (ßß)
97%
Nonglycated
HbA0
94%
A1a 和 A1b 浓度低
HbA1a
HbA2 ()
2.5%
HbA1
6%
HbF ()
0.5%
Glycated
Fetal Hb
HbA1b
HbA1c
主要糖化的血红蛋白 80%
HbA1c 的动力学
20
16 Rate/100 person- 12
years 8
Conventional treatment
4
0 0 12345678 Time during study (y)
9%
8% 7% 9
DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:968983.
IFCC正式推荐检测HbA1c的参考方法
• 高浓度的氟离子抑制某些酶活性， 标本不宜做某些酶活性的测定。
• 脑脊液中可能含有细菌或其他细胞， 应立即测定。如不能立即检测，应 40C保存。
糖尿病的实验室检测 （一）血糖测定 (glucose)
1997年ADA、1998年WHO及我国目前采用
参考值：3.9 ～ 6.1 mmol / L
推荐检测的方法
25%
15%
10%
0
15
30
45
60
75
90
105
120百度文库
Days before Test
糖化血红蛋白与平均血糖水平的相关性
糖 化 血 红 蛋 白 水 平 %
三个月的平均血糖水平（ mmol/L）
HbA1c与微血管并发症
20
FPG
15
2hPG
HbA1c
10
视网膜病变(%)
5
0
FPG(mg/dL) 2hPG (mg/dL) HbA1c(%)
每1000病人年的发病率(%)
UKPDS：心肌梗死和微血管并发症的发生率与 HbA1C水平的关系
6
0
微血管终点
5
0
4
0
心肌梗死
3
0
2 0
1
UKPDS, BMJ, 2000
0
HbA1C 5%
6%
7%
8%
9%
10%
11%
HbA1c与视网膜病变危险性之间的关 系
24
Mean HbA1c = 11% 10%
儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 症状不典型者，需另一天再次证实。 （尤其1、2）
标本
• 全血葡萄糖浓度 比血浆或血清低10～15%（-11%）
• 静脉血糖毛细血管血糖动脉血糖 • 血标本室温放置
血糖每小时下降5～7% • 氟化钠抑制糖酵解(烯醇化酶)
标本
• 无酵解的无菌血浆，其葡萄糖浓度
在250C稳定8小时。40C稳定72小时。
糖尿病肾病的早期诊断及监测。 可干预治疗，延缓肾病的进展。
（八）自身免疫性抗体测定
1. 谷氨酸脱羧酶自身抗体 (GAD65) 1型 60% （+）
2. 胰岛细胞自身抗体 (ICA) 新型 75%～85%（+）
3. 胰岛素自身抗体 (IAA) 1型 40%～50% （+）
4. 酪氨酸磷酸酶IA-2 5. 酪氨酸磷酸酶IA-2
肢端肥大症、 肾上腺肿瘤等
2、正常血糖性糖尿
肾糖阈降低—肾性糖尿
目前尿糖检测的临床诊断意义大大降低
(三)糖耐量试验的筛查
(oral glucose tolerance test，OGTT)
• 肥胖超重者 • 年龄 45岁者 • 有糖尿病家族史者 • 原发性高血压病人 • 血脂异常者 • 出生时体重过重或过轻者 • 妊娠期
Diagnosis of GDM with 50g glucose load
50g glucose load Fasting 1-h 2-h 3-h
mmol/L 5.8
10 . 6 9.2 8.1
50g glucose load Fasting 1-h 2-h
5.3 10 . 0
8.6
任何两个血糖值达到或超过标准则可诊断。