两种微创方法治疗输尿管上段结石效果比较

两种微创方法治疗输尿管上段结石效果比较
目的：研究治疗输尿管上段结石患者采取硬性或软输尿管镜碎石取石术（URL）和后腹腔镜输尿管切开取石术（RLUL）两种微创方法治疗的临床效果。

方法：选择2011年1月-2016年7月笔者所在医院纳入的100例输尿管上段结石患者。

按照随机数原则将100例患者分为URL组和RLUL组，各50例。

比较两组患者的临床效果。

结果：RLUL组手术时间及住院时间均明显高于URL组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

RLUL组一次性结石清除率及4周后结石清除率均为100%；URL 组一次性碎石成功26例（52.0%），24例未探及结石者术后3 d行ESWL 碎石治疗，成功22例，患者4 周后结石清除率为96.0%。

RLUL 组术后一次性结石清除率高于URL组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后4周结石清除率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

结论：RLUL 治疗输尿管上段较大体积结石具创伤小、成功率高等特点，URL可真正做到无创，此外操作简单，术后恢复快，但对于无法有效探查输尿管开口的患者则无法适用，应根据结石部位、大小及是否合并输尿管狭窄、畸形等病变等综合考虑术式的选择，以达到最好的临床效果。

[Abstract] Objective：To compare the clinical effect of URL （ureterorenoscope lithotripsy）and RLUL （retroperitoneallaparoscopic ureterolithotomy）in the treatment of upper ureteral calculi.Method：100 patients with upper ureteral calculi treated from January 2011 to December 2016 in the author’s hospital were selected.The subjects were randomly divided into URL group and RLUL group，50 cases of each group.The operation time，hospitalization time，one-time removal rate and removal rate after 4w of surgery for two groups was compared.Result：The operation time and hospitalization time of RLUL group were significantly longer than URL group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The one-time removal rate and removal rate after 4w of surgery for RLUL group was 100%，the one-time removal rate of URL group was 52.0% （26 cases），for 24 cases without exploring the calculus，ESWL （extracorporeal shock wave lithotripsy）therapy was applied after 3 d of surgery.There were 22 successful cases after 4w of surgery，the removal rate was 96.0%.The one-time removal rate for RLUL group was significantly higher than URL group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.After 4w of surgery，there was no statistically significant difference of the removal rate between two groups（P>0.05）.Conclusion：For patients with large volume of upper ureteral calculi，the RLUL can reduce the clinical trauma and improve the success rate.The URL minimally invasive surgery is easy to operate and promotes the patient’s recovery，but it is difficult to effectively explore the opening of ureter.According to the location and size of calculus and complications of ureterostenosis and malformation，it shall be cautious to select the most appropriate operation methods.
[Key words] URL；RLUL；Upper ureteral calculi；Clinical effect
输尿管上段结石容易引发尿路梗阻从而出现肾功能衰竭。

一般来说，输尿管
上段的结石体外碎石效果较好，但如果结石太大或嵌顿性结石时体外碎石往往失败，此时可采用微创手术切开取石[1]。

硬性或软输尿管镜碎石取石术（ureterorenoscope lithotripsy，URL）及后腹腔镜输尿管切开取石术（retroperitoneallaparoscopic ureterolithotomy，RLUL）是临床最为广泛采用的两种微创手术[2]。

本研究选择100例输尿管上段结石患者，探讨两种术式的治疗效果，现作出如下报道。

1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年1月-2016年7月笔者所在医院纳入的100例输尿管上段结石患者。

所有患者均因肾绞痛急性发作入院，经原位体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsv，ESWL）治疗失败。

100例患者均经过诊断确诊为输尿管上段结石，其中左侧61例，右侧39例；均伴有不同程度的肾积水，轻者54例，中度者32例，重者14例；男76例，女24例；年龄26～59岁，平均（47.52±7.54）岁；病程10 h～3年，平均（101.25±9.65）d；结石大小为1.0 cm×0.7 cm～3.0 cm×1.4 cm，平均1.5 cm×0.9 cm。

将100例患者按照随机数原则分为RLUL组和URL 组各50例。

两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可进行对比。

1.2 方法
1.2.1 RLUL 组患者全麻，取健侧卧位。

腋中线髂嵴上方进行长约2 cm切口，将皮下与层肌肉进行钝性分离，注气后建立后腹膜腔。

分别将5 mm、12 mm Trocar置入腋前线和腋后线相应位置，腹腔镜完全暴露手术视野。

清除腹膜外脂肪，使肾周筋膜完全暴露。

电刀切开，于腋前线髂前上棘上方置入5 mm Trocar，分享腰大肌找到输尿管，确定结石部位后采取输尿管钳轻夹结石上方输尿管，防止结石上移，将输尿管壁切断后，将结石置入标本袋。

检查有无残存后，置入双J管，间断缝合输尿管切口，腹膜后留置引流管根，取出腹腔镜和Trocar，将引流管固定，缝合穿刺孔，结束手术。

1.2.2 URL组患者全麻，采取截石位，采取Wolf F8.0/9.8硬性输尿管镜。

探查输尿管开口后置入导丝，将输尿管镜放入输尿管内，并在输尿管上段确定病灶，气压弹道碎石机击碎结石后，将输尿管镜向肾盂探及，置入双J管，退出输尿管镜，术毕。

1.3 观察指标
比较两组患者手术、住院时间及不同时间段结石清除效果。

1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P＜0.05为差异有统计
学意义。

2 结果
2.1 两组手术时间及住院时间比较
RLUL组患者手术时间及术后住院时间均高于URL组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组术后不同时间段结石清除率比较
RLUL组术后不同时间段结石清除率均为100%；URL 组一次性碎石成功26例（52.0%），24例未探及结石者术后3 d行ESWL 碎石治疗，成功22例，4 周后结石清除率为96.0%。

RLUL组术后一次性结石清除率高于URL组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组4周后结石清除率两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论
泌尿系结石属于泌尿外科中的常见病，对于输尿管上段结石通常可采用ESWL治疗，90% 可达到治疗目的。

对于输尿管上端狭窄嵌顿或伴有肾积水的结石患者，ESWL效果不佳[3]。

开放输尿管切开取石术具有创伤大、手术风险大等特点[4]。

经皮肾镜碎石取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）在术中易损伤肾实质，出现漏尿、感染、出血等并发症。

RLUL与URL是目前临床常用的两种微创方法，对于处理输尿管上段结石均有较好的临床疗效，但由于入路与过程不同，两种方式各有优劣，应视患者具体情况而定。

对于不适用行ESWL、URL、PCNL治疗，或上述方法治疗失效者常首选RLUL手术取石[5]。

RLUL是腹腔镜输尿管取石术的主要指征，此外对于结石较大较硬、嵌顿严重或周围有炎性组织增生者也常选用RLUL手术治疗。

RLUL 对术者的手术技巧和熟练程度要求较高。

术中如何迅速确定结石段输尿管是手术的关键，也是降低术中出血及并发症的主要保障；输尿管上段较大结石患者均有可能伴有肾积水，肾脏体积因此增大造成下移，其中大部分输尿管可能被肾下极覆盖，其上段多处于肾下极周边，游离时应首先选择肾下极，托起肾下极在张力较大处稍作分离即可找到输尿管[6]；此外RLUL 均采用所管插管全麻，手术一旦失败，需要进行开放手术，因此提高对患者的基本情况要求。

URL主要适用于输尿管中下段结石，但对于嵌顿时间长且伴肾积水的输尿管上段结石患者同样适用[7]。

URL经人体自然通道操作，手术损伤较小，手术时间短，术后恢复快。

因此手术时间及术后住院时间均低于RLUL组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

确定输尿管的开口及进入方式是手术中难点，其中开口畸形、狭窄或异位患者手术失败风险较高[8]。

输尿管上段结石术中容易移位，因此进镜时要注意稳定水流，避免结石移动[9]；即使结石上移者术后再ESWL 碎石治疗的也能达到满意的临床效果[10]。

本组研究中，RLUL组术后一次性结
石清除率明显高于URL组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者术后4周结石清除率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

此外URL对术者要求较低，低年资医师也能较好的掌握这种方法。

综上所述，相对于传统的开放手术，治疗输尿管上段较大体积结石患者采取RLUL，具创伤小、成功率高等优点，但仍会使患者受到一定伤害。

而URL可真正做到无创，此外操作简单，术后恢复快，但对于无法有效探查输尿管开口的患者则无法适用，同时上段结石易发生上移也属于手术失败的主要原因。

按照结石部位、大小及是否存在输尿管畸形、狭窄等病变等综合考虑术式的选择，以达到最好的临床效果。

参考文献
[1]林磊.微创经皮肾镜取石术对输尿管上段嵌顿性结石患者术后结石清除率及并发症的影响[J].河南医学研究，2017，17（8）：1.
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[3]苏久宏.微创经皮肾输尿管镜碎石取石术治疗输尿管上段结石疗效观察[J].基层医学论坛，2017，21（16）：2057-2058.
[4]张进，高飞，雷普，等.不同微创方式治疗输尿管上段结石的疗效比较[J].安徽医学，2016，19（11）：1381-1383.
[5]王钧钧.上段输尿管结石3种微创治疗方法的对比分析[J].中国医药指南，2016，21（31）：85-86.
[6]王耀鋒，杨海棠.微创经皮肾镜钬激光联合气压弹道碎石术治疗肾、输尿管上段结石研究[J].当代临床医刊，2016，16（6）：2702.
[7]王勇.单孔后腹腔镜输尿管切开取石术与微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石的效果观察[J].当代医学，2017，24（3）：55-56.
[8]石奇刚，孙永恒，任艳胜.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石合并轻度肾积水疗效观察[J].新乡医学院学报，2017，28（3）：235-237，240.
[9]刘吉文，王亮.输尿管软镜与微创经皮肾镜治疗输尿管上段结石的效果比较[J].临床合理用药杂志，2016，23（30）：46-47.
[10]林传云.微创经皮肾镜术和输尿管镜治疗输尿管上段结石的临床疗效观察[J].当代医学，2016，23（29）：34-35.。