原发性甲状旁腺功能亢进症的诊治

甲状旁腺功能亢进症

概述——甲状旁腺功能亢进症简称甲旁亢，可分为原发性、继发性、三发性和假性。本文主要介绍原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT）。继发性甲状旁腺功能亢进症主要由于长期肾病、吸收不良综合征或维生素D缺乏与羟化障碍等疾病引起血钙过低刺激甲状旁腺所致。临床上呈血钙过低，血磷可低、可高或正常，视原发病因及病理生理等情况而定。三发性甲状旁腺功能亢进则系在长期继发性甲状旁腺增生基础上产生腺瘤伴功能亢进，常见于肾脏移植后。假性甲旁亢是由于某些器官的恶性肿瘤分泌类似甲状旁腺素的多肽物质引起血钙水平升高。原发性甲状旁腺功能亢进，简称甲旁亢，是因甲状旁腺组织本身的异常如甲状旁腺肿瘤(大多数为腺瘤，少数为腺癌)或增生致甲状旁腺激素(PTH)分泌过多而引起的全身性钙磷及骨代谢疾病（肾脏过量的重吸收钙，尿磷排泄及1,25-二羟维生素D3合成，并增加骨吸收。临床表现为高钙血症，低磷血症，高尿钙症和高尿磷症，血清碱性磷酸酶升高，骨骼病变如骨密度减低，广泛的骨关节疼痛及压痛，泌尿系统症状如多饮多尿，泌尿系结石）。PHPT起病多缓慢，病程平均约5年以上。近年来进行血钙筛选检查，本病发现率大增，有报告达1‰者。国内四医院79例甲旁亢的病理及临床类型见表1。腺瘤病例中骨病变较多，增生病例中肾病变较多。主要临床表现见表2。

一、主要临床表现

本症的特征是在其自然病程中常影响钙磷代谢而表现于骨骼和肾脏的病理和功能改变。临床表现多种多样。早期轻症仅有少许由于高钙血症所引起的胃肠道或神经肌肉症状，可作为诊断的端倪。

(1) 骨关节病变：甲旁亢典型骨病变是广泛脱钙、纤维囊性骨炎、囊样形成、病理骨折及骨畸形。如进行骨转换和放射性钙动力学研究，可示骨形成和骨吸收均增加。高血钙、骨脱钙及骨转换率增高是PTH 的迅速溶骨作用所致，而纤维性骨炎是PTH使骨再塑造作用的过度表现。少数有骨软化表现，可能因持续性低血磷所致。甲旁亢时对维生素D需要增加，与纳差呕吐、肾有病变、妊娠哺乳等有关。临床上主要表现为广泛的骨关节疼痛，常伴明显压痛。多由下肢或腰部开始，逐渐发展至全身，以致活动受限，卧床不起。由于骨质疏松，骨胳渐呈畸形如胸壁塌陷、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲、身材变矮。有囊样改变及破骨细胞瘤的骨常呈局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外1/3端及长管状骨，常误诊为巨细胞瘤。极易骨折，以上下肢最多见，可无明显诱因，短期内常多次发生。甲状旁腺腺瘤的骨病变较增生多见。病程长、肿瘤大、发病后仍生长发育或妊娠哺乳者骨病变常更严重。

(2) 肾脏损害：甲旁亢的高钙血症沉积可引起尿路结石或肾钙盐沉着症伴肾功能不全。但二者很少发生于同一病人。国内四医院79例中22.8%有尿路钙盐结石，属代谢活动型，即结石常增大、增多并反复出现。肾钙盐沉着症累及肾小管功能者病人有多饮多尿，肾小管性

酸中毒等。若累及肾实质可引起慢性肾功能衰竭，致血磷升高、血钙降低，使甲旁亢的典型生化改变反常而不明显。

(3) 消化系统：高钙血症致神经肌肉兴奋性降低、胃肠肌张力减低，病人有消化不良、纳差、恶心、呕吐及顽固性便秘。高血钙可刺激胃泌素分泌，10～24%病人有溃疡病。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内，激活胰蛋白酶，使5～10%病人有急慢性胰腺炎发作。

(4) 心血管系统：甲旁亢病人20～25%有高血压。心电图Q-T间期缩短。由于血钙高，病人对洋地黄毒性较敏感。

(5) 神经肌肉病变：轻者性格改变，重者有严重精神障碍。还可有全身无力、肌萎缩等。

(6) 关节炎：由于接近关节面的骨质有吸收，导致骨塌陷及关节软骨畸形，病人关节痛、强直，关节腔内有渗液，活动受限。

(7) 转移性钙化：皮下、肌肉、神经、肌腱、关节周围可有转移性钙化。约半数病人结合膜有钙化颗粒。1/4病人角膜有钙化。

表1 国内四医院甲旁亢临床类型

表2 79例甲旁亢的主要临床表现

二、特殊临床表现

①急性甲旁亢：少数甲旁亢发病急剧或病程险恶，血钙迅速升达15～17mg/dl以上，导致血液浓缩及急性肾功能不全。病人食欲极差、顽固性恶心呕吐、便秘、腹泻或腹痛、烦渴、多尿、脱水、氮潴血症、血管运动不稳定、虚弱无力、易激惹、嗜睡，最后高热、木僵、抽搐、昏迷。死亡率达60%，必须抢救。②无症状型：约1/3病人属此型，

或仅有一些非本病特有的症状，经普查血钙而发现。有些是因婴儿有低钙搐搦而发现。③自发缓解型：甲状旁腺腺瘤发生梗死或急性坏死，PTH分泌锐减，高血钙症状消失或有暂时性甲旁减症状，血尿钙磷水平恢复正常，但仍有纤维囊性骨炎表现。④甲状旁腺癌：甲状旁腺癌一般生长慢，必须有局部及附近淋巴结的侵润及转移方能诊断。颈部多能扪及肿块。病情较重，血钙较高，转移较迟，广泛局部切除常可完全治愈。⑤多发性内分泌腺腺瘤病：常染色体显性遗传病。第Ⅰ型为甲状旁腺、胰岛及垂体前叶的腺瘤或增生。第Ⅱ型为甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤，降钙素分泌常过多，但甲状旁腺继发性增生与之是否有关系未肯定。⑥儿童型甲旁亢：少见，多数为腺瘤。临床表现比较模糊，如乏力、生长延缓、反复恶心呕吐、性格改变等，关节炎较多见。肾结石及溃疡病较多。血钙水平较高，3/4在15mg/dl 以上。

⑦母亲型甲旁亢：甲旁亢不影响妇女受孕。但妊娠使甲旁亢病情加重。婴儿死亡率达1/4。半数婴儿出生后有低血钙性手足搐搦。

三、实验室检查

血清钙：参考值：血清总钙值为2.2-2.7mmol/L（8.8-10.9mg/d l），血游离钙值为1.18 0.05mmol/L(北京协和医院内分泌科)

血清磷：甲旁亢时血磷水平下降，肾功能不全时血磷水平可正常。

血清碱性磷酸酶：参考值：34-107u/L，儿童骨骼生长活跃，其正常值较成人高2-3倍。原发性甲旁亢时见增高反映骨骼病变的存在。

血PTH:血PTH升高的程度与血钙浓度、肿瘤大小相平行。

24h尿钙排量：甲旁亢时尿钙排出增加，儿童患者大于24h尿磷排量：0.1-0.15mmol/kg体重（4-6mg/kg体重）。对边缘性甲旁亢患者可作低钙试验明确诊断。

骨转换指标：包括血清I型胶原羧基末端肽、抗酒石酸酸性磷酸酶，尿I型胶原氨基末端肽、吡啶啉、脱氧吡啶啉和羟脯氨酸排泄量等，PTH促进骨吸收，骨转换增加，上述骨转换指标水平可增加。

三、X线表现：多见于晚期病例，一般认为甲旁亢骨X线约1/3骨质无改变、1/3有骨质疏松、另1/3有甲旁亢的特征性表现。国内甲旁亢骨X线表现多见且严重。

表3 79例甲旁亢的骨X线表现

(1)骨骼系统：有骨病变者均有不同程度的广泛性脱钙。以胸腰椎、扁骨、肋骨、掌指骨最明显。表现为密度减低、骨小梁稀少，皮质变薄，呈不均匀的层板状，或骨小梁粗糙，呈网状结构。头颅呈一致性