企业诊断-急诊胸痛诊断思路、流程及常见胸痛危急重症诊治进展1 精品
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阻滞等
急性心肌梗死并发症-心功能不全
• 心功能不全→急性肺水肿
– 心肌收缩力下降减弱 – 心肌顺应性降低 – 治疗过程中过多、过快输液 – 恶性心律失常 – 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣
膜关闭不全
急性心肌梗死并发症-心源性休克
• 心源性休克：心输出量的下降以及在有足 够的血容量的情况下出现组织低灌注
• 抗凝治疗-低分子肝素→连用5-7天 • 调整血脂药物
– HMG-CoA还原酶抑制剂：他汀类药物 – 纤维酸衍生物：贝特类药物
• 择期冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABG
ACS治疗-UA治疗(3)
• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） • 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） • β受体阻滞剂 • 钙通道阻滞剂
• 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将 带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。
胸 痛 的 常 见 病 因
胸痛的病因-不同学者的统计资料
病因
精神源性 心源性
胸壁/肌肉源性 胃肠道源性
呼吸道/肺源性 肺栓塞
其他/无诊断
Klinkman(n=396)
8％ 16％ 36％ 19％ 5％
16％
Lamberts(n=1875)
心肌梗死急性期后后相关并发症 (2)
• 乳头肌断裂
– AMI起病后数天内 – 急性瓣膜功能不全→严重血流动力学障碍 – 突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音 – 换瓣治疗有效
心肌梗死急性期后后相关并发症 (3)
• 心包炎：发热、心前区疼痛及心包摩擦音 • 室壁瘤：持续性心电图ST段抬高 • 血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞…
心肌梗死急性期后后相关并发症
(1)
• 心脏破裂：
– AMI发病后第一周内
– 高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病 史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高
– 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械 分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、 胸外按压无效→往往致命
– 心包穿刺+手术 – 室间隔破裂
• 心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域 异常搏动-室壁瘤
• 心室功能障碍-第三、第四心音 • 心包摩擦音-心梗后心包炎 • 肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据
急性心肌梗死并发症-心律失常
• 心律失常
– 室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动 过速、心室颤动、加速性室性自主心律
– 心房扑动、心房纤颤 – 窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导
– 疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 – 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋
漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效 果差
• 糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死 • 少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、
心律失常、不明原因的血压下降
ACS体征-缺血相关表现
• 一过性心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜 功能异常
镇痛治疗 • 硝酸酯类药物应用-必要时24小时持续应用 • 变异型心绞痛-首选钙离子阻滞剂治疗反复
检测心肌坏死标志物及定时检查心电图排 除心肌梗死。
ACS治疗-UA治疗(2)
• 抗血小板聚集
– 非选择性COX抑制剂：阿司匹林 – 血小板ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷 – 血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂：阿昔单抗
• 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史 患者-主动脉瘤
• 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动 脉栓塞
• 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后心包炎
胸痛诊断-体征（1）
• 新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜 功能不全
• 长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、 心脏瓣膜疾病
• 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、 肺栓塞…
• 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主 动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈 炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道 癌…
• 特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓 塞…
完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危
• 高危-需要紧急处理
急诊常见胸痛危急重症
• 急性冠脉综合征 • 急性主动脉瓣综合征 • 肺动脉栓塞 • 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动
脉瓣狭窄 • 张力性气胸
急性冠脉综合征急A诊C胸S痛论诊治分
急性冠脉综合征诊治进展
• 2007年ESC等4个学会-《心肌 梗死的全球统一定义》
• ACC／AHA 2007和2009年《更新的ST段抬高型心肌梗死 治疗指南》
基本的动脉粥样硬化危险因素：LDL-C • 长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨
酸血症、感染/炎症因素
ACS病理生理-斑块形成及不稳 定化
急性心肌梗死病理改变
心肌细胞发生凝固性坏死，并随时间进展而改变，最终坏死心肌被纤维组织代替
常见冠脉闭塞和相应的心肌受损 部位
• 冠状动脉前降支-左室前壁、心 尖部、下侧壁、前间壁和二尖 瓣前乳头肌梗死
方向分布的皮疹-带状疱疹
胸痛诊断-辅助检查
• 心电图检查、心肌酶学检查 • 负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核
素扫描 • 急诊PCI • 超高速CT、MRI、血管造影 • 血气分析、D-二聚体检测
急诊胸痛诊治-ESC 2002指南
完善的胸痛鉴别诊断-由表至里
• 浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉 劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤…
– 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗 – 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧
腹股沟或下肢-主动脉夹层 – 一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞 – 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎
胸痛诊断-既往史
• 冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿 病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死
• 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬 化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征
牵涉痛-特殊信号
• 某一内脏与体表某一部位同受 某些脊神经后根传入神经支配 时，则来自这一内脏的痛觉冲 动到达大脑皮层后，除产生这 一内脏的局部疼痛感觉外，还 可以出现相应体表的疼痛感觉。
– 心绞痛-放散到左肩及左臂内侧 – 少见心绞痛类型-放射至上腹部或
下颌
胸痛诊断流程-ESC 2002指南
胸痛症状：
11％ 22％ 45％ 2％ 3％
17％
Svavarsdo´ ttir(n=190)
5％ 18％ 49％ 4％ 6％ 2％ 16％
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料
心源性
20%
神经肌肉源性 43％
肺源性
4％
胃肠道源性
5％
精神源性
11％
其他
16％
医疗中心病人 60％ 6％ 4％ 6％ 5％ 19％
ACS治疗-NSTEMI治疗
• 住院期间死亡率较低，但远期预后不佳，再梗死 机会较大
• 无合并症，血流动力学稳定，无反复胸痛发作的 低危患者：按照UA的治疗方案治疗
– 阿司匹林 – ADP受体拮抗剂 – 低分子肝素抗凝治疗 – 长期强化降脂治疗 – ACEI/ARB/ β受体阻滞剂
• 肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT-起病后3-4小时 升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常， cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常→特异 性及敏感性均高
• 肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小时升高，1624小时达峰，3-4天恢复正常
• 其他：CK、AST、LDH
ACS辅助检查-冠脉造影
ACS辅助检查-其他可选项目
• 超声心动图-室壁运动异常、 室壁瘤、瓣膜功能障碍
• 胸部X线检查-肺水肿、肺淤 血
• 心肌核素扫描-显示心肌梗 死的面积及范围
• 超高速CT应用合并心电门 控-结果与冠脉造影接近， 但不能完全反映血管狭窄程 度
ACS治疗-UA治疗(1)
• 卧床休息、床边心电监护 • 低流量吸氧 • 烦躁、疼痛剧烈者予吗啡5-10mg皮下注射
• 双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层 • 心包摩擦音-心包炎 • 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包
炎
胸痛诊断-体征（2）
• 肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 • 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 • 呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸 • 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病 • 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行
– 40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌
• 症状特征
– 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 – 局部红、肿、热表现-炎症性疾病 – 水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹 – 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔
病变
胸痛诊断-病史及症状学提示（2）
• 症状特征
– 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、 左臂内侧放散-心绞痛
– 急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣 狭窄、张力性气胸
• 中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险
– 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病
• 低危-一般不危及生命
– 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨 炎等
急诊出车 69％ 5％ 4％ 3％ 5％ 18％
急诊门诊 45％ 14％ 5％ 6％ 8％ 26％
胸痛发生机制-连锁反应
• 炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
• K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和 前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、 脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉 纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感 觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。
Myocardial Infarction，STEMI）
• 涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急 性严重缺血缺氧甚至坏死。
ACS病因学
• 年龄因素：男性＞45岁、女性＞55岁 • 饮食因素：长期高盐、高脂、高糖饮食 • 代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血
糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因 素 – 血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最
ACS辅助检查-心电图
• UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可 以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高
• NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别
• STEMI-动态变化的心电图改变
ACS辅助检查-心肌酶学
• 肌红蛋白-起病后2小时内升高，12小时达峰，2448小时恢复正常，缺乏特异性
– 持续的低血压状态+循环不良体征 – 持续低血压状态（收缩压＜90mmHg持续30分
钟以上），心指数下降（＜2.2 L/min·m2）， 肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg – 一旦发生其病死率可高达70％ – 危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、 大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史
急诊胸痛诊断思路、流程及 常见胸痛危急重症诊治进展
中山大学附属第一医院普内科
急诊胸痛-急诊医师的挑战
• 临床常见的具有挑战性及重要意义的症状， 包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹 部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性 疾病，也可以是威胁生命的危急重症。
• 没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾 病可能导致严重后果包括死亡。
• 左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、 膈面（左冠状动脉占优势时） 和左心房梗死，可能累及房室 结
• 右冠状动脉-心室膈面（下壁）、 后间膈和右心室梗死，并可累 及窦房结和房室结
• 左冠状动脉主干-左心室广泛梗 死
ACS临床表现-恶化性胸痛
• 诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食 • 症状
– 胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油 反应变差
强度？持续时间？部位？ 牵涉痛？ 因动作/ 体位而 变化？ 因进食改变？对硝酸甘油反应？
表浅性疼痛
内脏性疼痛
心源性
非心源性
肌肉源性 神经源性 皮肤源性
缺血性
急性心肌梗死 急性冠脉综合症
非缺血性
心肌炎 心肌病 心包炎
肺源性 消化道源性
主动脉 纵隔
Baidu Nhomakorabea精神源性
胸痛诊断-病史及症状学提示（1）
• 患病年龄
– 青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风心病
• ESC 2008年-《ST段抬高型心 肌梗死处理指南》
• 2010年中华医学会-《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗 指南》
急性冠脉综合征（ACS）
• 不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA） • 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated
Myocardial Infarction，NSTEMI） • 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated
急性心肌梗死并发症-心功能不全
• 心功能不全→急性肺水肿
– 心肌收缩力下降减弱 – 心肌顺应性降低 – 治疗过程中过多、过快输液 – 恶性心律失常 – 心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣
膜关闭不全
急性心肌梗死并发症-心源性休克
• 心源性休克：心输出量的下降以及在有足 够的血容量的情况下出现组织低灌注
• 抗凝治疗-低分子肝素→连用5-7天 • 调整血脂药物
– HMG-CoA还原酶抑制剂：他汀类药物 – 纤维酸衍生物：贝特类药物
• 择期冠脉介入治疗PCI、冠脉搭桥手术CABG
ACS治疗-UA治疗(3)
• 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） • 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） • β受体阻滞剂 • 钙通道阻滞剂
• 对于低危患者进行过度的检查、治疗则将 带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。
胸 痛 的 常 见 病 因
胸痛的病因-不同学者的统计资料
病因
精神源性 心源性
胸壁/肌肉源性 胃肠道源性
呼吸道/肺源性 肺栓塞
其他/无诊断
Klinkman(n=396)
8％ 16％ 36％ 19％ 5％
16％
Lamberts(n=1875)
心肌梗死急性期后后相关并发症 (2)
• 乳头肌断裂
– AMI起病后数天内 – 急性瓣膜功能不全→严重血流动力学障碍 – 突发的心功能不全加重及瓣膜听诊区新发杂音 – 换瓣治疗有效
心肌梗死急性期后后相关并发症 (3)
• 心包炎：发热、心前区疼痛及心包摩擦音 • 室壁瘤：持续性心电图ST段抬高 • 血栓栓塞：肺栓塞、脑栓塞…
心肌梗死急性期后后相关并发症
(1)
• 心脏破裂：
– AMI发病后第一周内
– 高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病 史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高
– 脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械 分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、 胸外按压无效→往往致命
– 心包穿刺+手术 – 室间隔破裂
• 心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域 异常搏动-室壁瘤
• 心室功能障碍-第三、第四心音 • 心包摩擦音-心梗后心包炎 • 肺部啰音-心力衰竭：Killip泵功能分级依据
急性心肌梗死并发症-心律失常
• 心律失常
– 室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动 过速、心室颤动、加速性室性自主心律
– 心房扑动、心房纤颤 – 窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导
– 疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似 – 心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋
漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效 果差
• 糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死 • 少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、
心律失常、不明原因的血压下降
ACS体征-缺血相关表现
• 一过性心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜 功能异常
镇痛治疗 • 硝酸酯类药物应用-必要时24小时持续应用 • 变异型心绞痛-首选钙离子阻滞剂治疗反复
检测心肌坏死标志物及定时检查心电图排 除心肌梗死。
ACS治疗-UA治疗(2)
• 抗血小板聚集
– 非选择性COX抑制剂：阿司匹林 – 血小板ADP受体拮抗剂：噻氯匹定和氯吡格雷 – 血小板糖蛋白Ⅲa/Ⅱb受体拮抗剂：阿昔单抗
• 本人或家族成员中有马凡综合征病史、梅毒病史 患者-主动脉瘤
• 近期骨科手术或骨科外伤史、长期卧床史-肺动 脉栓塞
• 心梗病情稳定后患者、尿毒症患者排除心梗后心包炎
胸痛诊断-体征（1）
• 新发心脏杂音-乳头肌缺血后功能异常所导致瓣膜 功能不全
• 长期存在心脏杂音-肥厚性心肌病、主动脉狭窄、 心脏瓣膜疾病
• 中部：胸膜炎/胸膜肿瘤、气胸、肺部炎症/肿瘤、 肺栓塞…
• 深部：心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死、主 动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、肺动脉高压、纵膈 炎症/肿瘤、反流性食道炎、食道裂孔疝、食道 癌…
• 特殊：神经官能症、膈下脓肿、肝脓肿、脾栓 塞…
完善的胸痛鉴别诊断-高危至低危
• 高危-需要紧急处理
急诊常见胸痛危急重症
• 急性冠脉综合征 • 急性主动脉瓣综合征 • 肺动脉栓塞 • 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动
脉瓣狭窄 • 张力性气胸
急性冠脉综合征急A诊C胸S痛论诊治分
急性冠脉综合征诊治进展
• 2007年ESC等4个学会-《心肌 梗死的全球统一定义》
• ACC／AHA 2007和2009年《更新的ST段抬高型心肌梗死 治疗指南》
基本的动脉粥样硬化危险因素：LDL-C • 长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨
酸血症、感染/炎症因素
ACS病理生理-斑块形成及不稳 定化
急性心肌梗死病理改变
心肌细胞发生凝固性坏死，并随时间进展而改变，最终坏死心肌被纤维组织代替
常见冠脉闭塞和相应的心肌受损 部位
• 冠状动脉前降支-左室前壁、心 尖部、下侧壁、前间壁和二尖 瓣前乳头肌梗死
方向分布的皮疹-带状疱疹
胸痛诊断-辅助检查
• 心电图检查、心肌酶学检查 • 负荷心电图、负荷心脏彩色多普勒检查及心肌核
素扫描 • 急诊PCI • 超高速CT、MRI、血管造影 • 血气分析、D-二聚体检测
急诊胸痛诊治-ESC 2002指南
完善的胸痛鉴别诊断-由表至里
• 浅表：带状疱疹、皮肤炎症、肋间神经炎、肌肉 劳损、肋软骨炎、肋骨或脊柱外伤/炎症/肿瘤…
– 经休息或服硝酸甘油后疼痛不缓解-急性心梗 – 胸疼痛剧烈并且向下转移至腹部、腰部及两侧
腹股沟或下肢-主动脉夹层 – 一侧胸痛-自发性气胸，肺梗塞 – 疼痛因呼吸运动或咳嗽加重-胸膜炎
胸痛诊断-既往史
• 冠心病或有高龄、长期高血压、高脂血症、糖尿 病史、吸烟史等高危因素-心绞痛或心肌梗死
• 长期高血压而且控制不佳，伴或不伴动脉粥样硬 化、心导管手术操作史-急性主动脉综合征
牵涉痛-特殊信号
• 某一内脏与体表某一部位同受 某些脊神经后根传入神经支配 时，则来自这一内脏的痛觉冲 动到达大脑皮层后，除产生这 一内脏的局部疼痛感觉外，还 可以出现相应体表的疼痛感觉。
– 心绞痛-放散到左肩及左臂内侧 – 少见心绞痛类型-放射至上腹部或
下颌
胸痛诊断流程-ESC 2002指南
胸痛症状：
11％ 22％ 45％ 2％ 3％
17％
Svavarsdo´ ttir(n=190)
5％ 18％ 49％ 4％ 6％ 2％ 16％
胸痛的病因-来源于临床统计资料
病因
全体资料
心源性
20%
神经肌肉源性 43％
肺源性
4％
胃肠道源性
5％
精神源性
11％
其他
16％
医疗中心病人 60％ 6％ 4％ 6％ 5％ 19％
ACS治疗-NSTEMI治疗
• 住院期间死亡率较低，但远期预后不佳，再梗死 机会较大
• 无合并症，血流动力学稳定，无反复胸痛发作的 低危患者：按照UA的治疗方案治疗
– 阿司匹林 – ADP受体拮抗剂 – 低分子肝素抗凝治疗 – 长期强化降脂治疗 – ACEI/ARB/ β受体阻滞剂
• 肌钙蛋白I cTnI或肌钙蛋白T cTnT-起病后3-4小时 升高，cTnI在11-24小时达峰，7-10天降至正常， cTnT在24-48小时达峰，10-14天降至正常→特异 性及敏感性均高
• 肌酸激酶同工酶CK-MB-起病后4小时升高，1624小时达峰，3-4天恢复正常
• 其他：CK、AST、LDH
ACS辅助检查-冠脉造影
ACS辅助检查-其他可选项目
• 超声心动图-室壁运动异常、 室壁瘤、瓣膜功能障碍
• 胸部X线检查-肺水肿、肺淤 血
• 心肌核素扫描-显示心肌梗 死的面积及范围
• 超高速CT应用合并心电门 控-结果与冠脉造影接近， 但不能完全反映血管狭窄程 度
ACS治疗-UA治疗(1)
• 卧床休息、床边心电监护 • 低流量吸氧 • 烦躁、疼痛剧烈者予吗啡5-10mg皮下注射
• 双上肢血压差值超过30mmHg-主动脉夹层 • 心包摩擦音-心包炎 • 脉压差减少、奇脉、颈静脉充盈怒张-缩窄性心包
炎
胸痛诊断-体征（2）
• 肺部啰音-肺部感染/胸膜摩擦音-胸膜炎 • 胸痛伴呼吸困难出现异常呼吸音下降-肺栓塞 • 呼吸音消失、叩诊呈鼓音-自发性气胸 • 上腹部压痛、Murphy征阳性-消化系统疾病 • 胸壁局部压痛注意外伤或肋软骨炎，沿神经走行
– 40岁以上的患者-心绞痛、心肌梗死与肺癌
• 症状特征
– 局部性疼痛、胸壁疼痛-肋骨骨折、肋软骨炎 – 局部红、肿、热表现-炎症性疾病 – 水泡成簇沿肋间神经分布-带状疱疹 – 胸骨后疼痛伴有进食或吞咽困难-食管及纵隔
病变
胸痛诊断-病史及症状学提示（2）
• 症状特征
– 心前区及胸骨后或剑突疼痛并且疼痛往左肩、 左臂内侧放散-心绞痛
– 急性冠脉综合征、急性主动脉综合征、肺动脉栓塞、 合并血流动力学严重异常的肥厚性心肌病及主动脉瓣 狭窄、张力性气胸
• 中危-有发生呼吸循环衰竭、气道梗阻的潜在风险
– 心脏、肺、纵膈及其附属器官的炎症/肿瘤/物理性疾病
• 低危-一般不危及生命
– 浅表结构炎症/外伤如带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨 炎等
急诊出车 69％ 5％ 4％ 3％ 5％ 18％
急诊门诊 45％ 14％ 5％ 6％ 8％ 26％
胸痛发生机制-连锁反应
• 炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物 刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起 胸痛。
• K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和 前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、 脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉 纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感 觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。
Myocardial Infarction，STEMI）
• 涉及冠脉斑块的不稳定及相应冠脉供血区域的急 性严重缺血缺氧甚至坏死。
ACS病因学
• 年龄因素：男性＞45岁、女性＞55岁 • 饮食因素：长期高盐、高脂、高糖饮食 • 代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血
糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因 素 – 血浆脂蛋白异常及脂质代谢紊乱是最肯定及最
ACS辅助检查-心电图
• UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可 以在胸痛发作时出现一过性ST段抬高
• NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心 肌酶学检查协助鉴别
• STEMI-动态变化的心电图改变
ACS辅助检查-心肌酶学
• 肌红蛋白-起病后2小时内升高，12小时达峰，2448小时恢复正常，缺乏特异性
– 持续的低血压状态+循环不良体征 – 持续低血压状态（收缩压＜90mmHg持续30分
钟以上），心指数下降（＜2.2 L/min·m2）， 肺毛细血管楔压（PCWP）＞15mmHg – 一旦发生其病死率可高达70％ – 危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、 大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史
急诊胸痛诊断思路、流程及 常见胸痛危急重症诊治进展
中山大学附属第一医院普内科
急诊胸痛-急诊医师的挑战
• 临床常见的具有挑战性及重要意义的症状， 包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹 部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性 疾病，也可以是威胁生命的危急重症。
• 没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾 病可能导致严重后果包括死亡。
• 左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、 膈面（左冠状动脉占优势时） 和左心房梗死，可能累及房室 结
• 右冠状动脉-心室膈面（下壁）、 后间膈和右心室梗死，并可累 及窦房结和房室结
• 左冠状动脉主干-左心室广泛梗 死
ACS临床表现-恶化性胸痛
• 诱因-过度体力活动、情绪激动、饱食 • 症状
– 胸痛发作较其既往发作要频繁而且剧烈，对硝酸甘油 反应变差
强度？持续时间？部位？ 牵涉痛？ 因动作/ 体位而 变化？ 因进食改变？对硝酸甘油反应？
表浅性疼痛
内脏性疼痛
心源性
非心源性
肌肉源性 神经源性 皮肤源性
缺血性
急性心肌梗死 急性冠脉综合症
非缺血性
心肌炎 心肌病 心包炎
肺源性 消化道源性
主动脉 纵隔
Baidu Nhomakorabea精神源性
胸痛诊断-病史及症状学提示（1）
• 患病年龄
– 青壮年-结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 风心病
• ESC 2008年-《ST段抬高型心 肌梗死处理指南》
• 2010年中华医学会-《急性ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗 指南》
急性冠脉综合征（ACS）
• 不稳定型心绞痛（Unstable Angina Pectoris，UA） • 非ST段抬高型心肌梗死（Non-ST-Elevated
Myocardial Infarction，NSTEMI） • 急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Elevated