中枢神经细胞瘤的治疗策略
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• 肿瘤染色程度可对肿瘤血供及术中出血做 出初步判断 ，做好术前备血
术前DSA意义
肿瘤供血动脉影响手术入路选择
• 肿瘤的多数供血动脉，如脉络膜前动脉及 脉络膜后内侧动脉、前胼周动脉、后胼周 动脉均从中线附近进入肿瘤 • 经纵裂-胼胝体-脑室入路可从中线首先阻断 肿瘤供血动脉，以避免汹涌的出血。可使 术野清晰，减少不必要的损伤 ，提高全切 除率
中枢神经细胞瘤的治疗策略
（94例临床分析）
蒋海辉
概述
• 1982年由Hassoun率先报道。发病率低，位 置深，毗邻重要结构，手术困难，术后并 发症多，尚有许多临床问题有待归纳总结
• 本组总结了2002年1月至2010年11月间天坛 医院收治，经病理证实为中枢神经细胞瘤 的患者共94例的临床资料
一般资料
并发症的例数 需行分流手术 皮下积液 13 11
并发症的发生 率（%） 14.1 11.9
肢体障碍 智力/语言能力 下降 癫痫 感染 死亡
8 8
5 4 2
8.7 8.7
5.4 4.3 2.2
讨论
• 中枢神经细胞瘤应属于以外科治疗为主的 疾病，手术为首选治疗
• 对于体积小且可完全切除的中枢神经细胞 瘤，手术全切除是治愈的最佳方法 • 肿瘤全切除后无需放疗，放疗不能提高全 切除患者组的复发率及总生存率 • 肿瘤部分切除者术后可放疗，可降低复发 率，但对总生存率无影响
c,d.椎动脉侧位像：肿瘤显著染色，脉络膜后内侧、外侧动脉供血（箭头所 示）
肿瘤引流静脉
• 所有肿瘤的引流静脉均为丘纹静脉-大脑内 静脉-Galen静脉，均无皮层静脉参与回流
• 同侧丘纹静脉被肿瘤扭曲抬高，同侧的大 脑内静脉、大脑大静脉增粗并被肿瘤压向 下外方。由丘纹静脉及大脑内静脉构成的 静脉角呈不规则扩张
• 手术中应常规行透明隔造瘘，为术后分流手术做 准备，术中可烧灼脉络丛减少术后脑脊液的产生 • 脑室内放置引流管，临时引流脑脊液可缓解脑积 水
• 部分有条件的患者行脑室内型颅内压监测，保持 颅内压在正常或稍高范围内，通常7~15mmHg
术后脑积水
• 当颅内压稳定，CT对比见脑室减小、室旁 水肿消退时，应尽早拔除引流
CT & MRI
• CT表现为等或高密度的实性或囊实性改变，强化 均匀；MR表现中，肿瘤实性部分T1WI、T2WI均 显示为等或高信号，肿瘤囊性部分则均表现为 T1WI低信号、T2WI高信号，瘤内信号不均，常为 “吹泡样”征象 • 位于一侧脑室内61例，累及双侧脑室内18例，侵 及第三脑室11例，脑室外脊髓内2例 • 肿瘤中可见明显钙化的19 例。有36例肿瘤实性部 分可见明显强化 • 肿瘤最大直径2.5至9cm，平均4.9cm
经皮层造瘘经脑室入路
经纵裂-胼胝体-脑室入路
1
22
3
1
4
23
总计
23
4
27
术后并发症
• 脑积水：术后24小时内常规复查CT，有57 例患者术后仍有脑积水，多数为暂时性， 引流可缓解，仅13例积水严重，行分流手 术，占总数的14.1% • 术后发生皮下积液11例，颅内感染4例，死 亡2例 • 术后引流管拔除时间平均为10.5天（1～30 天），平均住院日34.7天（10～112天）
肿瘤体积
小于3cm
总计
2
3-6cm
大于6cm 总计
3
5
5
3
3
6 9
16
9 27
5
5
8
肿瘤供血动脉
• • • • •
肿瘤的供血动脉发生频率依次为 脉络膜后内侧及外侧动脉（21/27） 外侧豆纹动脉（14/27） 前胼周动脉（13/27） 脉络膜前动脉动脉（12/27） 后胼周动脉（8/27）
肿瘤供血动脉
术前DSA意义
• 术前DSA可显示肿瘤与丘纹静脉、大脑内静脉等深 部引流静脉的位置，避免术中脑深部静脉损伤
• 同侧丘纹静脉被肿瘤扭曲抬高，同侧的大脑内静 脉增粗并被肿瘤压向下外方。由丘纹静脉及大脑 内静脉构成的静脉角呈不规则扩张 • 深部静脉损伤后果严重，导致丘脑及基底节区充 血性梗死，造成术后偏瘫、昏迷或死亡 • 保留深部引流静脉往往是手术成功的关键
经皮质造瘘入路
• 手术路径短，易于操作
• 从侧方进入无法首先暴露及处理肿瘤供血 ，先瘤内减压易至出血汹涌 • 对第三脑室及对侧脑室的显露不够充分 • 皮质造瘘脑组织损伤较大
• 适用于肿瘤体积不大且局限在同侧侧脑室 内生长者
术后脑积水
• 最常见的并发症为脑积水，文献报道术后非交通 性脑积水发生率为80~86%
e颈内动脉侧位像显示大脑内静脉增粗扭曲，受压移位（箭头所示）;f.椎动 脉侧位像：大脑大静脉受压移位（箭头所示）
显微外科手术
• 94例患者均行开颅显微神经外科手术治疗，其中 经皮层造瘘侧脑室入路48例，经纵裂-胼胝体-脑室 入路44例，椎管内肿瘤切除2例 • 肿瘤多呈灰红色，质地较软，有颗粒感；部分病 例肿瘤发生钙化部分则质地韧硬 • 有明显肿瘤边界的44例，边界不清与周围组织有 粘连的48例 • 术中出血量200～4000ml，平均出血量为821ml • 本组总体：肿瘤全切除65例，次全切除27例。全 切除率70.7%
A
B
C
D
E
F
DSA
共有27例患者术前行DSA检查 • 观察肿瘤肿瘤染色，供血动脉、引流静脉 的形态及走行位置 • 将肿瘤染色分为4级 无染色（肿瘤不显影） 轻度染色（比脉络膜显影略低） 中度染色（比脉络膜显影略高） 重度染色（比周围引流静脉染色深）
肿瘤染色与体积关系
肿瘤染色程度 无染色 2 轻度 中度 显著
经纵裂-胼胝体-脑室入路
• 有利于保护深部静脉——沿中线结构进入，顺透 明隔进入侧脑室后由内至外依次显露隔静脉、室 间孔和丘纹静脉，以及丘纹静脉向后汇入的大脑 内静脉 • 可从中线首先阻断肿瘤供血动脉，以避免汹涌的 出血，提供清晰术野 • 经纵裂不切开脑皮质，对脑组织损伤小 • 对双侧脑室内操作均可提供较大的灵活性，易于 显露双侧侧脑室体部及第三脑室 • 适于体积较大位于双侧侧脑室或累及第三脑室内 的肿瘤
• 脑积水为最常见的并发症，术中及术后应 积极防治
• 如患者夹闭引流后无法耐受，应尽早行分 流手术 • 对比观察手术前后的脑室扩张程度，以及 室旁水肿的程度，术后室旁水肿较重的患 者，常提示术后脑积水严重，常需要行分 流手术
总结
• 手术全切除是治愈的最佳方法 • 术前DSA对中枢神经细胞瘤手术具有指导意 义。有利于减少术中出血，防止术中副损 伤，提高肿瘤的全切率，改善患者预后 • 经纵裂-胼胝体-脑室入路利于阻断血供、保 护深部静脉及操作灵活，适于体积较大肿 瘤
血供特点
• 中枢神经细胞瘤血供极为丰富，术中常常 遇到难以控制的汹涌出血，导致全切除困 难 • 术野不清——损伤丘脑、穹窿、深部静脉等 重要结构 • 止血困难——术后常见脑室内积血甚至脑室 铸型 • 脑积水、脑室内感染效果差
术前DSA意义
• 染色程度与肿瘤大小相关，肿瘤越大，染 色越明显 • 本组54.5%的肿瘤Байду номын сангаас在双侧血管造影均可染 色与韩国Paek报道不同，可能与本组体积较 大有关
• 肿瘤为多根血管供血，当肿瘤体积较大时 可为左右双侧共同供血
• 在颈内动脉侧位像上均显示前胼周动脉被 肿瘤挤压抬高，正位像上显示外侧豆纹动 脉被肿瘤挤压至外上方
a.颈内动脉侧位像显示肿瘤显著染色，脉络膜前动脉（细长箭头）及胼周动 脉供血（短粗箭头）b.颈内动脉正位像：肿瘤显著染色，外侧豆纹动脉（短 粗箭头）参与供血
肿瘤质地对全切除影响
边界 清楚 全切除例数 36 边界不 清 29 P值 钙化明 显 7 钙化不 明显 58 P值
次全切例数
8
19
12
15
全切率
81.8%
60.4%
0.024
36.8
79.5%
0.002
在27例行DSA检查患者中肿瘤全切除23例，次全 切除4例，肿瘤全切除率为85.2%
肿瘤切除程度 手术入路 次全切 全切除 除 总计
• 本组共94例，男性48例，女性46例。发病 年龄3岁至66岁，平均29.62±8.01岁 • 青中年发病为主，其中20岁至30岁为38例 ，31至40岁为27例 • 随访时间6个月至7年
临床表现
• 病史7天至2年，平均病史5.2月。 • 颅内高压症状为主：头痛表现69例，恶心 、呕吐19例 • 其他症状：视物模糊19例，头晕17例，共 济失调5例，肢体活动障碍5例，肢体感觉 障碍3例，智力、记忆力减退3例，癫痫2例 ，语言障碍1例，昏迷1例，无症状、体征 偶然发现的3例
术前DSA意义
肿瘤供血动脉影响手术入路选择
• 肿瘤的多数供血动脉，如脉络膜前动脉及 脉络膜后内侧动脉、前胼周动脉、后胼周 动脉均从中线附近进入肿瘤 • 经纵裂-胼胝体-脑室入路可从中线首先阻断 肿瘤供血动脉，以避免汹涌的出血。可使 术野清晰，减少不必要的损伤 ，提高全切 除率
中枢神经细胞瘤的治疗策略
（94例临床分析）
蒋海辉
概述
• 1982年由Hassoun率先报道。发病率低，位 置深，毗邻重要结构，手术困难，术后并 发症多，尚有许多临床问题有待归纳总结
• 本组总结了2002年1月至2010年11月间天坛 医院收治，经病理证实为中枢神经细胞瘤 的患者共94例的临床资料
一般资料
并发症的例数 需行分流手术 皮下积液 13 11
并发症的发生 率（%） 14.1 11.9
肢体障碍 智力/语言能力 下降 癫痫 感染 死亡
8 8
5 4 2
8.7 8.7
5.4 4.3 2.2
讨论
• 中枢神经细胞瘤应属于以外科治疗为主的 疾病，手术为首选治疗
• 对于体积小且可完全切除的中枢神经细胞 瘤，手术全切除是治愈的最佳方法 • 肿瘤全切除后无需放疗，放疗不能提高全 切除患者组的复发率及总生存率 • 肿瘤部分切除者术后可放疗，可降低复发 率，但对总生存率无影响
c,d.椎动脉侧位像：肿瘤显著染色，脉络膜后内侧、外侧动脉供血（箭头所 示）
肿瘤引流静脉
• 所有肿瘤的引流静脉均为丘纹静脉-大脑内 静脉-Galen静脉，均无皮层静脉参与回流
• 同侧丘纹静脉被肿瘤扭曲抬高，同侧的大 脑内静脉、大脑大静脉增粗并被肿瘤压向 下外方。由丘纹静脉及大脑内静脉构成的 静脉角呈不规则扩张
• 手术中应常规行透明隔造瘘，为术后分流手术做 准备，术中可烧灼脉络丛减少术后脑脊液的产生 • 脑室内放置引流管，临时引流脑脊液可缓解脑积 水
• 部分有条件的患者行脑室内型颅内压监测，保持 颅内压在正常或稍高范围内，通常7~15mmHg
术后脑积水
• 当颅内压稳定，CT对比见脑室减小、室旁 水肿消退时，应尽早拔除引流
CT & MRI
• CT表现为等或高密度的实性或囊实性改变，强化 均匀；MR表现中，肿瘤实性部分T1WI、T2WI均 显示为等或高信号，肿瘤囊性部分则均表现为 T1WI低信号、T2WI高信号，瘤内信号不均，常为 “吹泡样”征象 • 位于一侧脑室内61例，累及双侧脑室内18例，侵 及第三脑室11例，脑室外脊髓内2例 • 肿瘤中可见明显钙化的19 例。有36例肿瘤实性部 分可见明显强化 • 肿瘤最大直径2.5至9cm，平均4.9cm
经皮层造瘘经脑室入路
经纵裂-胼胝体-脑室入路
1
22
3
1
4
23
总计
23
4
27
术后并发症
• 脑积水：术后24小时内常规复查CT，有57 例患者术后仍有脑积水，多数为暂时性， 引流可缓解，仅13例积水严重，行分流手 术，占总数的14.1% • 术后发生皮下积液11例，颅内感染4例，死 亡2例 • 术后引流管拔除时间平均为10.5天（1～30 天），平均住院日34.7天（10～112天）
肿瘤体积
小于3cm
总计
2
3-6cm
大于6cm 总计
3
5
5
3
3
6 9
16
9 27
5
5
8
肿瘤供血动脉
• • • • •
肿瘤的供血动脉发生频率依次为 脉络膜后内侧及外侧动脉（21/27） 外侧豆纹动脉（14/27） 前胼周动脉（13/27） 脉络膜前动脉动脉（12/27） 后胼周动脉（8/27）
肿瘤供血动脉
术前DSA意义
• 术前DSA可显示肿瘤与丘纹静脉、大脑内静脉等深 部引流静脉的位置，避免术中脑深部静脉损伤
• 同侧丘纹静脉被肿瘤扭曲抬高，同侧的大脑内静 脉增粗并被肿瘤压向下外方。由丘纹静脉及大脑 内静脉构成的静脉角呈不规则扩张 • 深部静脉损伤后果严重，导致丘脑及基底节区充 血性梗死，造成术后偏瘫、昏迷或死亡 • 保留深部引流静脉往往是手术成功的关键
经皮质造瘘入路
• 手术路径短，易于操作
• 从侧方进入无法首先暴露及处理肿瘤供血 ，先瘤内减压易至出血汹涌 • 对第三脑室及对侧脑室的显露不够充分 • 皮质造瘘脑组织损伤较大
• 适用于肿瘤体积不大且局限在同侧侧脑室 内生长者
术后脑积水
• 最常见的并发症为脑积水，文献报道术后非交通 性脑积水发生率为80~86%
e颈内动脉侧位像显示大脑内静脉增粗扭曲，受压移位（箭头所示）;f.椎动 脉侧位像：大脑大静脉受压移位（箭头所示）
显微外科手术
• 94例患者均行开颅显微神经外科手术治疗，其中 经皮层造瘘侧脑室入路48例，经纵裂-胼胝体-脑室 入路44例，椎管内肿瘤切除2例 • 肿瘤多呈灰红色，质地较软，有颗粒感；部分病 例肿瘤发生钙化部分则质地韧硬 • 有明显肿瘤边界的44例，边界不清与周围组织有 粘连的48例 • 术中出血量200～4000ml，平均出血量为821ml • 本组总体：肿瘤全切除65例，次全切除27例。全 切除率70.7%
A
B
C
D
E
F
DSA
共有27例患者术前行DSA检查 • 观察肿瘤肿瘤染色，供血动脉、引流静脉 的形态及走行位置 • 将肿瘤染色分为4级 无染色（肿瘤不显影） 轻度染色（比脉络膜显影略低） 中度染色（比脉络膜显影略高） 重度染色（比周围引流静脉染色深）
肿瘤染色与体积关系
肿瘤染色程度 无染色 2 轻度 中度 显著
经纵裂-胼胝体-脑室入路
• 有利于保护深部静脉——沿中线结构进入，顺透 明隔进入侧脑室后由内至外依次显露隔静脉、室 间孔和丘纹静脉，以及丘纹静脉向后汇入的大脑 内静脉 • 可从中线首先阻断肿瘤供血动脉，以避免汹涌的 出血，提供清晰术野 • 经纵裂不切开脑皮质，对脑组织损伤小 • 对双侧脑室内操作均可提供较大的灵活性，易于 显露双侧侧脑室体部及第三脑室 • 适于体积较大位于双侧侧脑室或累及第三脑室内 的肿瘤
• 脑积水为最常见的并发症，术中及术后应 积极防治
• 如患者夹闭引流后无法耐受，应尽早行分 流手术 • 对比观察手术前后的脑室扩张程度，以及 室旁水肿的程度，术后室旁水肿较重的患 者，常提示术后脑积水严重，常需要行分 流手术
总结
• 手术全切除是治愈的最佳方法 • 术前DSA对中枢神经细胞瘤手术具有指导意 义。有利于减少术中出血，防止术中副损 伤，提高肿瘤的全切率，改善患者预后 • 经纵裂-胼胝体-脑室入路利于阻断血供、保 护深部静脉及操作灵活，适于体积较大肿 瘤
血供特点
• 中枢神经细胞瘤血供极为丰富，术中常常 遇到难以控制的汹涌出血，导致全切除困 难 • 术野不清——损伤丘脑、穹窿、深部静脉等 重要结构 • 止血困难——术后常见脑室内积血甚至脑室 铸型 • 脑积水、脑室内感染效果差
术前DSA意义
• 染色程度与肿瘤大小相关，肿瘤越大，染 色越明显 • 本组54.5%的肿瘤Байду номын сангаас在双侧血管造影均可染 色与韩国Paek报道不同，可能与本组体积较 大有关
• 肿瘤为多根血管供血，当肿瘤体积较大时 可为左右双侧共同供血
• 在颈内动脉侧位像上均显示前胼周动脉被 肿瘤挤压抬高，正位像上显示外侧豆纹动 脉被肿瘤挤压至外上方
a.颈内动脉侧位像显示肿瘤显著染色，脉络膜前动脉（细长箭头）及胼周动 脉供血（短粗箭头）b.颈内动脉正位像：肿瘤显著染色，外侧豆纹动脉（短 粗箭头）参与供血
肿瘤质地对全切除影响
边界 清楚 全切除例数 36 边界不 清 29 P值 钙化明 显 7 钙化不 明显 58 P值
次全切例数
8
19
12
15
全切率
81.8%
60.4%
0.024
36.8
79.5%
0.002
在27例行DSA检查患者中肿瘤全切除23例，次全 切除4例，肿瘤全切除率为85.2%
肿瘤切除程度 手术入路 次全切 全切除 除 总计
• 本组共94例，男性48例，女性46例。发病 年龄3岁至66岁，平均29.62±8.01岁 • 青中年发病为主，其中20岁至30岁为38例 ，31至40岁为27例 • 随访时间6个月至7年
临床表现
• 病史7天至2年，平均病史5.2月。 • 颅内高压症状为主：头痛表现69例，恶心 、呕吐19例 • 其他症状：视物模糊19例，头晕17例，共 济失调5例，肢体活动障碍5例，肢体感觉 障碍3例，智力、记忆力减退3例，癫痫2例 ，语言障碍1例，昏迷1例，无症状、体征 偶然发现的3例