儿童呼吸衰竭的早期诊断

25
快速心肺功能评估 生理状态的分级

稳定 不稳定 呼吸不稳定 呼吸功能不全 呼吸衰竭 休克（循环功能不稳定） 代偿性 失代偿性 心肺功能衰竭
26
呼吸衰竭的分级
潜在呼吸衰竭 ↓ 治疗 （如体位和氧合治疗） ↙ ↘ 改善 恶化 潜在呼吸衰竭 很可能为呼吸衰竭
35
特殊情况：创伤


气道和呼吸的问题比休克更常见 应用PALS ABC原则外加
气道+颈椎制动 呼吸+气胸的处理 循环+控制出血

识别和治疗危及生命的损伤
36
评估




一般状态 A-气道 B-呼吸 频率、节律 呼吸作功 呼吸音/进气量/潮气量 皮肤颜色和血氧饱和度 C-循环 心率、心律 脉搏（中央动脉搏动、外周动脉搏动）、毛细血管充盈时间 血压 脑 皮肤 肾 D-脑功能（AVPU）+瞳孔 E-暴漏、其他
中央动脉搏动减弱 意识改变 尿量减少 低血压
33


休克病因


低血容量性休克 血流异常分布
感染性休克 过敏性休克 神经源性休克



心源性休克 梗阻性休克（心内、心外）
34
快速心肺功能评估 生理状态的分级：心肺功能衰竭


心肺功能衰竭时有呼吸衰竭和休克的表现
濒死的呼吸 心动过缓 紫绀和灌注差

52
病例


骨髓穿刺的优点：
技术容易掌握 静脉所用的液体和药物均可通过骨髓腔输入 通过骨髓腔给予的液体和药物比经皮下或直肠 途径更容易进入血液循环 也能通过骨髓腔获得血液标本


53
病例


骨髓穿刺的适应症：
心跳呼吸骤停 休克 难治性惊厥

54
病例


骨髓穿刺的禁忌症：
局部感染 骨盆骨折 穿刺部位肢体近端或穿刺点有骨折
56
病例


骨髓穿刺的部位：
胫骨前正中、胫骨粗隆下1~3cm较平坦处是 理想的穿刺部位，因为此处骨髓腔很大，而且 对邻近组织损伤的可能性很小。容易操作，不 影响其他抢救措施的进行。
57
病例


扩容：液体选择
--晶体液？胶体液？ --量？ --速度？

58
病例



首先识别，有呼衰处理呼衰，有休克纠 正休克，总体原则就是优先处理最可能 危及生命的最严重的症状。
40
呼衰的处理


A
气道清洁、位置合适 气道可维持 需气管插管


B 气道可维持 需气管插管
41
休克的处理


复苏的液体（补充血容量、运输药物） 液体选择（晶体液、胶体液）
质：生理盐水、乳酸林格氏液 量：第一小时，20-60ml/Kg，（分批给，需反复评 估） 速度：第一步，10-15分钟，静脉注射
2岁~7岁
7岁~15岁
97~112
112~128
57~71
66~80
31
血压

年龄
0~1月 1月~1岁 >1岁 >10岁


收缩压 （mmHg) 的第5百分位值 60 70 70+年龄×2 90
32
总结：休克时的主要体征


早期体征（代偿期）
心率增快 全身灌注不良


晚期体征（失代偿期）
16
呼吸频率
气促通常是婴儿呼吸困难的首要表现。
危重婴儿或儿童出现慢而不规则的呼吸是临 终表现。
17
呼吸作功
点头呼吸、呻吟、鼻扇、三凹征、吸气 性喘息和呼气延长是呼吸作功明显增加的 体征。
18
通气
潮气量和有效通气量是通过观察胸廓扩 张和听诊肺部呼吸音来评估的。
19
快速心肺功能评估 体格检查--循环（C）



一般状态 （面色，呼吸频率、呼吸功、意识、瞳孔等） 心血管直接体征 -心率、心律 -脉搏（中央、周围动脉），毛细血管再充盈时间 -血压 末端脏器功能/灌注状况 -脑 -皮肤 -肾
20
快速心肺功能评估 体格检查--循环（脑）


评估反应情况 A—清醒 V—对声音有反应 P—对疼痛有反应 U—无反应 瞳孔
62
63
45
病例

首先： 初级评估：按ABCDE顺序快速评估心、 肺和神经系统功能，还包括评估生命体 征和经皮血氧饱和度。
46
病例

判断：生理状态分级 稳定？ 不稳定？
47
病例

不稳定: 呼吸？（呼吸窘迫、呼吸衰竭） 循环？（代偿性、失代偿性） 心肺功能衰竭？
48
Байду номын сангаас
病例

优先处理： --休克


42
扩容用含糖液的危害


高血糖使渗透压增高，可致脑损伤 渗透性利尿 扩容时尽量避免使用含糖液去补充血容 量。 含糖液仅用于低血糖：每次0.5-1.0g/K g，25%的糖水2-4ml/Kg。
43
血糖


正常血糖值：
80-120mg/l
44
病例

女，15月，腹泻、呕吐3天，今晨拒奶， 今日起反应差、嗜睡。皮肤黏膜干燥，T 38.0℃，P180次/分，R45次/分，BP 90mmHg，双肺呼吸音清，外周动脉搏 动减弱，四肢凉，皮肤发花。

完成初级评估后，要分辨出威胁生命的情况，并 迅速采取相应的处理措施。威胁生命的症状包括：
A 气道 完全或严重气道梗阻 B 呼吸 呼吸停止，呼吸明显费力，呼吸减慢 C 循环 不能触及到脉搏，灌注差，低血压，心动过缓 D 脑功能 无反应，意识障碍 E 暴露 严重低体温，大出血，脓毒性休克时出现 瘀斑或紫癜，急腹症伴腹胀

55
病例


骨髓穿刺的并发症： 胫骨骨折 皮肤坏死和骨髓炎 腔隙综合征
注：骨内输注的并发症低于1%，但其后果较周围静 脉输注的并发症严重，虽然并发症不常见，但一旦发 生是较严重的，因此，骨内注射只应用于危重儿童， 作为暂时性措施直至建立其他静脉通路为止，通常建 议放置的时间小于24小时。
5
呼吸衰竭

传统的呼衰：强调动脉血气分析，包括低氧血 症、高碳酸血症、酸中毒、和明显的肺内分流。 这种诊断存在一些问题：
动脉血气不能获得（如转运途中）或有可能延误开始治疗的时机； 单纯血气分析常常不能帮助诊断，而必须对病人疾病发展趋势和 对治疗的反映做出评估； 血气结果的分析需要考虑病人的临床表现和病人的基础状况，例 如支气管发育不良的婴儿常有低氧血症和高碳酸血症。 所以诊断其急性呼衰主要根据临床表现和PH值进行评估。 动脉血气分析通常用于证实临床上可疑的呼衰病例或评估患儿对 治疗的反应，并不能发现呼吸窘迫的病例。
49
病例


处理：
吸氧--高浓度氧（>10L/min） 监护--血氧饱和度、心率 建立血管通路（休克病人最好有2条静脉 通路）
50
给药途径

外周静脉 骨髓腔 中心静脉 气管内给药
51
病例


休克时血管通路的建立：
对于失代偿性休克，限定操作时间90秒以内， 或限定操作次数3次以内。 尝试骨髓腔穿刺 若有熟练操作者，可以中心静脉置管或静脉切 开

27

失代偿性休克——以低血压为特点

休克的代偿机制为能维持恰当的心输血 量和血压，低血压是代偿性休克和失代 偿性休克的分水岭。
28
心率
年龄 清醒时心率 （次/分） 平时心率 （次/分） 140 130 睡眠时心率 （次/分）
小儿正常心率
80~160 75~160
新生儿~3月 85~205 3月~2岁 100~190
37
快速心肺功能评估--总结


评估一般状态 评估ABCDE 生理状态分级 稳定 不稳定
呼吸--呼吸窘迫（呼吸功能不全） --呼吸衰竭 休克--代偿性休克 --失代偿性休克 心肺功能衰竭

开始治疗：ABC功能支持
38
快速心肺功能评估
评 估
行动
分类
决策
39
优先处理！！！
2岁~10岁
>10岁
60~140
60~100
80
75
60~90
50~90
29
儿童的心率

婴幼儿
85 220 300

正常 窦性心动过速
室上速


儿童
60 正常 窦性心动过速 180 室上速
30
200
血压
儿童正常血压
年龄 新生儿~6月 6月~2岁 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 87~105 95~105 53~66 53~66
21
快速心肺功能评估 体格检查--循环（皮肤）


肢端温度 毛细血管再充盈时间（需考虑周围温度） 颜色
粉红 苍白 发绀 发花
22
快速心肺功能评估 体格检查--循环 (肾脏灌注)

尿量（正常1~2ml/Kg.h） 反映肾血流 反映肾小球滤过率 反映重要脏器的灌注
23
14
快速心肺功能评估 体格检查-呼吸（B）


呼吸频率、节律 呼吸费力程度/呼吸力学 呼吸音/进气音/潮气量
吸气性喘鸣--上气道阻塞 呼气性喘鸣--下呼吸道阻塞

皮肤颜色和血氧饱和度
15
呼吸频率
各年龄正常呼吸频率
年龄 婴儿（<1岁） 幼儿（1~3岁） 学龄前儿童（4~5岁） 学龄期儿童（6~12岁） 青少年（13~18岁） 呼吸频率（次/分） 30~60 24~40 22~34 18~30 12~14
2
导致婴儿和儿童心肺衰竭的各种疾病途径
各种原因
呼吸衰竭
休克
心肺衰竭
死亡
循环修复
神经损害
神经功能修复
3
目标


--进行快速心肺功能评估 --识别呼吸功能不全、呼吸衰竭和休克 的表现 --决定呼吸衰竭和休克的优先治疗
4
定义--呼吸衰竭

呼衰：临床特点是没有足够的通气或氧 合。它可以由肺部疾病、气道病变、气 道阻塞或缺乏足够的呼吸动力（如呼吸 暂停或呼吸浅表）等原因引起。
检查： 血气 血糖 电解质 血尿素氮、肌酐 血常规 胸片 心电图 有感染的应用抗感染药物 进一步明确病史
59
病例


进一步临床评价：
A、 B、 C 、 D
60
病例

决定下一步治疗
61
关于休克时气管插管的问题

治疗休克时，气管插管的好处： 保证气道通畅 防止呼吸肌疲劳 稳定和调节氧分压、二氧化碳分压 缓解代酸
快速心肺功能评估 体格检查—D、E



D（Disability）--脑功能，评估患儿的 意识水平（AVPU加瞳孔） E(Exposure)--暴露
去除衣服以便更好地观察：如烧伤、出血、挫 伤，触摸肢体有无疼痛、骨折，有无严重低体 温，大出血，脓毒性休克时出现瘀斑或紫癜， 急腹症伴腹胀。
24
快速心肺功能评估
8
休克分类

代偿性：血压正常 失代偿性（低血压性）：血压降低，通 常心输出量降低。
9
快速的心肺功能评估



体格检查 观察一般状态 检查ABCDE 生理状态的分级 确定优先给予的处理
10
心血管参数之间的关系


全身血管阻力 血压— 心输出量 心率 心搏量
前负荷 心肌收缩力 后负荷


不足
代偿
心率 外周血管阻力 可能增加搏出量
11
12
快速心肺功能评估 一般状态

一般外观（看上去“好”或“不好”） 意识水平、对刺激的反应 体位、活跃度、肢体运动、肌张力 瞳孔 与年龄相称的反应性
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快速心肺功能评估 体格检查-气道（A）

气道清洁、位置合适 气道可维持 需气管插管
儿童呼吸衰竭的早期诊断
刘 洁
1
儿童呼吸衰竭 和心跳骤停结局的比较

婴儿和儿童心跳骤停很少是突发事件， 往往是呼吸和循环功能进行性恶化而导 致的终末结果。无论疾病初发状况或疾 病发展过程如何，当疾病恶化时，其最 终的共同路径是发生心肺衰竭和可能出 现心跳呼吸停止。一旦心跳停止、脉搏 消失，预后差。若能及时判断出呼吸衰 竭或休克的临床表现，通常可预防呼吸 心跳停止的发生。




6
呼吸衰竭


代偿性：增加呼吸频率（气促）或呼吸 深度（呼吸深快）来维持足够的气体交 换。 失代偿性：呼吸做功增加，以呼吸困难、 气促、鼻扇、辅助呼吸肌参与呼吸、吸 气三凹征和心动过速等临床体征为特征。
7
定义--休克

是机体不能输送足够的氧和营养物质以 满足组织代谢需要的一种临床综合症， 它引起器官和组织灌注不足与功能不全 的临床表现，如少尿和乳酸酸中毒。