胃癌围手术期护理最新版本

组织病理学分型
• 按癌细胞分化程度： 高度分化，中等分化，低度分化
• 按腺体的形成和黏液的分泌能力： 管状腺癌（乳头状腺癌）、黏液腺癌 （印戒细胞癌）、髓质癌、弥散型癌
• 按生长方式： 膨胀型和浸润型
转移途径
• 1 直接浸润 • 2 淋巴转移 • 3 血行转移 • 4 腹腔种植
1 直接蔓延
• 胃癌可由原发部位向纵深浸润发展， 穿破浆膜后，可直接侵犯横结肠系膜， 大网膜、肝脏、胰腺、脾脏、横膈等 组织。
胃次全切除术后与全胃切除采取不同护 理：
术后护理
1.胃次全切除术 • 肛门排气后当日给少量水，每次4~5汤匙，
每1~2小时一次。第二日进半量流食即每餐 50~80ml，第三、四日全量流食每次 l00~150ml，每日6~8次，摄入含高蛋白、 高维生素和多种矿物质的食物，应避免易 胀气的食物，以蛋汤、菜汤、藕粉为佳。 若无不适，第五天可进半流质饮食。
• 可根据病人具体情况随时修改，如病入感 觉腹胀、腹痛应停止进食，观察有无梗阻 症状。
术后护理
• 八、鼓励病人术后早期活动
可促进身体各部位机能的恢复， 增加肺通气量，有利于肺的扩张 和分泌物的排出，防止肺部并发 症。 促进血液循环，有利于伤口愈合 促进肠蠕动，减轻腹胀，增加食 欲 有利于膀胱功能的恢复，防止尿 潴留。
肠内营养
肠内营养
术后护理
• 五、腹腔引流管的护理
妥善固定引流管，保持腹腔引流通畅； 观察和记录引流液的量、颜色和性质； 严格无菌操作，及时更换引流袋。
术后护理
• 六、镇痛 术后病人有不同程度的疼
痛，适当应用止痛药物。
术后护理
七、饮食
饮食护理实施一般在自然排气后3~4天左 右，坚持少食多餐，循序渐进，进清淡易 消化的流食，逐渐过渡到普食的原则。
消除病人恐惧心理 ,讲解病情相关知识及治 疗方法, 增强患者战胜疾病的信心 , 以利于 患者与医护密切配合．
术前护理
• 二、饮食与营养
入院后给予病人营养评估,病人存在营养不良 的状况, 术前给予静脉营养TPN治疗,静脉输注红 细胞．
同时给予病人高蛋白、高热量、高维生素的少 渣软食、半流质或流质全面改善病人的营养状况， 预防术后吻合口瘘等并发症的发生．
术前护理
• 十一、术前30分钟注射术前药,主要 作用是镇静和抑制腺体分泌,保持 呼吸道通畅．
术后护理
• 一、病情观察
严密监测生命体征。术后3小时内每30分钟 测血压一次，血压平稳后2h一次，同时观察病人 的神志.尿量、引流及切口等情况 • 给与抗血栓压力泵治疗,防止下肢深静脉血栓形成 • 生命体征平稳后，协助病人双下肢活动，预防血 栓形成 • 保证弹力袜发挥正常功能，预防压力伤
N 区域淋巴结
N0 无淋巴结转移
N1 距原发灶边缘3cm以内的胃周淋巴结 N2 距原发灶边缘3cm以外的胃周淋巴结
（包括胃左动脉、肝总动脉、脾动脉 和腹腔动脉周围的淋巴结）
M 远处转移
M0 未发现远处转移 M1 有远处转移
临床表现 (症状)
• 症状： • 腹部胀痛 • 食欲减退和消瘦 • 进食梗阻和呕吐 • 呕血、黑便
• 早期呈局限性表浅的充盈缺损，边缘不规则的龛影 • 进展期胃癌的X线表现，诊断率可达90％以上
– 结节型：充盈缺损 – 溃疡型：胃轮廓内的龛影，边缘不齐，周围粘膜皱襞有中断现象； – 浸润型：胃壁僵硬，蠕动消失，胃腔狭窄
胃镜加活组织检查：为目前最可靠的诊断手段
胃癌X线钡餐检查
浸润型胃癌（皮革胃）：钡 餐造影示胃腔显著缩小，正 常粘膜纹消失，呈颗粒样阴 影
Ⅱa（浅表隆起型） Ⅱb（浅表平坦型） Ⅱc（浅表凹陷型） Ⅲ型（凹陷型）
病理大体分型 (2)
进展期胃癌 中期胃癌 癌组织超出粘膜下层侵入肌层 晚期胃癌 病变达浆膜下层或超出浆膜外浸润至临近脏器或
有转移
按Borrmann分型 Ⅰ型 （结节型） 3%〜5% Ⅱ型 （溃疡局限型） 30%〜40% Ⅲ型 （浸润溃疡型） 50% Ⅳ型 （弥漫浸润型） 10%
术前护理
• 九、合并幽门梗阻病人的护理 • 对有幽门梗阻者 , 术前 3 日每晚用温生理
盐水洗胃 , 清除胃内容物 , 减轻胃 黏 膜水 肿 。 严重幽门梗阻者术前 1 - 3 日进行持 续胃肠减压及用生理盐水洗胃 , 可使胃体积 缩小。
术前护理
• 十、 合并出血者 , 术前应迅速输血、输液 , 注意观察血压、脉搏、呼吸变化 , 以及呕血、 便血情况 。
2 淋巴转移
• 是胃癌的主要转移途径，发生较早， 早期胃癌亦可发生淋巴转移。恶性程 度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转 移到左锁骨上淋巴结，或经肝圆韧带 转移到脐周。
3 血行转移
多发生在晚期，最常见的是肝转移， 其他如肺、脑、肾、皮下组织等处。
4 腹腔种植
• 癌肿浸润穿透浆膜层，癌细胞 可脱落种植于腹膜、大网膜或 其他脏器表面，广泛播散可形 成血性腹水。
术后护理
• 三、禁饮食、胃肠减压
• （1）妥善固定鼻胃肠管、胃管， 防止松动和脱出，并注意观察外露 刻度。
术后护理
• （2）保持胃管通畅，行胃肠减压 , 以减轻胃肠道压力 , 减少胃内容 物对吻合口的剌激 , 减轻胃内张 力 , 预防吻合口水肿及吻合口瘘 , 促进吻合口愈合。要严密监测胃液 的颜色、性质、量
术后护理
• 二、 体位 全麻清醒前去枕平卧位，头偏向一侧，
以免呕吐时发生误吸；硬膜外麻醉的病人 需要去枕平卧六小时，神志清醒生命体征 平稳后给予半卧位。
半卧位的意义
• 膈肌下移，有利于增加肺通气量 • 膈肌下移，有利于回心血量的减少 • 便于引流 • 减少毒素的吸收 • 减轻腹部切口张
力，利于恢复
毕（Billroth ）Ⅱ式
• 优点：能切除足够的胃，吻合口张力不致 过大，适应症较广。
• 缺点：吻合后改变了正 常的解剖生理状态，术 后发生胃肠功能紊乱的 机率大。术后并发症和
后遗症较Billroth Ⅰ式多。
胃空肠Rouxen-Y吻合
• 优点：防止术后胆胰液进入残胃的优点
术前护理
一、心理护理
浸润型胃癌（皮革胃）：胃不 能充盈，易排空，轮廓尚光滑。
CT检查
• 胃癌的定位、范围的确定、浸润深度、周 围器官的侵犯、淋巴结的转移有极大的临 床价值；在肿瘤的定性诊断和鉴别诊断方 面亦有一定意义。特别在术前帮助判断肿 瘤能否切除有肯定价值。
• 平扫 • 增强
胃镜检查
★ 胃镜是诊断早期胃癌的最好方法。 ★ 避免漏诊，活检标本必须达7块以上。 ★ 小胃癌：<1cm。 ★ 微小胃癌：<0.5cm。
• 2.姑息性手术 • 姑息性胃切除、胃肠 吻合、空肠造口等
胃切除手术方式
• 1、胃部分切除 切除
• 2、胃近端大部切除 • 3、胃远端大部切除 • 4、全胃切除 • 5、胃癌扩大根治术 • 6、联合脏器切除
器
• 7、微创手术
胃癌原发病灶的局部姑息性
距贲门3-4cm 距幽门3-4cm
包括胰体、尾及脾在内 联合肝或横结肠等其他脏
术前护理
• 三、呼吸道准备
指导病人深呼吸 、有效咳嗽和排痰，有吸 烟嗜好者术前两周戒烟。
术前护理
• 四、预防并发症的训练
训练床上排尿以预防术后尿潴留
应用弹力袜以预防静脉血栓
术前护理
• 五 备皮
传统的备皮范围：上至乳头，下至耻骨联 合，清除肚脐的污垢．
术前护理
• 六、术晨肥皂水灌肠 1次，避免患者 术后发生腹胀不适。
诊断（提高早期诊断率）
■ >40岁，尤男性，消化不良、胃痛、呕血、黑便 ■ 有胃癌家族史或慢性胃病、症状突然改变或加重 ■ 胃溃疡内科治疗2个月、X线检查溃疡反而增大 ■ 癌前病变，如慢性萎缩性胃炎伴肠化、不典型增
生、胃息肉>2cm者 ■ 出现恶性肿瘤晚期症状 ■ 胃切除术后15年以上，应每年定期随访
术后护理
• 2.胃全切除术 • 饮食计划：停胃肠减压后第2天开始进食水、
米汤30ml，每2小时一次;第3天60ml，每2 小时一次;第4天改为100ml，每2小时一次; 第5、6、7、8、9天进流食全量，第10天改 半流食。
术后护理
• 以上计划以病人主诉无不适为原则，半月 后可进干饭，主食与配菜应软烂易于消化， 忌进食生硬、油炸、浓茶、酒等刺激性食 品。
胃癌的治疗
• （一）手术治疗 手术在胃癌的治疗中占主
导地位
• （二）胃癌的化疗 用于根治性百度文库术的术 前、术中和术后，延长生存期。
• （三）其他治疗
包括放疗、热疗、免
疫治疗、中医中药治疗等。
手术治疗
• 1.根治性手术 • 整块切除包括癌灶和可能受浸润的胃的部
分或全部 • 按临床分期清除胃周围的淋巴结 • 重建消化道
术后护理
• （3）注意口腔护理，勤漱口，能刷牙 的病人鼓励做起刷牙，不能刷牙的病 人给与口腔护理
术后护理
• （4）注意呼吸道的护理，给予雾化吸 入，每日2次，协助病人叩背咳痰，鼓 励深呼吸。
• （5）术后3～4天，胃肠引流液减少，肠蠕 动恢复后即可拔除胃管。
术后护理
四、营养支持
（1）肠外营养支持： 禁食期间静脉补充液体，提供病人所需的 水电解质和营养素，并应用抗生素预防感 染。必要时输血浆及白蛋白，记录24小时 出入量。
术后护理
2）早期肠内营养支持：妥善固定喂养管，防 止滑脱、移动、扭曲和受压；保持管道通 畅；控制输入营养液的温度、浓度和速度， 并注意观察病人的反应（恶心，呕吐和水 电解质紊乱）。
肠内营养
• 肠内营养的几种喂养途径 1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造 瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘(PEG)
术后护理
活动要根据病人的耐受力进行。术后当日可 协助病人床上翻身；次日可协助病人坐起， 床上活动双下肢；第二日可扶病人床边活 动。活动时要密切注意生命体征的变化， 防止摔倒，防止引流管脱落
• 七、手术当日早晨插鼻肠管、胃管 , 使胃保 持空虚 , 防止麻醉及手术中呕吐 , 利于手术 操作 , 减少术中污染.
鼻胃管优点
１材质好，管径细，利于长期留置，使病 人能够更好的耐受，减轻病人痛苦．
２医生能根据术中的情况，将鼻胃管置入 空肠，有利于术后肠内营养的应用．
术前禁饮食
• 传统方案： 手术前12h内禁止摄食和饮水 临床：术前一日晚十点后禁饮食
胃癌围手术期 护理
西海岸外一科
主要内容
• 1.胃癌相关知识 • 2.治疗及手术方式 • 3.术前护理 • 4.术后护理 • 5.并发症 • 6.出院指导
胃的解剖
胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一
• 我国胃癌在各种恶性肿瘤中占首位，好发年龄在 50岁以上，男女发病率之比为2：1。
• 胃癌早期多无明显症状，必需依靠普查提高早期 胃癌的诊断率，以达到早诊断早治疗的目的。
胃镜下、腹腔镜下
手术方式
• 毕（Billroth）Ⅰ 式 胃大部切除术 即胃大部切除胃十二指肠吻合术
• 毕（Billroth ）Ⅱ式胃大部切除术 即胃大部切除胃空肠吻合术
• 胃大部切除术后胃空肠Rouxen-Y吻合
毕（Billroth）Ⅰ式
• 优点：操作简单，吻合后的胃肠道 接近正常解剖生理状态，食物经吻 合口进入十二指肠，术后胃肠功能 紊乱而引起的并发症少。 • 缺点：残胃与十二指肠吻合有一 定的张力，易致胃切除范围不够
临床病理分期
国际抗癌联盟（UICC）TNM 分类法： • T: 癌穿透胃壁深度 • N: 区域淋巴结转移范围 • M: 有无远处转移 根据TNM不同组合分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期
T： 原发肿瘤
T0 无原发肿瘤证据 T1 肿瘤浸润至粘膜或粘膜下层 T2 肿瘤浸润至肌层或浆膜下层 T3 肿瘤穿透浆膜层 T4 肿瘤直接侵及邻近结构或器官
• 胃癌好发于胃窦部，约占50%，其次为贲门部， 发生在胃体者较少。
一 病因
• 胃癌的病因虽尚未完全清楚，但目前认为 与下列因素有关
• 1 地域环境是生活因素 • 2 胃幽门螺杆菌感染 • 3 癌前病变 • 4 遗传和基因
二 病理大体分型 (1)
早期胃癌 根据病灶形态 分三型:
Ⅰ型（隆起型） Ⅱ型（浅表型）
临床表现 (体征)
• 体征： • 上腹部压痛 • 淋巴结肿大 • 腹水、盆底种植结节 • 梗阻、黄疸 • 贫血貌、消瘦、恶病质
不同部位临床表现
• 贲门癌
胃体大弯癌 胃窦小弯癌
• 剑下不适 • 胸骨后疼痛 • 进食梗阻 • 吞咽困难
多无症状 消化道出血
溃疡型多见 幽门梗阻
腹部包块 黑便
辅助检查
实验室检查：血常规、大便隐血、胃液分析 X线钡餐检查：