冠状动脉疾病的超声诊断优秀课件

半定量判断室壁运动异常的程度
根据16节段分析法 ，评价每个节段室壁的运动幅度
正常—1分 减弱—2分 消失—3分 矛盾运动—4分 室壁瘤—5分
各节段室壁计分之和/参与计分室壁节段数 = 室壁运动积分指数 WMSI
M型超声 有较大局限性
二维超声（2DE）
敏感性：可早于心电图的异常和临床症状的出现
超声检查技术
经胸超声检查 经食道超声检查 三维、四维超声检查 组织多普勒成像（TDI） 超声负荷试验 心肌声学造影 彩色室壁运动显像技术（CK） 血管内超声显像 斑点追踪技术 ……..
冠状动脉粥样硬化性心脏病
定义：
冠状动脉因粥样硬化病变 冠状动脉功能性改变（痉挛）
冠状动脉管腔狭窄、闭塞 心肌供血障碍
多用于术中：
发现经胸超声遗漏的其他问题 观察室壁节段运动，室壁瘤范围，附壁血栓 瓣膜情况、成形效果 术后心功能改善情况
前间壁、前壁（V1-4）运动异常
下壁（II、III、AVF）运动异常
后壁（V7-9）运动异常
侧壁（V4-6）、后壁（V7-9）运动异常
心肌梗死的常见并发症
室壁瘤 真性室壁瘤 假性室壁瘤
• 团块回声附着区域的节段性室壁运动异常 （室壁运动失调、减低或消失，呈僵硬感）
• 可呈多层状、中空状、或片状，回声强度及密度不均匀 • 边缘不规则，与心肌、心内膜无连续性 • 可突向心室腔，可随血流活动，可脱落而发生体循环或肺
循环栓塞
附壁血栓
病例1
附壁血栓
病例2
左心室巨大室壁瘤和附壁血栓
残存的左心室重新修补成形手术
假性室壁瘤
超声表现：
1 心腔外有较大无回声区 2 与心腔相通瘤体颈部狭窄（瘤颈最大径与其平行的瘤腔最大
径之比小于0.5，而真性室壁瘤时大于0.5） 3 心肌突然中断处为瘤壁与心肌间转折处 4 CDFI：
初期：高压腔低压腔，分流速较高，彩色血流明亮 后期：形成包裹和粘连，相对固源自文库，分流速减低，彩色血流暗淡
病理特征
病理基础：
粥样硬化斑块造成冠状动脉管腔狭窄、闭塞 —— 心肌血供障碍
狭窄率 <25%
25-50% 51-75% >75%
冠脉狭窄缓慢加重—管腔完全闭塞—侧枝循环丰富 —不足以引起局部心肌严重缺血、坏死
高血压或冠脉痉挛等机械原因—诱发斑块破裂、继发血栓形成
—产生冠脉的急性狭窄或闭塞 — 急性心梗
右冠状动脉—右冠窦（10-11点钟）—沿右房室沟走行—分支
冠状动脉起始部经食道超声图
左心室室壁节段分析
冠状动脉血供范围：
左前降支： 左室前壁、前间壁、 心尖部；
左回旋支： 左室侧壁、后壁；
右冠： 下壁、部分后间隔、 右室
粥样硬化斑块好发部位： 左前降支中上段、右冠中段、左旋支近段 后降支较少见 左主干严重病变常出现于病变晚期
心腔附壁血栓 乳头肌功能不全 乳头肌断裂 室间隔穿孔 心脏游离壁破裂 心包炎
真性室壁瘤
病理特点：
结缔组织替代局部坏死心肌，在左室压力作用下变薄膨出 形态：囊状、靴型、不规则形或球型 瘤壁与正常心肌组织间有明确分界 瘤体内可有血栓形成
真性室壁瘤
发生率占AMI的22%，85-90%在左室前壁、心尖部
特异性：临床及实验研究证实： 2DE所见室壁运动异常部位与心电图一致 其异常范围大小与心梗区解剖大小相关性良好
局限性：由于超声近场的关系，小范围的前间壁、 游离壁近心尖部及右室壁运动异常易漏诊
多普勒超声 观察心腔内血流、反流或分流的方向和范围，提供血流动力 学方面的信息
TEE检查
易引起心绞痛发作等不良反应——通常禁忌！
常规超声心动图检查
常规经胸超声检查目的：
1. 观察心室壁的形态结构和活动状况来诊断心肌缺血性 改变；
2. 评估瓣膜功能； 3. 评估整体心功能（收缩及舒张功能）; 4. 心肌梗死并发症的诊断
缺血梗死节段在常规超声上的表现：
形态结构： 室壁变薄、室壁回声异常、向外膨凸 活动状况： 收缩期室壁增厚率减低、消失、矛盾运动
二维超声心动图：
假性室壁瘤
真性室壁瘤
形成机理 部位 瘤壁
瘤颈
破裂倾向
心肌坏死穿孔 侧、后壁
粘连的心包、血栓、心外膜
梗死扩展 前壁、心尖部
全层心肌
细小（室壁破口）
宽大 （口径>囊径）
更大
相对小
心腔附壁血栓
常见于大面积心梗、左室收缩功能重度受损和伴发室壁瘤 时
超声特点：
• 好发于心尖部、前壁、侧壁
冠状动脉疾病的超声诊断优秀 课件
冠状动脉疾病
后天性 冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠状动脉瘤
先天性（冠状动脉发育异常） 冠状动脉异常起源 冠状动脉瘘
超声心动图在冠心病中的应用
冠心病诊断的金标准：冠状动脉造影
其它影像学检查：MRI 、CT、同位素等 超声心动图的优势：
无创 简便 相对便宜 评价心功能 评价心梗后并发症 术中监测
乳头肌功能不全
前组附着于左室前外侧壁 后组乳头肌附着于左室下、后壁
在严重缺血性心脏病患者中，有15%--25%的病例 发生乳头肌功能不全
后组乳头肌发生功能不全是其他部位的2-3倍
超声特点：
1 乳头肌附着处心室壁运动异常 2 乳头肌形态变异：缺血乳头肌回声不均匀、增强，形 态不规则，收缩运动减弱
根据手术明确病例提出的诊断标准：
1 心腔在收缩期、舒张期均有局限性膨出和矛盾运动； 2 瘤壁心肌层有纤维化、变薄，与正常心肌部分有延续 ，即正常心肌层逐渐减少转为瘤壁； 3 瘤壁运动异常，可表现为矛盾运动或运动消失，异常 区与正常区有明确转折点； 4 瘤颈较宽，其长径大于瘤腔最大径
真性室壁瘤
超声特点：
冠状动脉超声解剖
正常左、右冠状动脉开口于主动脉左、右窦 正常左冠主干直径3-8mm，长度0.5-40mm
由于仪器的限制，常规经胸超声检查主要观察冠状动脉的 主干和较大分支近端
左、右冠状动脉起始部经胸超声图
2D： 主动脉根部短轴切面
左冠状动脉—左冠窦（3-4点钟）—走行于肺动脉主干与左心耳 间—分出左前降支和左回旋支
左室上下径增大，心尖扩张、膨出，室壁变薄 ，无正常心肌组织回声
室壁无运动或矛盾运动，瘤壁与正常心肌相交 点有跷跷板样运动
心尖部室壁瘤
下后壁室壁瘤
假性室壁瘤
多见于急性心梗的5-10天 多数由回旋支闭塞（侧壁、后壁）所致 心内膜和肌层破裂，心外膜连续 心室内血液进入破口，被粘连的心包和血 栓包裹，在心肌内或心外膜下形成血肿， 出现瘤样扩张