第十八章急性化脓性腹膜炎及腹部损伤

盆腔脓肿的特点
腹部疾病或手术后； 体温下降后又升高； 全身中毒症状轻，有典型的
直肠或膀胱刺激征。 直肠指诊有触痛； B超和CT检查可明确诊断。
盆腔脓肿处理原则
• 脓肿较小或未形成时应非手术治疗。 •抗生素 •热坐浴 •温盐水保留灌肠 •物理透热等疗法 • 脓肿较大者需手术治疗。 •经直肠前壁切开引流 •已婚女性病人亦可经阴道后穹隆切开引流
起润滑作用。
概念
急性腹膜炎：
由于细菌感染、腹部损伤、化学刺激等所引起的壁腹 膜和脏腹膜的急性炎症。
分类：(classification)
1.按病因分类： 细菌性和非细菌性
2.按临床经过分类： 急性、亚急性和慢性
3.按发病机制分类： 原发性和继发性
4.按累及范围分类： 弥漫性和局限性
病因
继发性腹膜炎（98%）
腹腔内（或腹膜后）出血，腹膜刺激征不明显，包括 面色苍白、脉率加快，严重时脉搏微弱，血压不稳，甚 至休克。
护考真题
1.闭合性损伤造成腹腔内出血的常见原因是： A.肠管破裂 B.肠系膜损伤 C.腹膜后血肿 D.实质脏器破裂 E.膀胱破裂 2.实质脏器破裂与空腔脏器破裂的主要区别是： A.发生休克 B.有无腹膜刺激征 C.腹痛性质 D.腹腔穿刺液的性质 E.外伤程度
病理生理
急性腹膜炎
呕吐 肠麻痹 肠内积液
腹膜水肿 渗液
纤维蛋白
毒素吸收 肺交换量
细胞外液
临 床 表 现---症状
腹痛：（最主要症状）
最突出，持续性，剧烈，原发病灶处显著 恶心、呕吐呕吐：
早期：反射性呕吐 晚期：肠麻痹性呕吐
感染和中毒 感染中毒症状
临 床 表 现---腹部体症
视诊：
腹式呼吸减弱或消失 腹胀加重是病情恶化的一项重要标志
病因
总结：
原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的区别是：腹腔内有无原发病灶。 继发性腹膜炎、肾盂肾炎、细菌性肝脓肿的主要致病菌均为： 大肠杆菌。
护考真题
1.壁层腹膜出现炎症时的疼痛特点： A.多为阵发性疼痛 B.局部疼痛定位准确 C.对牵拉敏感，常为钝痛 D.可引起肩部放射痛 E.可引起心率减慢、血压下降 2.可引起原发性腹膜炎的是; A.胃穿孔 B.肠穿孔 C.阑尾穿孔 D.胆囊炎穿孔 E.女性生殖道感染
护理措施---术前护理
休息、体位
绝对卧床休息，不随意搬动病人；在病情许可情况下宜取半卧位
饮食
腹腔内脏器损伤未排除前---禁食； 有腹胀或怀疑胃肠破裂者---胃肠减压； 禁食期间及时补充液体，必要时输血
护理措施---术前护理
严密观察
1）生命体征，Q15-30’； 2）腹部症状和体征变化； 3）腹膜炎和失血性休克情况； 4）血、尿常规； 5）四禁：禁食、禁止搬动、禁灌肠、禁止痛剂
膈下脓肿
• 脓液积聚于膈肌 以下、横结肠及 其系膜以上的间 隙内，统称为膈 下脓肿。
膈下脓肿的临床特点
腹部术后数日，上腹疼痛、腹胀，弛张热，呃逆 上腹压痛、叩击痛 白细胞计数及中性粒细胞比例？ X线检查，患侧膈肌抬高、运动减弱，胸腔积液 B超，CT可显示液平面
膈下脓肿处理原则
• 脓肿未形成时非手术治疗： 大量抗生素抗感染及支持疗法。
灌肠、禁用吗啡类止痛药。 纠正水、电解质紊乱 抗生素 补充热量和营养支持
处理原则
总结：
取半卧位：减轻张力、减轻疼痛、局限感染；利于引流、呼吸和循环；预 防盆腔脓肿。
禁饮食、禁服泻药、禁止灌肠：减轻消化道负担，避免消化道穿孔造
成炎症扩散。
禁用吗啡类止痛药：避免刺激oddi括约肌，加重腹痛。 禁食、胃肠减压：排除积气、积液，减轻腹胀；有利于伤口愈合。
体位 禁食、胃肠减压，胃管拔出后开始进食 病情观察 切口和引流管的护理 输液 营养支持 感染的护理
健康指导
①向病人提供疾病的护理治疗知识。 ②有消化系统疾病者及时治疗。 ③指导病人早期进行适当活动，防止肠粘连。 ④进食易消化食物，少食多餐，避免进食过凉、 过硬及辛辣食物，以防止在肠粘连的基础上诱发 肠梗阻。 ⑤如有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热等不适 时，应及时去医院复诊。
答案
• 肠穿孔并发急性腹膜炎 • 急症手术 • 护理要点 1、半卧位 2、胃肠减压 3、抗生素输液 4、观察病情 5、术前准备
术后护理要点 1、观察病情 2、半卧位 3、胃肠减压 4、抗生素输液 5、引流管护理 6、早期下床活动 7、有无腹腔脓肿
第二节 腹部损伤病人的护理
德宏职业学院护理学院 尤伟方
腹腔内空腔脏器的穿孔（最常见）
实质脏器的破裂
有 原
腹腔内脏器的炎症
发
腹壁的严重感染（大肠杆菌/大肠埃希菌）
病
灶
腹部手术并发症
病因
原发性腹膜炎 腹腔内无原发性病灶
细菌进入腹腔途径： （1）血行播散（血液循环）、淋巴途径 （2）上行性感染（泌尿道、女性生殖道） （3）直接扩散 （4）透壁性感染 病源菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。
经非手术治疗6-8h后腹膜炎症状和体征不缓解，反而 加重
腹腔内原发病严重者; 腹腔内炎症严重，有大量积液，出现严重肠麻痹，中
毒症 状严重伴休克者; 腹膜炎病因不明，且无局限趋势者;
处理原发疾病+清理腹腔+充分引流
腹腔脓肿的种类
• 膈下脓肿 常见并发症 • 盆腔脓肿
• 肠间隙脓肿
护理措施---术后护理
病情观察 禁食、输液 防治感染 早期活动
护考真题
1.腹部损伤并发出血性休克时，最重要的处理原则是： A.镇痛 B.及时手术探查 C.应用升压药物 D.补充血容量 E.禁食
第一节 急性化脓性腹膜炎病人的护理
德宏职业学院护理学院 尤伟方
解剖
壁层：体神经支配（肋间神经、腰神经），对各种刺激敏感，
痛觉定位准确。
腹 膜
脏层：自主神经支配（交感神经、迷走神经），对炎症、牵拉、 压迫、胃肠腔内压力增高等刺激敏感，痛觉定位较差。
腹膜腔：壁腹膜与脏腹膜所围成的密闭、潜在的腔隙，内有浆液，
护考真题
1.腹膜炎术后胃管拔除、开始进食的指征是： A.腹痛减轻或消失 B.血压平稳 C.有饥饿感 D.体温恢复正常 E.肠鸣音恢复，肛门排气
诊断腹膜炎思路
四个问题
• 腹膜炎是否存在？ • 原发性或继发性腹膜炎？ • 何种原发病？ • 有无盆腔脓肿或膈下脓肿？
案例1
患者女性，40岁。车祸，左上腹撞伤4 小时，自觉左上腹痛，诊断性腹腔穿刺未 抽得任何液体。次日早晨上厕所时突然晕 倒，面色苍白，脉搏细速，血70/50mmH g，腹穿抽得不凝固血液10ml。 请问：临床诊断？
• 脓肿形成后的治疗 • 经皮穿刺置管引流术 • 脓肿所在部位切开引流
护理诊断
• 舒适改变 • 体温过高 • 组织灌注量改变 • 有体液不足的危险 • 焦虑/恐惧 • 潜在并发症：？
护理措施---术前护理
体位 禁食、胃肠减压 病情观察 输液或输血 对症护理 心理护理
护理措施---术后护理
护理诊断
疼痛 体液不足 有感染的危险 焦虑 潜在并发症：腹腔感染、腹腔脓肿
护理措施---急 救
首先抢救心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力 性气胸；
尽快开放静脉，补液、输血，抗休克； 妥善包扎伤口，止血； 少量肠管脱出，无菌巾或清洁布单包扎，勿还
纳； 大量肠管脱出，将肠管纳入腹腔，再包扎。
辅助检查
B超检查：
显示腹腔内有不等量的液体。
CT：
对腹腔内实质性脏器病变诊断帮助较大。
阴道检查或后穹隆穿刺
护考真题
1.患者，男，26岁，进餐后突然出现剧烈腹痛，入院查体：腹膜刺激征（＋），肝浊音界缩小， X线下见游离气体。可初步判断为：
A.炎症性病变 B.穿孔性病变 C.出血性病变 D.梗阻性病变 E.绞窄性病变
局限性腹膜炎
局限性脓肿
渗出物吸收，炎症消散，痊愈
年老体弱，细菌毒力强，炎症扩散：
弥漫性腹膜炎
脱水，电解质紊乱，代酸中毒
感染中毒性 休克
死亡
腹膜炎治愈后易造成肠粘连，严重者可造成机械性肠梗阻。
辅助检查
实验室检查：
感染：？ 出血：？
腹部立位平片：
肠麻痹征象：
小肠普wenku.baidu.com胀气并有多个小液平面
分类
腹部损伤
开放性 穿透性
非穿透性 闭合性
单纯性腹壁伤 腹腔脏器伤
病因
开放性损伤
刀刺、枪弹、弹片。 常见受损器官依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管。
病因
闭合性损伤
坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢。
常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜。
腹腔脏器受伤机会 %
穿透伤
钝性伤
肝
37
脾 26.2
护考真题
1.腹膜炎患者取半卧位的目的不包括： A.利于脓液引流 B.利于呼吸和循环 C.利于炎症局限 D.促进胃肠功能恢复 E.预防盆腔脓肿 2.腹膜炎病因未明确前，以下处理错误的是： A.禁食 B.持续胃肠减压 C.应用抗生素 D.纠正水电解质紊乱 E.应用吗啡、哌替啶止痛
处理原则
手术治疗---指征
你认为目前的治疗原则是？ 如何护理？
答案
• 外伤性脾破裂并发失血性休克 • 术前护理要点 1、补充血容量 2、抗休克 3、抗生素 4、观察病情 5、术前准备
案例2
• 患者男性，28岁。中腹部被实性硬物击伤4 小时，主诉腹痛伴呕吐3次而来院就诊。体 格检查：血压120/90mmHg,脉搏108次/ 分，体温38℃，腹部微隆起，全腹压痛， 以肚脐周围明显，反跳痛，伴腹肌紧张， 肠鸣音较弱。血白细胞1.2X109/L。 请问：临床诊断？ 你认为目前的治疗原则是？ 如何护理？
诊断
病史
体 征 辅助检查
处理原则
非手术治疗---指征
a、病情较轻或病程不超过24小时，腹部征有缓 解的趋势；
b、严重心肺疾患不能耐受手者； c、为手术前做的准备工作； d、原发性腹膜炎；
处理原则
非手术治疗---措施
体位：休克时，休克或平卧体位，减少搬动；无休克时，取半卧位， 禁食、胃肠减压 严格四禁：禁饮食、禁服泻药、禁止
辅助检查
诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：实质脏器破裂出血，
腹腔穿刺抽出不凝血
X线检查 B超检查：发现腹腔内积气、积液，则有助于空腔脏器破裂或穿孔 CT检查 血管造影、MRI、腹腔镜
护考真题
1.腹腔穿刺出不凝血，提示为： A.胃溃疡穿孔 B.胃溃疡出血 C.肝破裂 D.胆囊穿孔 E.膀胱破裂
触诊：
腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张是腹膜炎的标志体征 板状腹（胃肠、胆囊穿孔时）
临 床 表 现---腹部体症
总结：
板状腹主要见于：急性胃肠、胆囊穿孔。 舟状腹主要见于：极度消瘦。 腹部揉面感主要见于：结核性腹膜炎。
临 床 表 现---腹部体征
叩诊：
胃十二指肠穿孔时，气体移至膈下， 呈鼓音， 肝浊音 界缩小或消失;
腹腔内积液较多时，可叩出移动性浊音
听诊：
肠鸣音减弱或消失。
直肠指检：
直肠前窝饱满，触痛（+），表示盆腔已有感染或已形 成脓肿。
护考真题
1.立位腹透见膈下游离气体，提示： A.急性胃穿孔 B.急性阑尾炎穿孔 C.胆囊炎穿孔 D.膀胱破裂 E.肝破裂
腹膜炎的结局
年轻体壮，抗病能力强，细菌毒力差，炎症吸收或局限：
小肠
26
肾 24.2
结肠
16.5
肝 16.2
大血管
11
系膜 25
系膜大网膜 9.5
胰 1.4
脾
7
膈 1.1
膈
5.5
肾
5
胰
3.5
十二指肠 2.5
临床表现
单纯腹壁损伤 空腔脏器损伤（胃肠道、胆道、膀胱）
弥漫性腹膜炎。 最突出的是腹膜刺激征，胃液、胆汁、胰液刺激最强， 肠液次之，血液最轻。
实质脏器损伤（肝、胰、脾、肾）
护考真题
3.原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别是： A.腹痛程度 B.腹腔内有无原发病灶 C.腹腔是否与外界相通 D.有无腹膜刺激征 E.病原菌种类 4.继发性腹膜炎最常见的病菌是; A.葡萄球菌 B.变形杆菌 C.链球菌 D.大肠杆菌 E.绿脓杆菌
护考真题
5.患者，女，45岁，继发性腹膜炎住院，其发病原因不包括： A.急性胃穿孔 B.急性阑尾炎穿孔 C.胆囊炎穿孔 D.肠穿孔 E.盆腔感染
胃肠道穿孔时：
多可见膈下游离气体，肠间隙增宽，以 及腹膜外脂肪线模糊或消失。
辅助检查
诊断腹腔穿刺
腹腔内实质性脏器出血：抽出不凝血
腹腔灌洗
适用于难以明确诊断或病因的化脓性腹膜炎而腹腔穿刺无阳性发现者 符合以下任何一项者，为阳性检查结果：
①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或尿液。 ②显微镜下红细胞计数超过100×109/L或白细计数超过0.5×109/ ③淀粉酶超过100Somogyi单位。 ④涂片发现细菌。