慢性肾脏病诊治进展[医学材料]

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低蛋白饮食
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低蛋白饮食对慢性肾脏病意义
➢ 减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒 ➢ 减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢 ➢ 增加脂酶活性，改善脂代谢 ➢ 降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲状旁腺功能
亢进 ➢ 减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展
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低蛋白饮食的方案
摄入足够的热量 (30kcal/kg/d )
慢性肾脏病诊治进展
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内容
慢性肾病(Chronic Kidney Disease CKD)的定义 CKD的分期 CKD的特点 CKD进展的机制 CKD的治疗策略
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定义
慢性肾脏病(CKD)
❖ 肾损害≥3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常， 伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：
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CKD特点: 肾功能进行性减退
慢性肾脏疾病(CKD)进展历程
GFR ml/min/1.73m2
第1阶段
第2阶段
第3阶段
第4阶段
第5阶段
高灌注 肾功能轻度 肾功能中度 肾功能重度 ESRD
150 120 90
60
30
15
0
CVD事件
高血压 严重程度
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
ESRD：终末期肾病，既需要血透或肾移植
肝相关性肾炎等） 梗阻因素---解除梗阻
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控制蛋白尿
CKD患者在发展到ESRD之后也可能死于CVD并发症
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CKD人群同时面临 ESRD和CVD的双重威胁
CKD
ESRD
CVD
透析主要死因
CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症
CKD患者在发展到ESRD之后也可能死于CVD并发症
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免疫复合物沉积
高血压
高血糖
脂质代谢紊乱
---病理异常 ---肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异
常
❖GFR<60 mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾 损害
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CKD是世界性公共健康问题
CKD的发病率 CKD病人总数 透析、移植病人数
ESRD年增长速度 每年医药费用
美国* 10.9% 2千万 32.0万
3.0% $100亿
淀粉样变 梗阻性 中毒
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促进CKD进展的危险因素
（1）高血压 （2）蛋白尿 （3）肾脏局部RAS激活 （4）高血糖 （5）高蛋白饮食 （6）高钠饮食 （7）高脂血症 （8）吸烟
（9） 高同型半胱氨酸血症 （10）高胰岛素血症 （11）高磷血症 （12）严重贫血 （13）醛固酮增多 （14）高凝状态 （15）低钾 （16）男性
40% 2型糖尿病MAU患者5-10年内发展到临床蛋白 尿
MAU是预测糖尿病、高血压、心血管疾病血管损伤 敏感指标，唯一的病变逆转窗口（标志）
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延缓CKD的策略
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延缓CKD的策略
低蛋白饮食 治疗原发病 降低蛋白尿 严格控制血压 纠正钙磷代谢 纠正贫血
Segura J,et al. Kidney Intern 2004; 92（Suppl）: S45-S49
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CKD与CVD关系
微量蛋白尿
大量蛋白尿
心血管事件 死亡
血肌酐升高 终末期肾病
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CKD人群同时面临 ESRD和CVD的双重威胁
CKD
ESRD
CVD
CKD患者在发展到ESRD之前可能已死于CVD并发症
3期 30～59
2期 60～89
1期 ≥90
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GFR (140 Age) BW (f 0.85) Scr 72
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根据分期制定临床行动方案
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慢性肾病常见原因
高血压
糖尿病
免疫相关（SLE)
间质小管病
原发性肾小球肾炎
高尿酸、低钾
慢性肾病
肿瘤
高血脂动脉硬化 感染
遗传性
高血压
糖尿病
免疫相关（SLE)
间质小管病
原发性肾小球肾炎
高尿酸、低钾
慢性肾病
肿瘤
高血脂动脉硬化 感染
遗传性
淀粉样变 梗阻性 中毒
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积极治疗原发病
糖尿病---严格控制血糖、高血脂、高血压 高血压---严格控制血压 免疫因素---免疫抑制剂的规范用药（SLE、小
血管炎、干燥综合征、过敏性紫癜等） 原发性肾病---根据病理类型制定治疗方案 感染因素---控制感染（肾盂肾炎、肾结核、乙
蛋白尿
肾血流动力学异常
低蛋白血症 高凝状态
细胞因子/生长因子
小管间质硬化
肾小球硬化
肾血管硬化
肾缺血
疤专痕业医疗肾
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高血压/蛋白尿对肾脏病进展的影响
肾脏疾病
水钠潴留
高血压
PGC↑ 蛋白尿
肾小血管硬化 肾脏缺血
细胞因子/生长因子↑ 小管间质损害
肾脏硬化/GFR↓
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蛋白尿促进肾损害的机理
肾小球毛细血管高压
优质蛋白饮食
GFR (ml/min) 20~50 5~20
蛋白质 (g/d) 0.6/kg+5 0.6/kg
<5
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必需氨基酸的补充（复方α酮酸）
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治疗原发病
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明确肾脏损害的病因
排除肾脏损害的继发因素 原发性肾病？
明确肾脏病理类型
肾穿刺活检的意义
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慢性肾病常见原因
日本** 20.6万
中国*** 9.7%(40岁以上) 1亿 8.0万
7.0% 10.0% $100亿 ￥48亿
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250 200 150 万 人 100 50
0
1990年
2000年
2010年
全球透析患者增长迅速
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ห้องสมุดไป่ตู้
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(每年3月第2个周四)
➢ 大陆(部分地区)CKD的发病率10% ➢ CKD患者50%没及时诊治，约80% 死亡
➢ ESRD替代治疗(透析)费用10万元/ 年
➢ 京、沪两地每年新接受透析患者 4000名
Are Your Kidneys OK ?
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慢性肾脏病（CKD）分期
发生率 0.2％ 0.5％ 4.3％ 31％ 64％
肾小球滤过率 ml / min / 1.73 m2
5期 ＜15
ESRD
4期 15～29
↑肾小球对大分子物质通透性 大量蛋白质被肾小管重吸收 刺激炎症和血管活性基因(RAS) 成纤维细胞增殖 间质炎症反应
合成细胞外基质(ECM)
肾疤痕化(硬化)
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微量白蛋白尿的临床意义
MAU（microalbunminuria）微量白蛋白尿 尿中白蛋白含量超出正常，不能用常规方法检测
出来(白蛋白/肌酐 30-300 mg/g Cr) MAU是反应心脏和肾脏小血管病变的标志 MAU是增加糖尿病CVD事件(死亡率)的标志