20-颅内外动脉狭窄的介入治疗

缺血性脑卒中的临床表现
椎一基底动脉系统 ：
（1）小脑后下动脉（Wallenberg）综合征：引起延髓背外侧部梗塞，出现眩晕、 眼球震颤，病灶侧舌咽、迷走神经麻痹，小脑性共济失调及Hroner征，病灶 侧面部对侧躯体、肢体感觉减退或消失。
（2）旁正中央动脉：甚罕见，病灶侧舌肌麻痹、对侧偏瘫。 （3）小脑前下动脉：眩晕、眼球震颤，两眼球向病灶对侧凝视，病灶侧耳鸣、
脑血栓形成
动脉狭窄导致脑梗死的机制
血 流 动 力 学
混 合 机 制
斑 块 破 裂
缺血性脑卒中的临床表现
颈内动脉系统:以偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲三偏征和精神症状
为多见，主侧半病变尚有不同程度的失语、失用和失认等。 （1）大脑中动脉：最为常见。主干闭塞时有三偏征，主侧半球病变时尚
有失语。中动脉表浅分支前中央动脉闭塞时可有对侧面、舌肌无力， 主侧受累时可有运动性失语；中央动脉闭塞时可出现对侧上肢单瘫或 不完全性偏瘫和轻度感觉障碍，顶后、角回或颞后感觉性失语和失用。 豆纹动脉外侧支闭塞时可有对侧偏瘫。 （2）大脑前动脉：由于前交通动脉提供侧支循环，近端阻塞时可无症状； 周围支受累时，常侵犯额叶内侧面，瘫痪以下肢为重，可伴有下肢的 皮质性感觉障碍及排尿障碍；深穿支阻塞，影响内囊前支，常出现对 侧中枢性面舌瘫及上肢轻瘫；双侧大脑前动脉闭塞时可出现精神症状 伴有双侧瘫痪。
动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗
药物治疗：超早期溶栓，神经保护剂，抗血小板治疗，
抗凝治疗，降脂治疗等。
外科治疗：
血管内膜剥脱术 血管内介入治疗
药物治疗
血管内溶栓药物：
第一代：链激酶、尿激酶 第二代：rt-PA（于1996年FDA批准，为美国唯一 的经FDA批准用于急性缺血性脑卒中溶栓药物）。 第三代：奈替普酶、孟替普酶、瑞替普酶（目前 没有临床证据证明比rt-PA更优）。
JAMA 1995;273:1421– 8 Lancet 2004;363:1491–502
颈动脉狭窄与脑卒中的关系
其他因素包括：TIA的临床表现、早先的静 止性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病 变、颅内侧支循环以及斑块的形态学特点 也影响中风风险的大小。 视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半 球TIA为20.3%。 颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管 病变，3年中风风险从25%增至46%。
颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的临床表现 颅内外动脉狭窄的治疗
动脉粥样硬化 动脉夹层 动脉炎 肌纤维发育不良 其他：放射性等
动脉狭窄
颈动脉狭窄与脑卒中的关系
NASCET （North American Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial) 研究发现： 颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险 为11%。狭窄90% 或以上者为35%。 颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风 险为26%。
药物治疗
抗血小板药：
肠溶阿司匹林：二级预防首选，有效 急性中风后服用3周，每治疗1000例可防止9例中风事 件的复发；服用29月，每治疗1000例可防止36例中风 的复发。
双嘧达莫：缓释剂+ASP优于ASP单用。 氯比格雷：单用优于ASP，与ASP合用优于ASP。
抗凝药：华法令：对颅内动脉狭窄不优于ASP。
酸等。
危险因素控制目标
最佳药物治疗？
试验证据：观察单一药物或两种药的效果。 临床工作：综合治疗。 最佳药物治疗： 抗血小板制剂（阿司匹林），他汀类（阿 伐托他汀），ACEI或ARB，长效钙拮抗剂。
N Engl J Med 2001;345:1084 –90. Stroke 1999;30:282– 6.
动脉狭窄导致脑梗死的机制
稳定斑块的进展过程
稳定斑块
斑块体积增加
管腔狭窄
无症状
认知功 能下降Leabharlann Baidu
低灌注性 TIA，脑卒中
不稳定斑块的进展过程
动脉-动脉栓 塞TIA，脑 卒中
不稳定斑块
斑块破裂
血栓形成
颅内外动脉狭窄的介入治疗
脑卒中的危害性
三大死亡原因之一。 各种导致严重残疾的疾病之首。 每年新发脑卒中约200万人。 每年死于脑卒中约150万人。 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。 随着老年人口的增加，其危害性还将进一步提高。
动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。 有约50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。 没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是 颈动脉分叉处的栓子脱落所致。
新型抗凝药物：阿哌沙班、立伐沙班、达比加群等目前 未广泛用于临床，效果待进一步研究。
药物治疗
危险因素的控制：
– 高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等 – 高脂血症：他汀类 – 糖尿病：糖化血红蛋白<7% – 吸烟 ：戒烟 – 肥胖：减肥 – 体力活动：有规律 – 其他：高同型半胱氨酸血症，B族维生素，叶
耳聋，Horner征及小脑性共济失调，病灶侧面部和对侧肢体感觉减退或消失。 （4）基底动脉：高热、昏迷、针尖样瞳孔、四肢软瘫及延髓麻痹。急性完全性
闭塞时可迅速危及病人生命，个别病人表现为闭锁综合征。 （5）大脑后动脉：表现为枕顶叶综合征，以偏盲和一过性视力障碍如黑朦等多
见，此外还可有体象障碍、失认、失用等。如侵及深穿支可伴有丘脑综合征， 有偏身感觉障碍及感觉异常以及锥体外系症状等。 （6）基底动脉供应桥脑分支：可出现下列综合征：①桥脑旁正中综合征 （Foville综合征）：病灶侧外展不能，两眼球向病灶对侧凝视，对侧偏瘫。 ②桥脑腹外综合征（Millard-Gubler综合征）：病灶侧周围性面瘫及外直肌麻 痹，伴病灶对侧偏瘫，可有两眼向病灶侧凝视不能。③桥脑被盖综合征 （Raymond-Cestan综合征）：病灶侧有不自主运动及小脑体征，对侧肢体 及轻瘫及感觉障碍，眼球向病灶侧凝视不能。
N Engl J Med 1991;325:445–53 N Engl J Med 1998;339:1415–25.
颈动脉狭窄与脑卒中的关系
ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现： 无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明 显低于有症状患者。 狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风 险小于1%。 狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%2.4%。