淮北市2011年度新型农村合作医疗门诊统筹实施方案

淮北市2011年度新型农村合作医疗门诊统筹实施方案

为进一步巩固和完善我市新农合门诊统筹工作，积极探索门诊统筹总额预付支付方式，根据省卫生厅、民政厅、财政厅、农业委员会《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的实施意见》（皖卫农〔2009〕83号）及省卫生厅、财政厅、民政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2011版）〉的通知》（皖卫农〔2010〕48 号）等文件精神，制定我市新农合门诊统筹实施方案。

一、指导思想

以科学发展观为指导，坚持以人为本，以参合农民利益为中心。实行大病统筹与门诊统筹相结合，提高保障能力，扩大受益面。建立新农合基金有效使用和风险防范机制，建立激励与惩戒并重的约束机制，规范医疗服务行为，控制医疗费用上涨，切实减轻广大农民群众就医费用负担，确保新农合基金发挥最大效益。

二、基本原则

（一）以收定支，收支平衡，可持续发展；

（二）总额预算、分期支付、绩效考核；

（三）超支费用自负，结余部分滚存，违规严肃查处。

三、门诊费用的补偿与结算程序

参合农民凭新农合“IC卡”（磁卡）、身份证（户口簿）等有效证件在乡（镇）、村两级定点医疗机构门诊就诊。

参合农民就诊时，由定点医疗机构当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊医药费用，垫付的费用由乡镇卫生院与新农合经办机构统一结算；乡镇卫生院凭

“门诊补偿登记汇总表”、“收费发票”、“复式处方”（结算联）等材料向市、县新农合经办机构申报。

四、门诊统筹基金构成

门诊统筹基金在总基金提取10%的风险金后按20%提取。门诊统筹基金分为：门诊统筹调节基金、门诊统筹基金。

门诊统筹调节基金，占当年门诊统筹基金的20%，用于新增定点医疗机构的门诊医疗费用补偿和出现不可预测的原因致使门诊医疗费用补偿出现大量透支后的补偿；

门诊统筹基金，占当年门诊统筹基金的80%，用于镇、村两级新农合定点医疗机构门诊医疗费用的直报补偿；

各项基金所占比例原则上不予突破。

五、门诊统筹补偿比例与额度

镇、村两级定点医疗机构门诊补偿采取“不设起付线，就诊次数进行封顶，当日按比例封顶补偿”的支付方式予以补偿，未达到“单次补偿封顶额”的按“单次补偿比例”予以补偿。以家庭为单位，人均门诊就诊次数≤4次/年，家庭成员间可统筹使用。乡镇定点医疗机构的次均门诊费用控制在30元以内，单次补偿比例为35%，单次门诊补偿封顶线10元；村级定点医疗机构的次均门诊费用控制在20元以内，单次补偿比例为40%，单次门诊补偿封顶线8元。列表如下：

六、总额预算管理

（一）对镇、村两级直报补偿实行总额预算，并实行年度就诊次数封顶的模式。

（二）以各定点医疗机构实际服务需求为主，综合考虑各定点医疗机构服务人口数、年就诊人次数、门诊病人流向、次均门诊费用、增长系数、实际补偿比等因素，测算各定点医疗机构年门诊补偿基金总额。

（三）总额预算方法：镇（村）参合人数×年人均门诊次数×次均门诊费用×补偿比×增长系数×门诊病人流向比例。

（四）镇卫生院辖区内的村级定点医疗机构门诊统筹补偿预算总额以镇卫生院为核算单位，由镇卫生院负责，统一管理，包干使用。

镇卫生院年预算总额=本院年基金预算额+辖区内村级定点医疗机构年基金预算额。

七、分期支付方式

各定点医疗机构垫付的门诊补偿款，由新农合经办机构按比例逐月予以支付。每月垫付金额小于每月核定额度90%的，按实际垫付金额拨付；每月垫付金额大于每月核定额度90%的，按核定额度90%拨付。每季度平衡支付水平，年终进行总决算。

八、结余与超支的处理。

（一）结余资金处理：

年结余额原则上不超过预算总额的10%，余额滚存使用，滚存资金不冲抵下年度预算总额，仍然用于门诊统筹补偿。

（二）超支资金处理：

超支部分，由定点医疗机构自行负担。

九、绩效考核

依据《淮北市新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理办法》等文件规定对各定点医疗机构门诊统筹直报工作实施绩效考核（具体考核细则另行制定）。

（一）主要考核内容

1、新农合业务知识学习和培训情况，新农合各项职责制度执行情况，宣传栏、公示栏设置情况，门诊日志登记情况，药品目录执行情况，药品管理，处方、医疗票据管理，合理收费等内容。

2、关键性医疗服务指标控制情况，如次均门诊费用，目录外药品使用情况等。

3、参合农民和镇、村干部满意度测评

以走访调查、问卷及座谈会等多种形式开展参合农民和镇、村干部对定点医疗机构满意度测评工作，了解定点医疗机构便民服务情况。

4、信访举报情况

对定点医疗机构在医疗服务和新农合直报补偿工作中存在信访举报情况经

查实并承担主要责任的，年终考核按不合格等次办理。

5、其他反映定点医疗机构服务情况

（二）考核方式

市辖三区乡镇级定点医疗机构由市农合办与三区卫生局共同组织考核；濉溪县乡镇级定点医疗机构由县合管中心负责考核，市农合办进行抽查。村级定点医疗机构以乡镇卫生院组织考核为主,新农合经办机构按一定比例抽查考核。

（三）考核结果及应用

考核结果分为合格、基本合格、不合格三个等次。考核为基本合格的定点医疗机构，在接到考核结果通知的10日内制定整改方案，并在30天内整改到位。乡镇级定点医疗机构考核为不合格的，扣除违规费用，暂停门诊补偿，存在违规违纪的，追究责任人及单位负责人责任；村级定点医疗机构考核不合格并存在违

规违纪的，该村卫生室和所属镇卫生院违规费用一并扣除，暂停门诊补偿，同时，追究村卫生室负责人和所属镇卫生院院长责任，直至吊销乡村医生证书，清除出卫生队伍。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。

本办法自2011年1月1日起实施，其他相关文件中与本办法不一致的以本办法为准，由新农合经办机构负责具体解释。

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