下行颈椎后路单开门椎管减压术后护理查房PPT课件

肾功能示：尿素4.11mmol/L，肌酐63.7umol/L
3月9日复查尿常规未见异常，实施饮水计划
3月11日拔除尿管实施间歇导尿术
3月17日尿常规示：亚硝酸盐++，白细胞计数27.6/ul，细菌计数 1120.4/ul，患者无发热，医嘱加用抗生素口服预防感染
3月21日尿常规示：亚硝酸盐-，白细胞计数23.4/ul，细菌计数 12.6/ul。3月21日行简易膀胱容量压力测定：最大容量605ml时压力 7cmH2O
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一、病情简介
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辅助检查结果： 2月15日肾输尿管膀胱彩超示：双肾、双输尿管未见明显异常，膀
胱壁增厚、毛糙 双下肢静脉彩超：左小腿肌内静脉血栓形成（左小腿肌内静脉部
分扩张，较宽处约6.0mm），医嘱予低分子肝素钙皮下注射Q12h 3月4日复查左下肢静脉彩超：左小腿肌内静脉扩张并部分血栓形
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五、康复护理目标
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2、远期目标 （1）患者能反射排尿或家属给予患者安全间导 （2）患者建立规律排便 （3）预防并发症：压疮、肺部感染、下肢静脉血栓、呼 吸功能减退、胃肠功能紊乱等 （4）日常生活基本自理，回归家庭
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六、康复护理措施
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1、一般护理 （1）给予饮食指导，增进营养，增强抵抗力。 （2）应用气垫床，做好皮肤护理，勤翻身，防止压疮。 （3）静脉血栓侧肢体抬高，禁止按摩、挤压、热敷等。 双下肢做主被动踝泵运动。 （4）做好患者心理疏导。
查体：球肛门反射阳性，骶尾部感觉运动存在。感觉平面C4，运动平面： （C8左 C5右）
关键肌
左侧 右侧
屈肘肌 伸腕肌
4
3+
3+ 1
伸肘肌
4+ 3+
中指屈指肌 3+ 2
小指外展肌 1+ 1
关键肌 髂腰肌 股四头肌 踝背伸肌 趾长伸肌 小腿三头肌
左侧 右侧
4
3+
5
4+
3+ 4
5
3
4
4-
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一、病情简介
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六、康复护理措施
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2、专科护理 （1）脊髓损伤体位摆放。 （2）指导患者有效咳嗽、呼吸训练。 （3）逐步摇高床头，克服体位性低血压，适应直立状态。 （4）评估患者膀胱情况，制定饮水计划，拔除尿管，实 施间歇导尿，训练膀胱功能。 （5）训练肠道功能。 （6）督导ADL训练。
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护理查房（3月份）
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主要内容： 1 病情简介 2 康复治疗方案 3 护理评估 4 护理问题
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主要内容： 5 康复护理目标 6 康复护理措施 7 护理评价 8 专科知识点
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一、病情简介
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患者姓名：张本树，男，52岁，住院号：536712，因“头颈部 伤痛伴四肢无力3小时”于2016-01-24以“颈髓损伤（运动平面：C5， 感觉平面：C4，AISA分级C级）、颈椎间盘突出症”收住骨三科，1月 25日在全麻下行颈椎后路单开门椎管减压术，术后行脱水、营养神经、 补液等对症治疗，患者病情稳定后于2月14日转入我科行康复训练。
成（左小腿肌内静脉最宽处约4.0mm）,低分子肝素钙已停用 2月22日泌尿系彩超：前列腺结石
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一、病情简介
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辅助检查结果： 2月23日尿常规示：细菌计数10982.1/ul，白细胞计数185.6/ul，
无发热。 当日简易膀胱容量与压力测定：膀胱最大容量640ml时压力 13cmH2O，患者当天夜间发热，最高38.8℃，给予留置导尿，抗生素 静滴
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一、病情简介
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目前情况：
患者目前病情稳定，实施间歇导尿5-6次/天，每次导尿量在 300~500ml间，大便仍用开塞露辅助排便，饮食、睡眠可， ADL 评 分：2 分。
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一、病情简介
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目前情况：
血压100-120/80-90mmHg，起立床达70°，饮食规律，间歇导尿，药物排 便。
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三、护理评估
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1、专科护理评估
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三、护理评估
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2、心理社会评估
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四、护理问题
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1、临床护理问题 （1）体位性低血压 （2）神经源性膀胱 （3）神经源性肠 （4）营养不足：低蛋白 （5）深静脉血栓 （6）咳嗽排痰无力 （7）日常生活活动重度依赖 （8）有发生压疮的风险 （9）有跌倒、坠床的风险
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肌张力：
肌群 肱三头肌 腕屈肌群 旋前肌群 股四头肌 腓肠肌
左侧 右侧
2源自文库
2
1
1
1+ 1+
2
2
1
1
主要诊断： 脊髓损伤 运动平面：C8左 C5右； 感觉平面：C4 AISA D级，不完全性
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二、康复治疗方案
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（1）预防卧床并发症:压疮、深静脉血栓、肺部感染等 （2）抗痉挛体位摆放 （3）神经源性膀胱及直肠训练 （4）针灸 （5）低频脉冲电治疗、电动起立床训练、等速肌力训练、 截瘫肢体综合训练、日常生活活动能力训练 （6）心理护理
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一、病情简介
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转入时感觉平面：双侧C5平面及以下感觉减退；运动 平面：左侧屈肘肌4级，伸腕肌2级，伸肘肌3级，中指屈 指肌0级，小指外展肌0级，髂腰肌3级，股四头肌4级，踝 背伸肌3级，趾长伸肌2级，小腿三头肌2级；右侧屈肘肌 3+级，伸腕肌1级，伸肘肌2级，中指指屈肌0级，小指外 展肌0级，髂腰肌2级，股四头肌3级，踝背伸肌2级，趾长 伸肌1级，小腿三头肌1级。四肢肌张力低；卧床，坐、立 位不能。不能自主排尿，留置尿管，有便意，应用开塞露 通便， VAS评分：0分；ADL评分：0分。
2月24日复查尿常规：白细胞计数2997.8/ul，细菌计数4461.3/ul 2月29日复查尿常规白细胞及细菌计数在正常范围内
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一、病情简介
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辅助检查结果：
3月7日血常规示：白细胞4.58*10^9/L，红细胞3.98*10^12/L，, 血红蛋白129g/L，血小板261*10^9/L
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四、护理问题
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2、专科护理问题
（1）神经源性膀胱 （2）神经源性肠 （3）日常生活活动重度依赖
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五、康复护理目标
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1、近期目标 （1）尽快克服体位性低血压 （2）加强饮食营养 （3）拔除尿管，实施间歇导尿，训练膀胱功能 （4）直肠训练 （5）提高ADL （6）预防并发症：压疮、肺部感染、下肢静脉血栓、呼 吸功能减退、胃肠功能紊乱等