关于颈髓损伤患者护理查房课件
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• 治疗：维持生命体征、呼吸支持、补液抗休克、营养神经、 抗感染、化痰、脏器保护等对症支持治疗
治疗经过
2014-10-21
• 11：00入科，气管插管（带入）接呼吸机辅助呼 吸，模式SIMV+PSV，参数VT480ml,f:12次/分， PS:12cmH2O,PEEP;4cmH2O，Fio:40%多巴 胺微泵维持血压（15ug/kg·min），血糖 20.7mmol/L，胰岛素应用，暂禁食水,胃肠减压
体温降至37.8℃ • 14：00神志恍惚，呼唤可点头 • 中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8- 12mmol/L
2014-10-23
• 09：00神志恍惚，血压平稳，停去甲肾上腺素 • 10：00医护陪同下外出行CT检查示颈椎C5脱位
，脊柱外科会诊 • 14：00HR：50次/分，遵医嘱给与阿托品应用
6、电解质紊乱：高钠
2014-10-22
1、营养失调：低蛋白血症、营养缺乏 2、体温过高 3、功能障碍 4、皮肤护理 5、并发症的预防：DVT
2014-10-23 1、继发生命体征的改变
Baidu Nhomakorabea
循环问题：灌注不足（10.21）
护理措施：
1.严密监测生命体征，尤其是HR、BP、MAP的变化，根据血压波动遵 医嘱调节血管活性药物的用量，维持MAP大于65mmHg
白蛋白（g/L） 总蛋白（g/L） 谷丙转氨酶（U/L）
10.22 28.8↓ 46.7↓ 61↑
10.24 25.9↓ 44.4↓ 80↑
阳性资料
血常规
WBC
(10＾12/L)
RBC
(10＾12/L)
Hb
(g/L)
10.21 9.71 3.08↓ 102↓
10.22 11.06↑
3.2↓ 111↓
关于颈髓损伤患者 护理查房
查房内容
A
基本资料
治疗经过 B
护理干预 C
基本资料
一般资料
• 患者马XX，男，72岁，已婚，农民，住院号： 635332,因“车祸致肢体活动不能40h、CPR术 后27h”于2014年10月21日急诊入院
现病史
• 患者入科40h前车祸送至当地医院，BP：80/50mmHg,神 志清，胸骨角以下感觉丧失，四肢肌张力低，双下肢肌力 0级，右上肢肌力2级，左上肢肌力1级，诊断“颈髓损伤、 创伤性休克”，后患者出现呼吸费力，7点（20/10）左右 出现心跳呼吸停止，行心肺复苏及气管插管呼吸机辅助呼 吸，静推肾上腺素共4毫克，出现自主心律，BP低 71/45mmHg给予多巴胺维持及镇静对症治疗，需进一步 治疗于10-21十一点转入我科。以“多发伤、颈髓损伤、 创伤性休克、CPR术后、呼吸衰竭、肺挫伤”收入我科
肢温暖
10.23 BP平稳，停去甲肾上腺素应用，末梢循环好
• 11:00SPO2:90%,肺挫伤重，调参数VT500ml,f:15 次/分，Fio:70%,PEEP;5cmH2O，氧合指数 177.5
• 14：02留置右股静脉双腔CVC，20cm,予加用去甲 肾上腺素0.5ug/kg·min
2014-10-21
• 16:00SPO2:97%，调参数Fio2至50%，血糖 22.7mmol/L，调节胰岛素应用
• 17：00BP120/70mmHg，停多巴胺及调节去甲肾 上腺应用
• 中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8- 15mmol/L
2014-10-22
• 07：00 停胃肠减压，遵医嘱予肠内营养粉剂 300ml胃管20ml/h泵入
• 08：00神志昏迷，GCS评分E3VTM1分 • 10：00T38.2℃，冰块物理降温，留取血培养，后
2014-10-25
• 阿托品控制心率60次/分 • 中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8- 10mmol/L
阳性资料
阳性资料
• 血Na+
10.21 10.21
10.23
10.24 10.25
Na+ 147↑ 152↑ 151↑ 153↑ 141↑ 151↑ 149↑
(mmol/L)
• 肝功能
10.24 8.59 2.84↓ 99↓
10.24 痰细菌培养+药敏：肺炎克雷伯菌
10.26 8.27 2.87↓ 96↓
护理问题
2014-10-21
1、循环问题：灌注不足 2 、呼吸衰竭：肺挫伤 3、机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测 4、意识障碍：昏迷 5、并发症预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI
，调节阿托品维持心率60-70次/分左右 • 16：00痰培养示肺炎克雷伯 • 中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8-
14mmol/L
2014-10-24
• 02：00 HR：45次/分，调节阿托品并维持心率60 次/分左右
• 胰岛素泵入控制血糖 • 脊柱外科会诊 • T38.2℃，冰块物理降温，后体温降至37.8℃
•
既往史
• 个人史：无粉尘、毒物、放射性物质接触 史，无烟酒嗜好
• 既往史：患者既往体健 • 过敏史：无 • 家族史：无 • 心理社会评估：家庭支持力好
辅助检查
血气分析：PH：7.29，PCO2：55.0mmHg， PO2：72.0mmHg Lac：1.3mmol/L
血常规： 18.04 * 10∧9 中性90.8％ HB 132g/L CT: 肺挫伤
2.观察患者精神状态、神志、瞳孔变化、GCS评分 3. 监测血气分析，观察乳酸的变化 4.准确记录每小时尿量，尿量小于0.5ml/kg.h时及时汇报，准确记录24小
时出入量 5. 观察皮肤颜色、弹性及温湿度，周围血管充盈状态 6. 予患者盖被加强保暖
循环问题：灌注不足
评价： 10.22 患者去甲肾上腺素维持BP120/70mmHg，四
入院诊断
• 颈髓损伤 • 创伤性休克 • CPR术后 • 呼吸衰竭 • 肺挫伤
护理查体
• 患 者 神 志 昏 迷 ， Pu 左 = 右 =2.0mm ， 光 感 钝 ， GCS 评 分 E1VTM1 分 ， 心 电 监 护 示 ： HR:68 次 / 分 ， R:12 次 / 分 BP:125/75mmHg，SPO2:92%，左耳廓外伤缝合，颈托固 定，保留气管插管，双肺呼吸音粗，肌张力低，刺激无肢 体活动，双侧膝、跟腱反射消失，双巴氏征阴性，双下肢 肌力0级，右上肢肌力2级，左上肢肌力1级 ，全身散在 擦伤
治疗经过
2014-10-21
• 11：00入科，气管插管（带入）接呼吸机辅助呼 吸，模式SIMV+PSV，参数VT480ml,f:12次/分， PS:12cmH2O,PEEP;4cmH2O，Fio:40%多巴 胺微泵维持血压（15ug/kg·min），血糖 20.7mmol/L，胰岛素应用，暂禁食水,胃肠减压
体温降至37.8℃ • 14：00神志恍惚，呼唤可点头 • 中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8- 12mmol/L
2014-10-23
• 09：00神志恍惚，血压平稳，停去甲肾上腺素 • 10：00医护陪同下外出行CT检查示颈椎C5脱位
，脊柱外科会诊 • 14：00HR：50次/分，遵医嘱给与阿托品应用
6、电解质紊乱：高钠
2014-10-22
1、营养失调：低蛋白血症、营养缺乏 2、体温过高 3、功能障碍 4、皮肤护理 5、并发症的预防：DVT
2014-10-23 1、继发生命体征的改变
Baidu Nhomakorabea
循环问题：灌注不足（10.21）
护理措施：
1.严密监测生命体征，尤其是HR、BP、MAP的变化，根据血压波动遵 医嘱调节血管活性药物的用量，维持MAP大于65mmHg
白蛋白（g/L） 总蛋白（g/L） 谷丙转氨酶（U/L）
10.22 28.8↓ 46.7↓ 61↑
10.24 25.9↓ 44.4↓ 80↑
阳性资料
血常规
WBC
(10＾12/L)
RBC
(10＾12/L)
Hb
(g/L)
10.21 9.71 3.08↓ 102↓
10.22 11.06↑
3.2↓ 111↓
关于颈髓损伤患者 护理查房
查房内容
A
基本资料
治疗经过 B
护理干预 C
基本资料
一般资料
• 患者马XX，男，72岁，已婚，农民，住院号： 635332,因“车祸致肢体活动不能40h、CPR术 后27h”于2014年10月21日急诊入院
现病史
• 患者入科40h前车祸送至当地医院，BP：80/50mmHg,神 志清，胸骨角以下感觉丧失，四肢肌张力低，双下肢肌力 0级，右上肢肌力2级，左上肢肌力1级，诊断“颈髓损伤、 创伤性休克”，后患者出现呼吸费力，7点（20/10）左右 出现心跳呼吸停止，行心肺复苏及气管插管呼吸机辅助呼 吸，静推肾上腺素共4毫克，出现自主心律，BP低 71/45mmHg给予多巴胺维持及镇静对症治疗，需进一步 治疗于10-21十一点转入我科。以“多发伤、颈髓损伤、 创伤性休克、CPR术后、呼吸衰竭、肺挫伤”收入我科
肢温暖
10.23 BP平稳，停去甲肾上腺素应用，末梢循环好
• 11:00SPO2:90%,肺挫伤重，调参数VT500ml,f:15 次/分，Fio:70%,PEEP;5cmH2O，氧合指数 177.5
• 14：02留置右股静脉双腔CVC，20cm,予加用去甲 肾上腺素0.5ug/kg·min
2014-10-21
• 16:00SPO2:97%，调参数Fio2至50%，血糖 22.7mmol/L，调节胰岛素应用
• 17：00BP120/70mmHg，停多巴胺及调节去甲肾 上腺应用
• 中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8- 15mmol/L
2014-10-22
• 07：00 停胃肠减压，遵医嘱予肠内营养粉剂 300ml胃管20ml/h泵入
• 08：00神志昏迷，GCS评分E3VTM1分 • 10：00T38.2℃，冰块物理降温，留取血培养，后
2014-10-25
• 阿托品控制心率60次/分 • 中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8- 10mmol/L
阳性资料
阳性资料
• 血Na+
10.21 10.21
10.23
10.24 10.25
Na+ 147↑ 152↑ 151↑ 153↑ 141↑ 151↑ 149↑
(mmol/L)
• 肝功能
10.24 8.59 2.84↓ 99↓
10.24 痰细菌培养+药敏：肺炎克雷伯菌
10.26 8.27 2.87↓ 96↓
护理问题
2014-10-21
1、循环问题：灌注不足 2 、呼吸衰竭：肺挫伤 3、机械通气相关护理问题：人工气道管理、呼吸机监测 4、意识障碍：昏迷 5、并发症预防：低血糖、VAP、CRBSI、CAUTI
，调节阿托品维持心率60-70次/分左右 • 16：00痰培养示肺炎克雷伯 • 中性胰岛素持续静脉泵入控制血糖在8-
14mmol/L
2014-10-24
• 02：00 HR：45次/分，调节阿托品并维持心率60 次/分左右
• 胰岛素泵入控制血糖 • 脊柱外科会诊 • T38.2℃，冰块物理降温，后体温降至37.8℃
•
既往史
• 个人史：无粉尘、毒物、放射性物质接触 史，无烟酒嗜好
• 既往史：患者既往体健 • 过敏史：无 • 家族史：无 • 心理社会评估：家庭支持力好
辅助检查
血气分析：PH：7.29，PCO2：55.0mmHg， PO2：72.0mmHg Lac：1.3mmol/L
血常规： 18.04 * 10∧9 中性90.8％ HB 132g/L CT: 肺挫伤
2.观察患者精神状态、神志、瞳孔变化、GCS评分 3. 监测血气分析，观察乳酸的变化 4.准确记录每小时尿量，尿量小于0.5ml/kg.h时及时汇报，准确记录24小
时出入量 5. 观察皮肤颜色、弹性及温湿度，周围血管充盈状态 6. 予患者盖被加强保暖
循环问题：灌注不足
评价： 10.22 患者去甲肾上腺素维持BP120/70mmHg，四
入院诊断
• 颈髓损伤 • 创伤性休克 • CPR术后 • 呼吸衰竭 • 肺挫伤
护理查体
• 患 者 神 志 昏 迷 ， Pu 左 = 右 =2.0mm ， 光 感 钝 ， GCS 评 分 E1VTM1 分 ， 心 电 监 护 示 ： HR:68 次 / 分 ， R:12 次 / 分 BP:125/75mmHg，SPO2:92%，左耳廓外伤缝合，颈托固 定，保留气管插管，双肺呼吸音粗，肌张力低，刺激无肢 体活动，双侧膝、跟腱反射消失，双巴氏征阴性，双下肢 肌力0级，右上肢肌力2级，左上肢肌力1级 ，全身散在 擦伤