标准化病人病史采集培训课件(问诊)

现病史内容

起病情况

起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
现病史内容
主要症状的特征
出现部位、性质、程度及持续时间


部位：上腹部、右下腹
性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样 程度：轻度、重度、能否忍受 时间：短暂、阵发或持续
医学生与SP的问诊对话情景剧本
现病史 考生：您哪里不舒服？ 开放式问题，就诊目的 SP: 我头痛，很难受。 考生：您什么时候开始头痛的？ 起病时间 SP: 好像是前天开始痛的。 考生：具体是哪里痛？您能指一下吗？ 部位 SP: 整个头都痛，不是某一个部位痛（用手指头部） 。 考生：头痛的时候，有没有别的地方也痛，或者觉得这种痛会放 射到或窜到其他部位？ 他处放射 SP： 好像脖子有点被牵扯到，也有点痛。 考生：是哪一种痛法？比如说，很尖锐的刺痛还是比较钝钝的痛？ 或是别的一种痛法？ 性质 SP： 是一种涨涨的痛。 考生：这些症状有多严重？如果以0分表示完全不严重，10分表示 最严重，那您大概是几分？ 程度 SP: 大概是7分吧……
病史采集(问诊)
History taking (Inquiry)
教学内容

问诊概念 问诊重要性 问诊内容 问诊注意事项 对SP的要求
目标要求

熟悉病史采集的方法和注意事项
熟悉病史的内容和表述方法
掌握主诉和现病史的表述要点
一、问 诊
定义 ： 问诊是医师通过对患者或
有关人员的系统询问而获取病史资
现病史内容
主要症状的特征
症状出现、减轻或加重的时间及与生理功 能的关系

肺结核多在午后发热


夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现
十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解
胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重
结肠炎的腹痛可于排便后缓解
现病史内容

病情的发展与演变


逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素 有无新的症状出现 腹泻伴呕吐可能为胃肠炎 腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾
注意的问题

主诉要有一定的意向性 主诉不能使用诊断用语 如：糖尿病1年 心脏病2年
现病史（Present illness）


病史的主体和最重要的部分
记述病人目前所患疾病的全过程 包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、 发展演变的全过程 对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、 部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素 症状出现后接受过何种医疗处置

伴随症状

现病史内容
诊治经过

何时在何处诊治？ 曾作过那些检查？结果如何？ 曾用过什么药？剂量？疗效如何？
诊治经过

重点了解对治疗有重要意义或安全性
小的用药情况
* 糖尿病病人用降糖药情况 后的全身表现: 饮食状况 大、小便状况 睡眠状况 精神状况 体重增减情况
SP的概念
SP的概念
病人
• 模拟逼真， 能按设计的 病例恒定提 供病史
评估者
• 严格执行评 分标准、公 正客观、始 终如一
教学指导员
• 为人师表、 按指导手册 认真反馈有 效教学
SP的基本特征
标准化
病人
• 表演始终如 一； • 能按设计的 病例恒定提
评估者
• 评分标准始 终如一
教学指导员
• 教学内容始 终围绕指导 手册
注意问题

现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开


病史短的要尽量详细
病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账

注意记载有鉴别意义的阴性症状

咳嗽、咳痰，但无咯血

上腹部疼痛，不向其他部位放散
现病史（主诉：尿急、尿频、尿痛3天）

3天前劳累后出现尿急、尿频、尿痛（一天小便十 七八次，有点尿就急着上厕所，憋不住，一次尿 又不多，不到平时一半，小便时尿道烧灼样疼 痛），无尿道口分泌物，无腰痛，无发热，无盗 汗（盗汗指晚上睡觉时头颈部出汗，可湿枕巾）、 无尿色改变（无血尿），无尿中泡沫增多，无水 肿。2天前，社区医院就诊，查尿常规：白细胞 ＋＋＋，血常规正常，考虑“急性泌尿系统感 染”，给予咈哌酸 2片/次、3次/天，不好转。食 欲和平时一样，因夜间频繁起夜睡眠不好。
问诊提纲 病历内容 记录格式


婚育史
月经史 家族史
一般项目(General data)


姓名
性别

工作单位 通讯地址
年龄
婚姻 籍贯/出生地 民族 职业


电话号码
病史叙述者


可靠程度
入院日期
记录日期
主诉(Chief complaint)

病人感受最明显的症状

主诉的形式 记录的要求：言简意赅
文字简练 一般主要症状不超过3~5条，总字数不超过20字
主诉＝(部位)(性质)主要症状＋持续时间

例如：尿急、尿频、尿痛3天
Samples
主诉包括几个发生时间不同的症状， 按发生先后依次叙述，如：
活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周 上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时
料的过程，经过综合分析作出临床
判断的一种方法.
二、重要性

临床医生必须掌握的基本技能 诊断疾病的重要方法
为查体和诊断性辅助检查提供依据
忽视问诊，容易造成漏诊和误诊
二、重要性
诊断疾病
医生与患者沟通 医生对患者进行健康教育
三. 内容(Contents)


一般项目
主诉 现病史 既往史 个人史
就诊的主要原因
包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状(体征)及持续时间
主诉＝ 主要症状＋持续时间


持续时间：起病至就诊或入院的时间
主要症状


功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪
感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸


形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染
其他：外伤、烧伤等意外致病因素 无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂
供病史
SP的培训流程
剧本
一般情况……
主诉：头痛2日，加重伴发热1日 现病史 时间： 前天开始（两天了） 症状： 头痛 性质： 涨涨的 部位： 整个头部 他处放射：颈部 时间： 整天都痛，晨起严重 程度： 疼痛分数7分 是否持续：是 伴随症状：有点恶心，头晕、眼睛看不清、脖子紧紧的， 昨天开始感觉全身发热，早上量体温39°C，嗓子痛 缓解方式：无 是否加重：躺久了更痛 处理方式：吃药，但没效，未诊治 一般情况：精神差，食欲一般，未解大便，小便正常，未量体重。 ……