(推荐)冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理查房

护理查房

病例简介

患者，陈国强，男，78岁，因“反复胸闷胸痛5+年，复发加重1+天。”入院于2015年9月4日 23：08。

主要表现：因反复胸闷胸痛发作，我院住院，经冠脉CT等检查诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，长期服用相关药物治疗。本次入院主要因患者活动后出现阵发性前胸骨下段及心前区胸闷，胸痛1+天，多为隐痛，持续10+分钟，频繁发作，精神不佳，肢体乏力，胸痛无放射及转移，症状与进食无明显关系，无心悸，无心前区频死感，无呼吸困难；患者交替含化速效救心丸及硝酸甘油片，症状有减轻，为进一步诊治入院。

既往史：有“高血压3极极高危，左房增大”，前列腺增生，胆囊结石，病毒性脑膜炎，2型糖尿病，糖尿病伴皮肤溃疡，糖尿病下肢动脉病变，糖尿病周围神经病变，“Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，下肢静脉曲张及动脉粥样硬化症，阑尾切除术等病史。

查体

T36.1℃，P80次/分，R22次/分，BP166/78mmHg ；步入病房，神志清楚，语言清晰，精神欠佳，口唇发绀，伸舌居中，双肺呼吸音清晰，未闻及确切干湿罗音，心界饱满，心率80次/分，律齐，心音低，未闻及杂音；腹部区阳性体征右下腹可见陈旧手术瘢痕；右下肢小腿外侧可见纱布覆盖，内见大小约1*2.0cm部分结痂皮肤溃疡，未见明显渗液及渗血，双下肢可见多条曲张静脉，双下肢略肿。

辅助检查

2015.08

川医心脏彩超：左房增大，室间隔增厚，升主动脉稍增宽。

2015.09.04

门诊心电图：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。

2015.9.05

血常规WBC8.8*109/L,N70.4%,Hgb151g/L,C反应蛋白1.1mg/l。

生化：ALT,AST,肾功能，电解质未见异常，心肌酶CK,心肌肌钙蛋白异常。

凝血三项及D二聚体未见异常。

2015.9.06

心电图再次复查：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，ST-T段改变。2015.9.06

腹部彩超：胆囊结石，双肾囊肿，前列腺增大；

2015.9.06

胸部CT:双肺呈肺气肿改变，右肺中叶钙化点影，双肺下叶少许纤维化灶，右肺下叶见小结节影，硬结灶可能，双侧胸膜增厚，大血管壁及冠状动脉钙化。

2015.9.07

血常规复查：WBC 6.010*9/L,NEUT 68% ,Hgb128g/L，PLT13910*9/L,C反应蛋白未见异常 ;RBC ↓ 3.9710*12/L。

生化：检查见血钾↓3.45mmol/L,血钠及血氯未见异常，肝肾功未见异常，CK ↑242U/L、LP(a) ↑ 471 mg/L、TCH ↓ 3.16mmol/L、APOA1 ↓ 1.09 g/L、APOB ↓ 0.60 g/L、RBP ↓31mg/L、GLU ↑ 7.12mmol/L，心肌肌钙蛋白未见异常。

血液流变分析全血粘稠度值：1 ↓ 17.02mpas

2015.9.08

颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚，双侧颈总动脉管壁及颈内动脉起始部粥样硬化斑块。心脏彩超:左房增大，室间隔增厚，升主动脉增宽，主动脉瓣退行性改变并轻度反流，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低。

心电图复查：提示窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。

2015.9.10

糖化血红蛋白： HbAlc ↑ 7.5%

2015.9.18

血常规复查： MOHO% ↑ 8.4%

生化检查复查： HCO3 ↑ 29.2mmol/L

诊断

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛

2、原发性高血压3级极高危，左房增大，

Ⅰ度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞

心功能II级

3、2型糖尿病，糖尿病下肢动脉病变，糖尿病周围神经病变

4、2型糖尿病伴右下肢皮肤溃疡

5、动脉粥样硬化症

治疗

给予内科护理常规，一级护理，持续吸氧3-5L/min，心电监护，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖血压，血氧饱和度，给予二丁酰环磷腺苷钙营养心肌及银杏内酯改善心脏循环，口服单硝酸异山梨酯改善冠脉供血，口服西格列汀，二甲双胍缓释片降糖，非洛地平缓释片，美托洛尔12.5

mg bid降压，氯吡格雷抑制血小板聚集，瑞舒伐他汀稳定斑块斑块，患者自服伟素（舒洛地特软胶囊）抗血栓形成等对症治疗。9.8停单硝酸异山梨脂缓释片。患者糖尿病周围神经病变，给予腺苷钴胺营养神经。

患者低钾血症，积极给予补钾治疗。

患者下肢皮肤溃疡，于2015.9.8自行遵照川医采用自带“分子材料外敷”，今日给予局部消毒换药。

患者于2015.9.8号感头昏，面部皮肤发红，并觉胸闷，无胸痛，无呼吸困难，自含速效救心丸10粒后胸闷缓解，并给予硝酸甘油微泵扩管降压，临时口服苯磺酸左旋氨氯地平降压抢救治疗。告知患者避免紧张情绪，避免劳累。

护理诊断

1、疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

2、心输出量减少与活动后心脏负荷增加有关

3、恐惧焦虑与剧烈疼痛，担心疾病预后有关

4、电解质紊乱与低钾血症、下肢水肿有关

5、活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关

6、皮肤完整性受损与糖尿病导致的下肢溃疡有关

7、舒适度改变与疾病导致的胸闷、胸痛有关

8、潜在并发症心肌梗死

9、知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关

护理措施

1、基础护理

①遵医嘱安置床旁心电监护，指导按时给予监测血糖、血压，给予低盐低脂糖尿病饮食，氧气吸入。

②整理床单元，保持床单元清洁干燥，双侧床档保护，住家属留陪。

③嘱患者多休息，保持情绪稳定，密切观察患者血压改变。

2、疼痛的护理：

①心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，就地休息；

②安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量；

③给与氧气吸入；

④评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给与心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无大汗、恶心、呕吐等；

⑤遵医嘱给予硝酸甘油、他汀类药物，注意观察用药后反应；