冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理查房
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
护理查房
病例简介
患者,陈国强,男,78岁,因“反复胸闷胸痛5+年,复发加重1+天。”入院于2015 年9 月4 日23: 08o
主要表现:因反复胸闷胸痛发作,我院住院,经冠脉CT等检查诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”,长期服用相关药物治疗。本次入院主要因患者活动后出现阵发性前胸骨下段及心前区胸闷,胸痛1+天,多为隐痛,持续10+分钟,频繁发作, 精神不佳,肢体乏力,胸痛无放射及转移,症状与进食无明显关系,无心悸,无心前区频死感,无呼吸困难;患者交替含化速效救心丸及硝酸甘油片,症状有减轻,为进一步诊治入院。
既往史:有“高血压3极极高危,左房增大”,前列腺增生,胆囊结石,病毒性脑膜炎,2型糖尿病,糖尿病伴皮肤溃疡,糖尿病下肢动脉病变,糖尿病周围神经病变,“【度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞,下肢静脉曲张及动脉粥样硬化症,阑尾切除术等病史。
査体
T36. 1°C, P80次/分,R22次/分,BP166/78mmHg ;步入病房,神志清楚,语言清晰,精神欠佳,口唇发绡,伸舌居中,双肺呼吸音清晰,未闻及确切干湿罗音,心界饱满,心率80次/分,律齐,心音低,未闻及杂音;腹部区阳性体征右下腹可见陈旧手术瘢痕;右下肢小腿外侧可见纱布覆盖,内见大小约1*2. 0cm部分结痂皮肤溃疡,未见明显渗液及渗血,双下肢可见多条曲张静脉,双下肢略肿。
辅助检查
2015. 08
川医心脏彩超:左房增大,室间隔增厚,升主动脉稍增宽。
2015. 09. 04
门诊心电图:窦性心律,I度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞。
2015. 9. 05
血常规WBC8. 8*109/L, N70. 4%, Hgbl51g/L, C反应蛋白 1. lmg/l o
生化:ALT, AST,肾功能,电解质未见异常,心肌酶CK,心肌肌钙蛋白异常。
凝血三项及D二聚体未见异常。
2015. 9. 06
心电图再次复査:窦性心律,1度房室传导阻滞,完全性右朿支传导阻滞,ST-T段改变。2015. 9. 06
腹部彩超:胆麥结石,双肾囊肿,前列腺增大;
2015. 9. 06
胸部CT:双肺呈肺气肿改变,右肺中叶钙化点影,双肺下叶少许纤维化灶,右肺下叶见小结节影,硬结灶可能,双侧胸膜增厚,大血管壁及冠状动脉钙化。
2015. 9. 07
血常规复査:WBC 6. 010*9./L, NEUT 68% , Hgbl28g/L, PLT13910*9/L, C反应蛋白未见异
常;RBC I 3. 9710*12/Lo
生化:检查见血钾I 3. 45mmol/L, iflL钠及血氯未见异常,肝肾功未见异常,CK t 242U/L、
LP(a) t 471 mg/L、TCH I 3. 16mmol/L、AP0A1 I 1.09 g几、APOB I 0. 60 g/L、RBP I 31mg/L. GLU t 7. 12mmol/L,心肌肌钙蛋白未见异常。
血液流变分析全血粘稠度值:1 I 17. 02mpas
2015. 9. 08
颈动脉彩超:双侧颈总动脉内中膜增厚,双侧颈总动脉管壁及颈内动脉起始部粥样硬化斑块。心脏彩超:左房增大,室间隔增厚,升主动脉增宽,主动脉瓣退行性改变并轻度反流,二尖瓣轻度反流,左室舒张功能降低。
心电图复査;提示窦性心律,I度房室传导阻滞,完全性右朿支传导阻滞。
2015. 9. 10
糖化血红蛋白:HbAlc t 7. 5%
2015. 9. 18
血常规复査:MOHO% t 8.4%
生化检査复査:HC03 t 29. 2mmol/L
诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定心绞痛
2、原发性高血压3级极高危,左房增大,
I度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞
心功能II级
3、2型糖尿病,糖尿病下肢动脉病变,糖尿病周围神经病变
4、2型糖尿病伴右下肢皮肤溃疡
5、动脉粥样硬化症
治疗
给予内科护理常规,一级护理,持续吸氧3-5L/min,心电监护,低盐低脂糖尿病饮食,监测血糖血压,血氧饱和度,给予二丁酰环磷腺昔钙营养心肌及银杏内酯
改善心脏循环,口服单硝酸异山梨酯改善冠脉供血,口服西格列汀,二屮双弧缓释片降糖,非洛地平缓释片,美托洛尔12. 5
mg bid降压,氯毗格雷抑制血小板聚集,瑞舒伐他汀稳定斑块斑块,患者自服伟素(舒洛地特软胶囊)抗血栓形成等对症治疗。9. 8停单硝酸异山梨脂缓释片。患者糖尿病周围神经病变,给予腺昔钻胺营养神经。
患者低钾血症,积极给予补钾治疗。
患者下肢皮肤溃疡,于2015. 9.8自行遵照川医采用自带“分子材料外敷”,
今日给予局部消毒换药。
患者于2015. 9.8号感头昏,面部皮肤发红,并觉胸闷,无胸痛,无呼吸困难, 自含速效救心丸10粒后胸闷缓解,并给予硝酸甘油微泵扩管降压,临时口服苯磺
酸左旋氨氯地平降压抢救治疗。告知患者避免紧张情绪,避免劳累。
护理诊断
1、疼痛:胸痛与心肌缺血、缺氧有关
2、心输出量减少与活动后心脏负荷增加有关
3、恐惧焦虑与剧烈疼痛,担心疾病预后有关
4、电解质紊乱与低钾血症、下肢水肿有关
5、活动无耐力与心输出量减少,组织缺血、缺氧,四肢无力有关
6、皮肤完整性受损与糖尿病导致的下肢溃疡有关
7、舒适度改变与疾病导致的胸闷、胸痛有关
8、潜在并发症心肌梗死
9、知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关
1、基础护理
①遵医嘱安置床旁心电监护,指导按时给予监测血糖、血压,给予低盐低脂糖尿
病饮食,氧气吸入。
②整理床单元,保持床单元清洁干燥,双侧床档保护,住家属留陪。
③嘱患者多休息,保持情绪稳定,密切观察患者血压改变。
2、疼痛的护理:
①心绞痛发作时立即停止正在进行的活动,就地休息;
②安慰病人,解除紧张不安情绪,以减少心肌耗氧量;
③给与氧气吸入;
④评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间,给与心电监测,描记疼痛发作