冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理查房

护理查房
病例简介
患者，陈国强，男，78岁，因“反复胸闷胸痛5+年，复发加重1+天。

”入院于2015 年9 月4 日23： 08o
主要表现：因反复胸闷胸痛发作，我院住院，经冠脉CT等检查诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，长期服用相关药物治疗。

本次入院主要因患者活动后出现阵发性前胸骨下段及心前区胸闷，胸痛1+天，多为隐痛，持续10+分钟，频繁发作, 精神不佳，肢体乏力，胸痛无放射及转移，症状与进食无明显关系，无心悸，无心前区频死感，无呼吸困难；患者交替含化速效救心丸及硝酸甘油片，症状有减轻，为进一步诊治入院。

既往史：有“高血压3极极高危，左房增大”，前列腺增生，胆囊结石，病毒性脑膜炎，2型糖尿病，糖尿病伴皮肤溃疡，糖尿病下肢动脉病变，糖尿病周围神经病变，“【度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞，下肢静脉曲张及动脉粥样硬化症，阑尾切除术等病史。

査体
T36. 1°C, P80次/分,R22次/分,BP166/78mmHg ；步入病房，神志清楚，语言清晰，精神欠佳，口唇发绡，伸舌居中，双肺呼吸音清晰，未闻及确切干湿罗音，心界饱满，心率80次/分，律齐，心音低，未闻及杂音；腹部区阳性体征右下腹可见陈旧手术瘢痕；右下肢小腿外侧可见纱布覆盖，内见大小约1*2. 0cm部分结痂皮肤溃疡，未见明显渗液及渗血，双下肢可见多条曲张静脉，双下肢略肿。

辅助检查
2015. 08
川医心脏彩超：左房增大，室间隔增厚，升主动脉稍增宽。

2015. 09. 04
门诊心电图：窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。

2015. 9. 05
血常规WBC8. 8*109/L, N70. 4%, Hgbl51g/L, C反应蛋白 1. lmg/l o
生化：ALT, AST,肾功能,电解质未见异常，心肌酶CK,心肌肌钙蛋白异常。

凝血三项及D二聚体未见异常。

2015. 9. 06
心电图再次复査：窦性心律，1度房室传导阻滞，完全性右朿支传导阻滞，ST-T段改变。

2015. 9. 06
腹部彩超：胆麥结石，双肾囊肿，前列腺增大；
2015. 9. 06
胸部CT:双肺呈肺气肿改变，右肺中叶钙化点影，双肺下叶少许纤维化灶，右肺下叶见小结节影，硬结灶可能，双侧胸膜增厚，大血管壁及冠状动脉钙化。

2015. 9. 07
血常规复査：WBC 6. 010*9./L, NEUT 68% , Hgbl28g/L, PLT13910*9/L, C反应蛋白未见异
常;RBC I 3. 9710*12/Lo
生化：检查见血钾I 3. 45mmol/L, iflL钠及血氯未见异常，肝肾功未见异常,CK t 242U/L、
LP(a) t 471 mg/L、TCH I 3. 16mmol/L、AP0A1 I 1.09 g几、APOB I 0. 60 g/L、RBP I 31mg/L. GLU t 7. 12mmol/L,心肌肌钙蛋白未见异常。

血液流变分析全血粘稠度值：1 I 17. 02mpas
2015. 9. 08
颈动脉彩超:双侧颈总动脉内中膜增厚，双侧颈总动脉管壁及颈内动脉起始部粥样硬化斑块。

心脏彩超:左房增大，室间隔增厚，升主动脉增宽，主动脉瓣退行性改变并轻度反流，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能降低。

心电图复査；提示窦性心律，I度房室传导阻滞，完全性右朿支传导阻滞。

2015. 9. 10
糖化血红蛋白：HbAlc t 7. 5%
2015. 9. 18
血常规复査：MOHO% t 8.4%
生化检査复査：HC03 t 29. 2mmol/L
诊断
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛
2、原发性高血压3级极高危，左房增大，
I度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞
心功能II级
3、2型糖尿病，糖尿病下肢动脉病变，糖尿病周围神经病变
4、2型糖尿病伴右下肢皮肤溃疡
5、动脉粥样硬化症
治疗
给予内科护理常规，一级护理，持续吸氧3-5L/min,心电监护，低盐低脂糖尿病饮食，监测血糖血压，血氧饱和度，给予二丁酰环磷腺昔钙营养心肌及银杏内酯
改善心脏循环，口服单硝酸异山梨酯改善冠脉供血，口服西格列汀，二屮双弧缓释片降糖，非洛地平缓释片，美托洛尔12. 5
mg bid降压，氯毗格雷抑制血小板聚集，瑞舒伐他汀稳定斑块斑块，患者自服伟素（舒洛地特软胶囊）抗血栓形成等对症治疗。

9. 8停单硝酸异山梨脂缓释片。

患者糖尿病周围神经病变，给予腺昔钻胺营养神经。

患者低钾血症，积极给予补钾治疗。

患者下肢皮肤溃疡，于2015. 9.8自行遵照川医采用自带“分子材料外敷”，
今日给予局部消毒换药。

患者于2015. 9.8号感头昏，面部皮肤发红，并觉胸闷，无胸痛，无呼吸困难, 自含速效救心丸10粒后胸闷缓解，并给予硝酸甘油微泵扩管降压，临时口服苯磺
酸左旋氨氯地平降压抢救治疗。

告知患者避免紧张情绪，避免劳累。

护理诊断
1、疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关
2、心输出量减少与活动后心脏负荷增加有关
3、恐惧焦虑与剧烈疼痛，担心疾病预后有关
4、电解质紊乱与低钾血症、下肢水肿有关
5、活动无耐力与心输出量减少，组织缺血、缺氧，四肢无力有关
6、皮肤完整性受损与糖尿病导致的下肢溃疡有关
7、舒适度改变与疾病导致的胸闷、胸痛有关
8、潜在并发症心肌梗死
9、知识缺乏与缺乏知识来源及对疾病与治疗缺少了解有关
1、基础护理
①遵医嘱安置床旁心电监护，指导按时给予监测血糖、血压，给予低盐低脂糖尿
病饮食，氧气吸入。

②整理床单元，保持床单元清洁干燥，双侧床档保护，住家属留陪。

③嘱患者多休息，保持情绪稳定，密切观察患者血压改变。

2、疼痛的护理：
①心绞痛发作时立即停止正在进行的活动，就地休息；
②安慰病人，解除紧张不安情绪，以减少心肌耗氧量；
③给与氧气吸入；
④评估病人疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给与心电监测，描记疼痛发作
时心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察病人有无大汗、恶心、呕吐等;
⑤遵医嘱给予硝酸甘油、他汀类药物，注意观察用药后反应；
⑥调节饮食，禁烟酒，保持大便通畅，切忌用力排便，以免诱发心绞痛。

3、心输出量减少的护理：
①严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。

②观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。

③按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min,并限制水、钠摄人。

④准确记录24h岀入水量，维持水、电解质平衡。

4、心理护理
通过与患者谈心、沟通，了解他们的个性和需求，耐心讲解有关本病的科学知识，介绍本病治愈的病例，让患者建立起对医师、护士的信赖，使其增强战胜疾病的信心，尽快适应医疗护理要求，尽早从焦虑状态解脱。

5、活动与休息
心绞痛发生时停止活动；保持病室安静整洁，温湿度适宜，提高其舒适度，保证其休息；鼓励病人适当做力所能及的运动，运动量要循序渐进，最大活动量以不发生心绞痛症状为度。

6、皮肤护理
①给予患者伤口处予予生理盐水冲洗后碘伏消毒，伤口清洁干燥，银离子敷料覆盖于伤口处，予无菌辅料包扎。

②指导病人勤换鞋袜，保持下肢、足部的清洁；
③积极控制血糖，避免溃疡进一步扩大。

7、舒适护理
①根据患者的病情、年龄、文化程度、职业等合理安排床位，调节好病房温度、
湿度、光线、通风、病床舒适度等，提供舒适宜人的环境。

②努力减轻或消除各种原因造成的不适感，使患者达到生理舒适。

③护理操作中尽量避免因操作不慎造成声响过大，给患者带来不良刺激，营造一个安静的病区环境。

8、健康教育
①向患者强调按医嘱用药的重要性，教会患者及家属如何进行血压的测定，出院后应坚持血压自我监测，并及时复诊；
②为患者讲解合理饮食的重要性，定时定量进食，避免暴饮暴食，戒烟限酒，饮食摄入以植物蛋口为主，坚持低热量、低糖、低胆固醇及高纤维的饮食原则：
③生活作息要有规律，保证睡眠充足，精神要轻松，避免精神过度紧张，避免激动。

如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
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