门急诊病历记录

大理州医院门（急）诊病历质量考评标准

书写项目评定内容及基本要求扣分标准评分

首页一般项目(5分) 1.首页必须有病人姓名、药物过

敏史、每次就诊有日期、科别、

急诊病人就诊时间具体到分钟

2.性别、出生年月、民族、婚姻

状况、职业、工作单位/住址等

1、每缺一项扣3分*

2、每缺一项扣1分

主诉（5分）1.主要症状、体征（部位）+持

续时间。

2.完整、简明扼要，能导出第一

诊断。（诊断明确的复诊病历主

诉的可填“病史同前”）

1、缺主诉扣5分*

2、不完整；超过25字；不

能导出第一诊断；以诊断代

替主诉（诊断未加引号）扣

2分

现病史（20分）1、完整书写现病史

2、发病情况（起病时间、发病

急缓、可能的病因、诱因等），

主要症状特点及其发展变化情

况（发生的部位、性质、程度、

持续时间、缓解及加重因素，伴

随症状），诊疗经过及结果，一

般情况的变化（睡眠、饮食、大

小便等）

3、必需的鉴别诊断有关的阳性

或阴性资料

（同病种再次入院，须将上次住

院、病情、检查、诊断及治疗经

过以及本次入院前的病情、诊治

经过简要记录在现病史中，需要

治疗的其他疾病情况予以记录）

1、缺现病史扣12分*

2、主要症状描述不清、不

能反映疾病发展变化过程2

分，用语欠妥、病史记录不

全扣1分

3、缺重要的鉴别诊断资料

扣1分

既往史及其他病

史（5分）1、既往健康状况

2、重要的传染病史、药物及其

他过敏史、外伤手术史、输血史

3、与诊治有关的个人史、婚育

史、家族史

1、缺既往史扣3分*

2、缺一项扣0.5分

3、缺一项扣0.5分

查体（20分）1、书写查体情况

2、重要的一般状况：如体温、

脉搏、呼吸、血压、神志、精神

状态、体位等。

3、与主诉有关的检查不能漏项，

必须要有胸（心、肺）、腹（肝、

脾）的检查记录。

4、不能遗漏主要部位的阳性体

征及重要的阴性体征

1、缺查体记录扣20分*

2、缺一项扣0.5分

3、缺一项扣2

4、缺一项扣2

注：*为重大缺欠项目，甲级病历≥90分，乙级病历76分-89分，丙级病历<=75分，存在重大缺欠可直接定为乙级及以下。无故不书写门急诊病历记录，病历评分定为0分。

科室 病人姓名 就诊日期 接诊医师

质控： 复核： 检查时间

书写项目 评定内容及基本要求 扣分标准 评分 辅助检查结果（2分） 要求记录有医疗机构、日期、数据和计量单位的主要检查结果 缺一项重要检查结果扣1分

初步

诊断

（10分）

1、明确诊断要写出全称（病理分型）

2、不能明确诊断的与出待查时，要写出首先考虑的可能诊断

3、诊断主次有序，主病在前，要有序号

1、无初步诊断扣10分*，诊断名词不规范扣1分

2、无首先考虑诊断的扣5

分

3、诊断主次不分扣2分

处 理

（20分）

1、 记录所采取的各种治疗措施

2、 处方应有药物名称、剂量及用法

3、 记录所开各种化验及影像学检查项目

4、 记录向患者及家属告知的重要事项

5、 记录休息时间、复诊时间、以及诊断证明、病假证明情况。 1、缺处理记录扣10分*，缺采取的治疗措施扣10分* 2、处方与病历记录不一致扣2分 用药不合理扣1分

3、未记录已开的辅助检查

扣2分，辅助检查无指征扣1分 4、未记录重要的交待事项

扣2分

签名

（6分）

签署能辨认的全名，且必须具有执业资格 1、缺医师签名扣6分*（无执业资格签名等同缺医师

签名）

2、无法辨认或未签全名扣2分

完成时间（2分） 在患者就诊时及时完成 未及时完成扣2分 总体 印象 （5分） 书写基本要求：客观、真实、准确、完整、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。 重要字、段涂改扣3分*，不按规定涂改、不整洁每处各扣0.5，字迹潦草扣1分

总分：

100分

评分：